梁遠(yuǎn)紅起搏器植入技術(shù)

起搏器植入技術(shù)廣東省人民醫(yī)院

梁遠(yuǎn)紅現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入起搏器準(zhǔn)備手術(shù)室有X線(xiàn)透視基本外科技能、電生理知識(shí)、影像解剖知識(shí)

病人準(zhǔn)備常規(guī)檢查：B超、生化、血常規(guī)停用ASPIRINE5-7天、WARFARINE1-3天

設(shè)備與條件現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六起搏器植入過(guò)程局部麻醉、靜脈穿刺制作囊袋、經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線(xiàn)，并測(cè)試植入起搏器，固定、縫合現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六內(nèi)容提要導(dǎo)線(xiàn)植入途徑心室導(dǎo)線(xiàn)植入心房導(dǎo)線(xiàn)植入評(píng)價(jià)導(dǎo)線(xiàn)到位的方法現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六

鎖骨下靜脈穿刺現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入途徑選擇鎖骨下靜脈穿刺或頭靜脈切開(kāi)從而進(jìn)行手術(shù)從胸部哪一側(cè)進(jìn)入完全取決于患者情況從右邊途徑進(jìn)行手術(shù)需要經(jīng)過(guò)兩個(gè)彎曲；從左邊途徑只需經(jīng)過(guò)一個(gè)彎曲左側(cè)右側(cè)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺Fake法M、T、L分別為鎖骨的內(nèi)緣、中內(nèi)1/3交界點(diǎn)、外緣Sa點(diǎn)為胸骨角中點(diǎn)，E點(diǎn)為Sa-Cp連線(xiàn)的中外1/3的交界點(diǎn)，Cp點(diǎn)為喙突E點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，ET連線(xiàn)為進(jìn)針?lè)较?/p>

鎖骨下靜脈穿刺Fake法示意圖

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺Fake法太靠?jī)?nèi)側(cè)---難進(jìn)針,壓迫電極太靠外側(cè)---易穿動(dòng)脈現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺

頸靜脈切跡和肩峰是定位參考點(diǎn)從鎖骨肩峰向頸靜脈切跡的2/3交界處是鎖骨下穿刺的最佳部位鎖骨和第一肋骨之間應(yīng)該有充足的空間允許擴(kuò)張管進(jìn)入，只有這樣才可以讓穿刺針在鎖骨下有充足自由的空間調(diào)整穿刺方向現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺的方向

穿刺方向很重要，一定要和鎖骨平行選擇鎖骨下靜脈穿刺需冒鎖骨下擠壓的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵阪i骨和第一肋骨間必須要有充足的空間能讓導(dǎo)線(xiàn)通過(guò)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺的方向

如果穿刺針的方向太高，導(dǎo)引鋼絲就容易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈進(jìn)行透視可以幫助我們找到導(dǎo)引鋼絲正確的方向在擴(kuò)張管和鞘管插入之前我們必須透視下確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲的正確位置現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)行手術(shù)的途徑相對(duì)更直接但實(shí)際操作時(shí)，老年患者的鎖骨下靜脈往往有些彎曲現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六經(jīng)穿刺針置入指引導(dǎo)絲

穿刺針在皮膚上只開(kāi)了一個(gè)很小的口子，能讓穿刺鞘進(jìn)入，避免了在長(zhǎng)時(shí)間的操作過(guò)程中損傷太多皮膚，同時(shí)避免感染的發(fā)生當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)線(xiàn)放入后，穿刺鞘再次引導(dǎo)第二根導(dǎo)線(xiàn)的植入現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入右心系統(tǒng)

擴(kuò)張管、鞘管進(jìn)入前需透視，確認(rèn)導(dǎo)絲是否進(jìn)入右心系統(tǒng)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺常見(jiàn)問(wèn)題1、穿刺不成功

---定位準(zhǔn)確？多數(shù)太靠?jī)?nèi)側(cè)

---進(jìn)針?lè)较?？與鎖骨成角如何？

---血管彎曲？走向變異？

---多次穿刺—血腫壓迫？處理：換經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者；對(duì)側(cè)穿刺；頭臂靜脈切開(kāi)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺常見(jiàn)問(wèn)題2、進(jìn)導(dǎo)絲困難、進(jìn)入頸內(nèi)靜脈

