重慶農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治肝硬化診療方案救治診療方

1、重慶市農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治肝硬化診療方案救治診療方案、臨床路徑和質(zhì)控指標(biāo)肝硬化診治方案【概述】肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及假小葉形成。它不是一個獨(dú)立的疾病，而是許多慢性肝病的共同結(jié)局。在臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙（如血清白蛋白降低、膽紅素升高、凝血酶原時間延長）及門脈高壓癥（如食管胃底靜脈曲張、脾大及脾功能亢進(jìn)） ，晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、 肝性腦病、 腹水、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化學(xué)性肝損傷（酒精性、藥物性及其它化學(xué)毒物所致） 、自身免疫性膽汁淤積性、遺傳代謝性等。在

2、我國肝硬化的最主要病因?yàn)槁砸倚透窝撞《靖腥荆凭愿斡不灿忻黠@增高趨勢。【臨床表現(xiàn)】1.臨床癥狀和體征：肝硬化-一般由慢性肝炎發(fā)展而來，往往起病緩慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹瀉、腹痛、皮膚瘙癢。主要體征有低熱、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、腹水、胸水（5% 10%的肝硬化患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)多見）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。2.輔助檢查（ 1）肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無特殊改變或僅有慢性肝炎的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶升高等。隨肝硬化發(fā)展、肝功能儲備減少，則可有肝硬化相關(guān)的變化，如AST>ALT ，白蛋白降低

3、、膽堿酯酶活力降低、膽紅素升高。（ 2）血液學(xué)：肝硬化時因營養(yǎng)不良、吸收障礙以至葉酸、維生素B12 、鐵等減少，失代償期對維生素B2 貯備減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白細(xì)胞及血小板減少明顯。由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時間延長凝血酶原活動度降低。（ 3）影像學(xué)檢查： B 超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變純，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。 CT 診斷肝硬化的敏感性與 B 超所見相似，但對早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌更有價值。MRI 對肝硬化的

4、診斷價值與CT 相似，但在肝硬化合并囊腫、血管瘤或肝細(xì)胞癌時，MRI 具有較大的鑒別診斷價值。（ 4）上消化道內(nèi)鏡或鋇餐 X 線食管造影檢查：可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的，有無及嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為，如果首次檢查無食管胃底靜脈曲張，可在2 年后復(fù)查；如果首次檢查發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應(yīng)每年復(fù)查一次，以觀察其進(jìn)展情況并適時給于相應(yīng)的治療。（ 5）病理學(xué)檢查：肝穿病理組織學(xué)檢查仍為診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是肝硬化前期（S3 期）、早期肝硬化（S1期）如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。肝組織學(xué)檢查對肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有明顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水者應(yīng)慎重?！驹\斷要點(diǎn)】1.依據(jù)是否尚合

5、并存在活動性肝炎，肝臟功能有否衰竭，門脈高壓是否已經(jīng)形成，臨床癥狀及體征有較大差異。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，按2000 年中華醫(yī)學(xué)會制定的全國防治方案，其診斷要點(diǎn)為：（ 1）代償性肝硬化： 指早期肝硬化， 一般屬 Child-Pugh A 級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍35g/L 。膽紅素 <35 mol/L ，凝血酶原活動度多大于60% 。血清 ALT 及 AST 輕度升高， AST 可高于 ALT -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。（ 2 ）失代償性肝

6、硬化：指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C 級。有明顯肝功能異常及失代償征象。如血清白蛋白 <35g/L ，A/G<1 。0，明顯黃疸，膽紅素 > 35pmol/L 。 ALT 和 AST 升高，凝血酶原活動度 <60% 。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。2.根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：（ 1）活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是 ALT 升高；黃疸，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴門靜脈高壓征。（ 2）靜止性肝硬化： ALT 正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高

7、壓征，血清白蛋白水平低。3.肝臟功能儲備的評估：為了評估肝臟功能儲備是否良好以有助于判斷預(yù)后及預(yù)測對手術(shù)的耐受性，多采用Child-Pugh肝功能分級方案：表 1-1 Child-Pugh肝功能分級異常程度的分?jǐn)?shù)臨床及系列化確定123腦病無12度34 度腹水無輕中等白蛋白（ g/dl ） 3.52.8 3.5 2.8凝血酶原時間（延長秒數(shù)） 4466膽紅素（ mg/dl ） 2233PBC時膽紅素1 44 1010注： 56 為 A級， 79 分為 B 級， 1015 為 C級【治療方案及原則】肝硬化的治療是綜合性的。首先應(yīng)去除治療各種導(dǎo)致肝硬化的病因。對于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：一般支持療法

