養(yǎng)老院老年人健康檔案

1、編號-口口老年人健康檔案（模板）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村居民組姓 名：戶籍地址：聯(lián)系電話：責(zé)任醫(yī)生：建檔單位：建檔人：建檔時間：年 月 日個人基本信息表姓名：編號口-口口性另U0未知的性別 1男2女9未說明的性別口出生 日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人 電話常住類型1戶籍 2 非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族口血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB型5不詳/ RH陰性：1否2是3不詳口 / 文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上 6不詳口職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、

2、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人 員及有關(guān)人員 7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費(fèi)用 支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 / / 4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險 6 全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他藥物過敏史1無 有：2青霉素3磺胺 4 鏈霉素 5 其他口 / / / 暴露史1無 有：2化學(xué)品 3毒物4射線口 / / 既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳6惡性腫瘤:染病12職業(yè)病13其他確診時間年月/ 確診時間年月/確診時間年月確診時間

3、年月/ 確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1時間/名稱2時間口外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間口輸血1無2有：原因1時間/原因2時間口家族史父親 / / / / / 母親 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾 8其他殘疾口 / / / / / 生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇 4煙囪口燃料類型1液化氣 2煤3天然

4、氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他 口廁所1衛(wèi)生廁所2 一格或二格糞池式 3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1單設(shè) 2 室內(nèi) 3 室外口健康體檢表姓名:編號口-口口體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 / / / / / / / / / 般狀況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰

5、圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài) 自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚 4不太滿意 5不滿意口老年人生活自 理能力自我評估1可自理（03分）2輕度依賴（48分）口3中度依賴（918分）4 不能自理（19分）老年人 認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分口老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口 / / 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙

6、年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 5其他口 / 口 / 口 / 口職業(yè)病危害因素 接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年）口毒物種類粉塵防護(hù)措施1無2有口放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有物理因素防護(hù)措施1無2有口化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有口其他防護(hù)措施1無2有口臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒 一3齲齒- 4義齒（假牙） 一咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見口運(yùn)動功能1可順

7、利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作口查 體眼 底*1正常2異?？谄つw1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其 他鞏膜1正常2 黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異常口羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他口心 臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無 2 有口腹部壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝大：1無2有口脾大：1無2有口移動性濁音：1無2有口下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱口足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳 腺*1未

8、見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他 / / / 婦科*外陰1未見異常 2異常口陰道1未見異常 2異?？趯m頸1未見異常 2異?？趯m體1未見異常 2異?？诟郊?未見異常 2異常口其 他*血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細(xì)胞X 10九 血小板X 109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心電圖*1正常2異常口輔 助 檢 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性口糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性2陽性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素pmol/L結(jié)合膽紅素pmol/L腎功能*血清肌酐pmol/L血尿素氮mm

9、ol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異?？贐 超*1正常2異常口宮頸涂片*1正常2異?？谄?他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2 基本是氣虛質(zhì)1是 2 傾向是陽虛質(zhì)1是 2 傾向是陰虛質(zhì)1是 2 傾向是痰濕質(zhì)1是 2 傾向是濕熱質(zhì)1是 2 傾向是口血瘀質(zhì)1是 2 傾向是口氣郁質(zhì)1是 2 傾向是口特秉質(zhì)1是 2 傾向是口現(xiàn)存主要健 康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6 其他口 / / / / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖

10、尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他口 / / / / 心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死 3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛 7 其他口 / / / / 血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病4其他口 / / 眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫4白內(nèi)障皿 / / 5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有住院治療情住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號況/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫 規(guī)劃預(yù)防接 種史名稱接種日期接種機(jī)

11、構(gòu)123健康 評價1體檢無異?？?有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診 / / / 危險因素控制：口/ / / / / 1戒煙 2 健康飲酒 3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)）6建議接種疫苗7其他老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；_19分者為不能自理。評估事項(xiàng)內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分(1)進(jìn)餐：使用餐具將飯菜 送入口、咀嚼、吞咽等活動獨(dú)立完成一需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035(2)梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗 頭、梳頭、洗 臉、刷牙、剃 須等；洗澡需 要協(xié)助在協(xié)助下和適 當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)， 能完成部分梳 洗活動完全需要幫助評分0137(3)穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨(dú)立完成一需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評分0035(4)如廁：小便、大便等活 動及自控不需協(xié)助，可自控偶