---回血不順—針可能在血管邊沿處理：調(diào)整進(jìn)針深度，或重新穿刺

---血管彎曲？處理：血管造影—鋼絲順彎曲進(jìn)入血管

---進(jìn)入頸內(nèi)靜脈

處理：調(diào)整針尖方向現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺常見(jiàn)問(wèn)題3、鎖骨下靜脈擠壓綜合癥鎖骨和第一肋骨之間過(guò)于狹窄，導(dǎo)致導(dǎo)線(xiàn)在鎖骨下和第一肋骨之間通過(guò)時(shí)嚴(yán)重受壓，使導(dǎo)線(xiàn)彎曲、磨損，金屬傳導(dǎo)性能減弱，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)線(xiàn)斷裂現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈擠壓鎖骨第一肋骨

處理：

鎖骨與第一肋骨間必須留有充足的空間—靠外穿刺盡量讓穿刺針平滑地穿刺進(jìn)入現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈擠壓

如圖所示，箭頭所指的就是通常手臂活動(dòng)時(shí)鎖骨下受壓的導(dǎo)線(xiàn)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六鎖骨下靜脈穿刺常見(jiàn)并發(fā)癥1、誤穿動(dòng)脈原因：穿刺點(diǎn)可能太靠外處理：壓迫、重定穿刺點(diǎn)、調(diào)整穿刺方向千萬(wàn)不能進(jìn)擴(kuò)張管2、氣胸、血?dú)庑卦颍横樂(lè)较蚺c胸壁成角過(guò)大，進(jìn)針過(guò)深，反復(fù)多次穿刺處理：少量—不必胸穿大量/伴血胸—引流

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六左側(cè)頭靜脈切開(kāi)

頭靜脈的位置一般位于胸大肌和三角肌的溝內(nèi)，是腋靜脈的延續(xù)頭靜脈從頭側(cè)進(jìn)入鎖骨下靜脈現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六腳鎖骨左側(cè)頭靜脈切開(kāi)鎖骨頭現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六心室導(dǎo)線(xiàn)植入現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心室導(dǎo)線(xiàn)

當(dāng)心室導(dǎo)線(xiàn)進(jìn)入心室，跨過(guò)三尖瓣時(shí)顯示了一種良好的彎曲在透視下導(dǎo)線(xiàn)隨著瓣膜的運(yùn)動(dòng)一起運(yùn)動(dòng)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六1

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將指引鋼絲彎成90o將彎曲成型的心室導(dǎo)線(xiàn)置于三尖瓣口的方向然后將心室導(dǎo)線(xiàn)循指引鋼絲滑入到心室將心室導(dǎo)線(xiàn)正確地植入到右室心尖部植入心室導(dǎo)線(xiàn)的方法現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心室導(dǎo)線(xiàn)的方法

提示導(dǎo)線(xiàn)進(jìn)入右心室：---出現(xiàn)室早、短陣性室速---可見(jiàn)三尖瓣環(huán)曲線(xiàn)導(dǎo)線(xiàn)進(jìn)入右心室后,換用直綱絲,調(diào)整電極前端的位置接上心內(nèi)電圖:可見(jiàn)ST段抬高;測(cè)電極參數(shù)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心室導(dǎo)線(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題1、心室導(dǎo)線(xiàn)受阻于心房梳狀肌

處理：輕輕推送、后撤導(dǎo)線(xiàn)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心室導(dǎo)線(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題2、心室導(dǎo)線(xiàn)受阻于三尖瓣、腱索現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心室導(dǎo)線(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題原因：當(dāng)?shù)共鏍顚?dǎo)線(xiàn)沿著自身中軸旋轉(zhuǎn)時(shí)，倒叉狀電極頭很容易和腱索纏繞處理：---輕柔、精細(xì)地操縱使得導(dǎo)線(xiàn)頂端能從瓣膜上釋放出來(lái)---再次輕柔地回撤，然后設(shè)法將導(dǎo)線(xiàn)跨過(guò)瓣膜現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心室導(dǎo)線(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題3、導(dǎo)線(xiàn)不能經(jīng)瓣環(huán)進(jìn)入右室原因1：心房?jī)?nèi)彎曲成圈處理：將鋼絲重新塑型原因2：導(dǎo)線(xiàn)進(jìn)入冠狀靜脈竇處理：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，改變方向；撤少許綱絲，反復(fù)推送導(dǎo)線(xiàn)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六

左圖示心室導(dǎo)線(xiàn)在三尖瓣上的彎曲消失在跨瓣時(shí)的彎曲也消失該導(dǎo)線(xiàn)通過(guò)冠狀竇進(jìn)入了心中靜脈植入心室導(dǎo)線(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六左前斜400

