眩暈與后循環(huán)缺血,王興臣 (1).

1、后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血與眩暈與眩暈 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王興臣王興臣中國后循環(huán)缺血專家共識內(nèi)內(nèi) 容容 一、一、PCIPCI定義和意義定義和意義二、發(fā)病機制和危險因素二、發(fā)病機制和危險因素三、三、PCI的的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)四、四、PCI的診斷的診斷五、臨床防治和研究五、臨床防治和研究中國后循環(huán)缺血專家共識誤區(qū)：誤區(qū)：頭暈頭暈/ /眩暈眩暈 椎基底動脈供血椎基底動脈供血 不不足（足（VBIVBI） 頸椎病頸椎病中國后循環(huán)缺血專家共識n后循環(huán)由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成n主要供給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉、內(nèi)耳前庭及上段脊髓。一、后循環(huán)缺血的定義和意義一、

2、后循環(huán)缺血的定義和意義中國后循環(huán)缺血專家共識n后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是）是常見的缺血性腦血常見的缺血性腦血管病，約占缺血性管病，約占缺血性卒中的卒中的20%。中國后循環(huán)缺血專家共識椎基底動脈系統(tǒng)及供血椎基底動脈系統(tǒng)及供血n椎動脈直徑3-5mm, 15%人群一側(cè)直徑小于2mm，n50%左側(cè)為主， 25%右側(cè)為主, 25%雙側(cè)對稱。中國后循環(huán)缺血專家共識椎動脈的主要分支椎動脈的主要分支1、腦膜支：供應(yīng)后顱窩硬腦膜；、腦膜支：供應(yīng)后顱窩硬腦膜；2、脊髓后動脈：供應(yīng)延髓和頸段脊髓；、脊髓后動脈：供應(yīng)延髓和頸段脊髓；3、脊髓前動脈：供

3、應(yīng)脊髓全長雙側(cè)灰質(zhì)的前、脊髓前動脈：供應(yīng)脊髓全長雙側(cè)灰質(zhì)的前半部；半部；4、延髓動脈：供應(yīng)延髓旁正中組織；、延髓動脈：供應(yīng)延髓旁正中組織；5、小腦后下動脈：供應(yīng)延髓背外側(cè)、小腦下、小腦后下動脈：供應(yīng)延髓背外側(cè)、小腦下半部皮質(zhì)和深部。半部皮質(zhì)和深部。中國后循環(huán)缺血專家共識基底動脈的主要分支基底動脈的主要分支1、腦橋支：供應(yīng)腦橋的深穿支；、腦橋支：供應(yīng)腦橋的深穿支；2、內(nèi)聽動脈：供應(yīng)耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊；、內(nèi)聽動脈：供應(yīng)耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊；3、小腦前下動脈：供應(yīng)延髓上部、腦橋被蓋外側(cè)、小腦前下動脈：供應(yīng)延髓上部、腦橋被蓋外側(cè)、小腦半球前部、小腦中、下腳；小腦半球前部、小腦中、下腳；4

4、、小腦上動脈：供應(yīng)中腦被蓋外側(cè)、腦橋上部、小、小腦上動脈：供應(yīng)中腦被蓋外側(cè)、腦橋上部、小腦上腳、小腦半球上部和深部核團；腦上腳、小腦半球上部和深部核團；5、大腦后動脈：供應(yīng)中腦、丘腦、顳葉和枕葉。、大腦后動脈：供應(yīng)中腦、丘腦、顳葉和枕葉。中國后循環(huán)缺血專家共識腦血液供應(yīng)特征腦血液供應(yīng)特征n供應(yīng)小腦的分支為終末動脈；供應(yīng)小腦的分支為終末動脈；n發(fā)自椎動脈或基底動脈的內(nèi)聽動脈為最細和最發(fā)自椎動脈或基底動脈的內(nèi)聽動脈為最細和最長的分支；長的分支；n供應(yīng)腦干的血液來自深穿支，分為旁正中、短供應(yīng)腦干的血液來自深穿支，分為旁正中、短旋和長旋動脈；旋和長旋動脈；n發(fā)生缺血時僅大腦后動脈與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)有側(cè)發(fā)生

5、缺血時僅大腦后動脈與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)有側(cè)枝循環(huán)形成。枝循環(huán)形成。中國后循環(huán)缺血專家共識后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血的定義和意義 腦缺血的認識歷史 VBI概念的由來 20世紀50年代 頸動脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足的概念引申至后循環(huán) (cerebrovascular insufficiency) 椎基底動脈供血不足 (VBI)中國后循環(huán)缺血專家共識經(jīng)典的經(jīng)典的VBI概念概念n臨床上是指后循環(huán)的臨床上是指后循環(huán)的TIAn病因上是指大動脈嚴重狹窄病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞或閉塞n機制上是血流動力學(xué)障礙機制上是血流動力學(xué)障礙中國后循環(huán)缺血專家共識后循環(huán)缺血