8、；抗纖維化的治療；并發(fā)癥的治療。1.去除致病因素對于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因。例如，酒精性肝硬化者必須絕對戒酒。其他病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒；有血吸蟲病感染史者應(yīng)予抗血吸蟲治療；對于血中乙肝標(biāo)志物及HBVDNA有活動性復(fù)制者，可視情況給予抗乙肝病毒治療。對于有先天性代謝性肝疾忠者應(yīng)給予相應(yīng)的特殊治療（如對肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行驅(qū)銅治療）。2.一般支持療法肝硬化患者往往全身營養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)全身情況，供給肝臟足夠的營養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。（ 1）休息：代償期的肝硬化可適當(dāng)工作或勞動，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，以不感疲勞為度。肝硬化失代償期應(yīng)停止工作，休息乃至基本臥床休息。但長期臥床有

9、可能導(dǎo)致全身肌肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量。（ 2）飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝入、充足的維生素。每日應(yīng)供給熱量25 35 卡 /公斤體重，蛋白飲食以每日1 1。5g/kg 體重為宜，其余的熱量由糖類和脂肪供給（比例60 ： 40 ）?？墒秤檬萑?、 魚肉、雞肉、豆制品及乳類， 食物應(yīng)少含動物脂肪。宜吃富含維生索的蔬菜、水果，必要時口服復(fù)合維生素制劑。對有肝性腦病前驅(qū)癥狀者，應(yīng)暫時限制蛋白攝入。但長期極低蛋白飲食及長期臥床可導(dǎo)致肌肉總量減少，因而降低肝外組織（主要是肌肉）清除血氨的能力，反而更易發(fā)生肝性腦病。有食管靜脈曲張者應(yīng)避免堅(jiān)硬粗糙的食物以免損傷食管黏膜引起

10、出血。 因肝硬化患者多有水鈉潴留，故應(yīng)少鹽飲食，尤其有腹水者更應(yīng)限制鈉的攝人。3.肝硬化并發(fā)癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治療參見有關(guān)章節(jié)。4.肝癌的監(jiān)測和隨訪對于所有肝硬化患者均應(yīng)進(jìn)行原發(fā)性肝癌的監(jiān)測和隨訪。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)， 一般應(yīng)至少每46 個月進(jìn)行一次肝臟B 超檢查及血清甲胎蛋白測定。臨床路徑名稱關(guān)聯(lián)的疾病診斷碼治療方案的選擇依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)住院日診療原則建議進(jìn)入路徑的規(guī)則臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程肝硬化 ( 失代償期）代償肝硬化（ ICD-10 ： K74）根據(jù)臨床診療指南- 消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2012年），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（

11、第 13 版，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2012年），乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理( 中華消化雜志， 2014,34 （ 2）： 77-84) 及 2009 年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南等國內(nèi)、外臨床診療指南。15 天診斷依據(jù)： 1.符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝組織病理學(xué)診斷或影像學(xué)診斷，參考肝臟彈性掃描檢查；肝功能生化、凝血功能等檢查評估肝臟功能，根據(jù) Child-Turcotte-Pugh 評分， B 級或 C 級為肝功能失代償；2.出現(xiàn)肝硬化失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)：Child-Turcotte-Pugh 評分為 B 級或 C 級，或按肝硬化五期分類法確

12、定為失代償肝硬化。滿足如下其中一條標(biāo)準(zhǔn)：Child-Turcotte-Pugh評分為 7 分或以上；有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果，腹脹、腹部移動性濁音陽性或腹部超聲或CT 或 MRI 檢查證實(shí)存在腹腔積液；有食道靜脈破裂出血史。1. 第一診斷必須符合慢性乙型肝炎重度ICD-10:B18.107 ；2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。1. 在治療過程中，因患者原因不能配合治療或要求出院的病例；2. 治療過程中， 第一診斷發(fā)生變化， 不能繼續(xù)執(zhí)行臨床路徑或診斷為其他疾病需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療的病例；3. 治療過程中， 出現(xiàn)嚴(yán)重并

13、發(fā)癥或合并癥加重等變異， 嚴(yán)重影響路徑執(zhí)行或嚴(yán)重延長住院天數(shù)的情況。4. 發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療方案時間住院第 1天住院第 2天 完成詢問病史和體格檢查 上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃主 完成入院病歷及首次病程記錄 完成上級醫(yī)師查房記錄要 擬定檢查項(xiàng)目 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書診 制訂初步治療方案 對腹腔積液量不大或肥胖患者行超聲腹腔積液定位療 對患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化失代償?shù)男?腹腔穿刺術(shù)工教 完成穿刺記錄作 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 一級護(hù)理 低鹽飲食 低鹽飲食重 記 24h