導(dǎo)線(xiàn)進(jìn)入冠狀靜脈中段植入心室導(dǎo)線(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心室導(dǎo)線(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題4、閾值過(guò)高、腔內(nèi)電圖：ST段不抬高原因：導(dǎo)線(xiàn)前端可能卡在乳頭肌內(nèi)或在冠狀靜脈竇內(nèi)/心中靜脈處理：重新放置5、電極阻抗過(guò)高原因：電極未到位—重新放置測(cè)量方法不正確—檢查連接線(xiàn)接觸不良？斷線(xiàn)？連線(xiàn)陰陽(yáng)極接錯(cuò)?現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六評(píng)價(jià)導(dǎo)線(xiàn)到位的方法腔內(nèi)電圖（損傷電流）參數(shù)測(cè)試（P/R波感知、起搏閾值、起搏阻抗）影像評(píng)價(jià)（AP、LL位）現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六心房、心室腔內(nèi)電圖（損傷電流）現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六心房導(dǎo)線(xiàn)植入現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六右心耳

心房導(dǎo)線(xiàn)放置在右心耳，此為典型的心房導(dǎo)線(xiàn)放置部位J型的翼狀導(dǎo)線(xiàn)往往放置于該部位現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六右心房上腔靜脈上腔靜脈右室靜脈成分附屬物前庭

右心房分為腔靜脈竇、右心耳和由光滑心內(nèi)膜組成的心房前庭心房導(dǎo)線(xiàn)通常放置于右心耳，緊密貼靠在梳狀肌上梳狀肌現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心房導(dǎo)線(xiàn)

導(dǎo)線(xiàn)經(jīng)鋼絲支持下自上腔靜脈進(jìn)入心房，回撤鋼絲，再次前送，導(dǎo)線(xiàn)的頂端將會(huì)自動(dòng)到達(dá)右心耳后前位觀(guān)察導(dǎo)線(xiàn)呈典型的左右往返擺動(dòng)時(shí)，說(shuō)明導(dǎo)線(xiàn)已到了右心耳現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六心房導(dǎo)線(xiàn)固定于右心耳5

心房導(dǎo)線(xiàn)進(jìn)入右心耳的通道比我們通常估計(jì)的稍微低一點(diǎn)大約5點(diǎn)鐘的位置允許導(dǎo)線(xiàn)進(jìn)入右心耳當(dāng)?shù)湫偷耐禂[動(dòng)被觀(guān)察到時(shí)，導(dǎo)線(xiàn)已被植入正確位置測(cè)定電極參數(shù)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六

這是一位起搏器植入五年后死亡患者的心臟心房導(dǎo)線(xiàn)頂端為翼狀結(jié)構(gòu)，翼狀倒叉充分保證了導(dǎo)線(xiàn)和心內(nèi)膜的緊密接觸心房導(dǎo)線(xiàn)固定于右心耳現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心房導(dǎo)線(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題

1、電極不能進(jìn)入心房

----電極前端過(guò)于直硬,進(jìn)鞘過(guò)深

----鞘管直徑過(guò)小2、電極植入不成功

----釋放電極位置、方向？

----心房過(guò)度擴(kuò)大？心肌病變?改用螺旋電極

----？？3、參數(shù)不理想

----重新放置現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六植入心房導(dǎo)線(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題4、電極脫位

---做深呼吸、咳嗽—觀(guān)察電極穩(wěn)定性

---固定時(shí)不能牽引電極現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六心房、心室導(dǎo)線(xiàn)最終位置

當(dāng)心房和心室導(dǎo)線(xiàn)被植入到最終的位置后，要求患者深呼吸，檢查導(dǎo)線(xiàn)的張力和導(dǎo)線(xiàn)與心內(nèi)膜接觸的緊密度現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六參數(shù)測(cè)試安全范圍心房

P波：2mv

起搏閾值：1.5v@0.5ms

起搏阻抗：300~1000心室

R波：5mv

起搏閾值：1.0v@0.5ms

起搏阻抗：300~1000現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六影像的評(píng)價(jià)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六縫合固定電極

用可溶性縫線(xiàn)將導(dǎo)線(xiàn)固定輕柔地拉動(dòng)導(dǎo)線(xiàn)，檢查連接的情況現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期六縫合固定電極

當(dāng)導(dǎo)線(xiàn)植入并正確地固定后，再確認(rèn)導(dǎo)線(xiàn)的完整徑路下圖中，我們可以看見(jiàn)導(dǎo)線(xiàn)的縫合過(guò)于緊密，過(guò)于緊密的連