6、的定義和意義后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血的認識歷史后循環(huán)缺血的認識歷史v 20世紀70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIATIA和梗死兩種形式，和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足頸動脈供血不足”概念不再概念不再使用；使用；v VBIVBI仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識；仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識；v 將頭暈將頭暈/ /眩暈的病因多歸咎于眩暈的病因多歸咎于VBIVBI；v 將頸椎骨質(zhì)增生當作將頸椎骨質(zhì)增生當作VBIVBI的重要病因；的重要病因；v 將將VBIVBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)中國后循環(huán)缺血

7、專家共識對后循環(huán)缺血認識的提高對后循環(huán)缺血認識的提高n80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，）和研究技術(shù)的發(fā)展，對對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：的臨床和病因有了幾項重要認識：PCI的主要病的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。生僅是極罕見的情況。后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影

8、像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都無法可靠地界定）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)相對缺血狀態(tài)”。雖然頭暈和眩暈是雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是見病因卻并不是PCI。n基于以上認識，國際上已用基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。中國后循環(huán)缺血專家共識v1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrova

9、scular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) v國際疾病分類中也不再使用VBIv2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)v我國仍保留1998的腦血管疾病分類 2004年腦血管疾病防治指南附錄后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀中國后循環(huán)缺血專家共識PCIPCI指后循環(huán)的指后循環(huán)的TIATIA和腦梗死和腦梗死v同義詞同義詞: : 椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIATIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。血栓栓塞性疾病。v鑒于鑒于DWIDWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后

10、循環(huán)發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIATIA有明確的梗有明確的梗死改變死改變,TIA,TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因與腦梗死的界限越來越模糊，因此用此用PCIPCI涵蓋后循環(huán)的涵蓋后循環(huán)的TIATIA與腦梗死，有利于與腦梗死，有利于臨床操作臨床操作 中國后循環(huán)缺血專家共識vPCIPCI的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見的情況增生僅是很少見的情況vPCIPCI的最主要機制是栓塞的最主要機制是栓塞v雖然頭暈雖然頭暈/ /眩暈是眩暈是PCIPCI的常見癥狀，但頭暈的常見癥狀，但頭暈/ /眩眩暈的常見病因卻并不是暈的常見病因卻并不是PCIPCI 對對PCI

11、的臨床和病因重要認識的臨床和病因重要認識中國后循環(huán)缺血專家共識發(fā)病機制發(fā)病機制n動脈粥樣硬化：是PCI最常見的血管病理改變，主要有血栓形成、動脈源性栓塞、大動脈狹窄和閉塞，而低灌注較少見。n栓塞：是PCI常見的病因，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。n深穿支小動脈病變：包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦 二、發(fā)病機制和危險因素二、發(fā)病機制和危險因素中國后循環(huán)缺血專家共識美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)(NEMC-PCR)CaplanCaplan等

12、等 (Stroke 2000)(Stroke 2000)1986-19971986-1997年年,407,407例患者例患者,80%,80%接受接受MRIMRI檢查檢查; ; 全部接受全部接受MRAMRA、TCDTCD或血管造影檢查或血管造影檢查347347例例(85.3%)(85.3%)的梗死部位可以確定的梗死部位可以確定 最常見的梗死部位在遠端最常見的梗死部位在遠端最常見的梗死原因是栓塞最常見的梗死原因是栓塞小腦后下動脈和大腦后動脈梗死最重要病因是心源性栓塞小腦后下動脈和大腦后動脈梗死最重要病因是心源性栓塞中國后循環(huán)缺血專家共識卒中機制卒中機制所有可能診斷所有可能診斷, ,頻率頻率大血管病

13、大血管病132 (32%)132 (32%)132141 (3235%)132141 (3235%)栓塞栓塞162 (40%)162 (40%)162219 (4054%)162219 (4054%) 心源性心源性99 (24%)99 (24%)99134 (2433%)99134 (2433%) 動脈源性動脈源性55 (14%)55 (14%)5574 (1418%)5574 (1418%) 心源性心源性+ +動脈源性動脈源性8 (2%)8 (2%)811 (23%)811 (23%)穿支動脈病穿支動脈病58 (14%)58 (14%)5868 (1417%)5868 (1417%)偏頭痛偏