14、液體出入量 記 24h 液體出入量 測體重腹圍 每天一次 測體重腹圍每天一次；給予利尿劑點(diǎn)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)隱血、肝功 腹腔穿刺術(shù)醫(yī)能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、 腹腔積液常規(guī)、生化、 SAAG，腹腔積液需氧菌及厭氧菌血型、凝血功能、 AFP、 HBV、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查（必要時）囑HCV；腹部超聲、 胸正側(cè)位 X 線 白蛋白靜滴（必要時）片 其他檢查（酌情） 必要時行：腹部 CT或 MRI，胃鏡，超聲心動檢查， 24h 尿鈉排出量或尿鈉 / 鉀比值 其他檢查（酌情） 入院宣教 基本生活和心理護(hù)理 健康宣教：疾病相關(guān)知識 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量主要 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相

15、 腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：意識變化、 生命體征、關(guān)檢查穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記護(hù)理 完成護(hù)理記錄錄工作 記錄入院時患者體重和腹圍 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情無有，原因：無有，原因：11變異22記錄是否退出是否，原因：是否，原因：11路徑22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 3-8 天 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，調(diào)整治療藥主物（無水腫者每天體重減輕300-500g ，有下肢水腫者每天要體重減輕 800-1000g 時，無須診調(diào)整藥物劑量）療 根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定工是否請相關(guān)科室會診作 根據(jù)腹腔積液檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）住院第

16、8-14 天住院第 14-21 天 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，確定患者可 完成病歷記錄以出院 評價治療療效，若評價 完成上級醫(yī)師查房記錄、出為難治性腹腔積液，可院記錄、出院證明書和病歷選擇：首頁的填寫1系列性、治療性腹腔 通知出院穿刺術(shù) 向患者交待出院注意事項(xiàng)及2轉(zhuǎn)診行 TIPS治療隨診時間3轉(zhuǎn)外科治療 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 今日出院重 一級護(hù)理 一級護(hù)理 低鹽飲食 低鹽飲食 低鹽飲食 出院帶藥點(diǎn) 記 24h 液體出入量 記 24h 液體出入量 囑定期監(jiān)測腎功能及血電解 測體重腹圍，每天一次 測

17、體重腹圍，每天一質(zhì)醫(yī) 利尿劑次 門診隨診臨時醫(yī)囑： 利尿劑囑 根據(jù)病情需要下達(dá)臨時醫(yī)囑： 酌情復(fù)查： 24h 尿鈉排出量測 根據(jù)病情需要下達(dá)定、尿鈉 / 鉀比值測定、腎功能、電解質(zhì)測定 基本生活和心理護(hù)理 基本生活和心理護(hù)理 幫助患者辦理出院手續(xù)、交主要 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量費(fèi)等事宜護(hù)理測量及體重測量 出院指導(dǎo)工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 認(rèn)真完成交接班病情無有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異111記錄222是否退是否，原因：是否，原因：是 否，原因：出路111徑222護(hù)士簽名醫(yī)師簽名欄目ICD-10編碼病史采集要點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)診

18、斷要點(diǎn)失代償肝硬化質(zhì)控指標(biāo)內(nèi)容全身癥狀表現(xiàn)：食欲不振、體重下降、困倦乏力等內(nèi)分泌失調(diào)：男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)失調(diào)等消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐等病因：飲酒、肝炎、血吸蟲、藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等肝硬化患者在體格檢查時，叩診肝區(qū)會有不同程度的壓痛、叩擊痛；觸診肝區(qū)能夠觸及患者腫大的肝臟，部分可觸及腫大的脾臟。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能實(shí)驗(yàn)、 X 線檢查、內(nèi)鏡檢查、 腹水檢查、 腹部超聲檢查、 CT檢查、腹腔鏡檢查病因?qū)W診斷：肝炎后肝硬化、血吸蟲肝硬化、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝靜脈回流受阻、心源性肝硬化、藥物性肝硬化、自身免疫性肝硬化、遺傳代謝性肝硬化、血色病性肝硬化肝硬化分期診斷： 1、代償期診斷： 癥狀較輕 , 有乏力 , 食欲減少或腹脹、上腹隱痛等癥狀。上述癥狀常因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn) , 經(jīng)休息和治療后可緩解 , 肝功能正?；蜉p度異常 , 一般屬Child-PughA 級。影像學(xué)、 生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥( 如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張 ) 證據(jù) ,或組織學(xué)符合肝硬化診斷 , 但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水