14、頭痛13 (3%)13 (3%)1318 (34%)1318 (34%)其他其他42 (10%)42 (10%)4255 (1014%)4255 (1014%)總計總計407 (100%)407 (100%)407 (100%)407 (100%)單個最可能診斷單個最可能診斷, ,頻率頻率407例患者的卒中機制診斷例患者的卒中機制診斷中國后循環(huán)缺血專家共識后循環(huán)解剖模式圖后循環(huán)解剖模式圖,分為近、中、遠三段分為近、中、遠三段頻率頻率包括近端115僅近端63 (18.2%)近端+52近端+中部12近端+遠端31近端+中部+遠端9包括中部111僅中部56 (16.1%)中部+55中部+遠端34包括

15、遠端包括遠端216僅遠端142 (40.9%)遠端+74總計347 (100%) 部位部位中國后循環(huán)缺血專家共識椎動脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化的主要部位椎動脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化的主要部位ICVA是容易發(fā)生狹窄是容易發(fā)生狹窄的部位的部位ECVA起始段是僅次于頸起始段是僅次于頸動脈分叉處的第二位最動脈分叉處的第二位最常見動脈狹窄部位常見動脈狹窄部位 基底動脈基底動脈 顱底顱底 鎖骨下動脈鎖骨下動脈椎動脈椎動脈頸頸5/65/6橫突孔橫突孔樞椎樞椎中國后循環(huán)缺血專家共識156156例椎基底動脈系統(tǒng)例椎基底動脈系統(tǒng)腦栓塞患者的梗死部位腦栓塞患者的梗死部位 遠端遠端 83 (53.2%) 近端近端

16、26 (16.7%)中國后循環(huán)缺血專家共識 PCI的危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似:v年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個人史v飲食、吸煙、活動缺乏、肥胖v血管危險因素: 高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等 后循環(huán)缺血危險因素后循環(huán)缺血危險因素中國后循環(huán)缺血專家共識NEMC-PCR NEMC-PCR 8787例基底動脈梗死患者的危險因素分析例基底動脈梗死患者的危險因素分析BABA病變病變 廣泛后循環(huán)病變廣泛后循環(huán)病變BABA栓塞栓塞 總體總體(n = 39) (n = 39) (n = 36) (n = 36) (n = 12) (n = 12) (N =

17、 87)(N = 87)年齡（歲）年齡（歲）60.4 60.4 17.7 66.1 17.7 66.1 10.4 49.3 10.4 49.3 27.4 61.2 27.4 61.2 17.5 17.5性別性別 男性男性29 29 23 23 7 7 59 59 女性女性10 10 13 13 5 5 28 28危險因素危險因素 高血壓高血壓25 (64.1) 25 (64.1) 27 (75.0) 27 (75.0) 6 (54.5) 6 (54.5) 58 (66.7)58 (66.7) 糖尿病糖尿病13 (33.3) 13 (33.3) 14 (38.9)14 (38.9) 0 0 27

18、 (31.0)27 (31.0) 吸煙吸煙16 (41.0) 16 (41.0) 7 (19.4) 7 (19.4) 3 (27.3) 3 (27.3) 26 (29.9)26 (29.9) 高脂血癥高脂血癥18 (46.2) 18 (46.2) 14 (36.1) 14 (36.1) 2 (18.2) 2 (18.2) 33 (37.9)33 (37.9) 口服避孕藥口服避孕藥0 0 0 0 2 (40.0) 2 (40.0) 2 (7.1)2 (7.1) CADCAD 10 (25.6) 10 (25.6) 17 (47.2) 17 (47.2) 2 (18.2) 2 (18.2) 29

19、(33.3)29 (33.3) PVD PVD 8 (20.5) 7 (19.4) 8 (20.5) 7 (19.4) 1 (9.1) 1 (9.1) 16 (18.4)16 (18.4) 卒中史卒中史11 (28.2) 11 (28.2) 11 (30.6) 11 (30.6) 2 (18.2) 2 (18.2) 24 (27.6)24 (27.6)無危險因素無危險因素5 (12.8) 1 (2.8) 5 (12.8) 1 (2.8) 3 (27.3) 3 (27.3) 9 (10.3)9 (10.3)中國后循環(huán)缺血專家共識ECVAECVA狹窄狹窄/ /閉塞的病因閉塞的病因最重要原因是動脈粥

20、樣硬化最重要原因是動脈粥樣硬化其他少見原因其他少見原因q椎動脈夾層椎動脈夾層q血管炎血管炎( (巨細胞動脈炎巨細胞動脈炎) )q偏頭痛偏頭痛q纖維肌發(fā)育不良纖維肌發(fā)育不良q頸椎外傷頸椎外傷( (推拿推拿), ),骨質(zhì)增生或壓迫骨質(zhì)增生或壓迫q凝血異常凝血異常中國后循環(huán)缺血專家共識v傳統(tǒng)的臨床思維: 以經(jīng)驗和實驗假設(shè)為指導(dǎo)v現(xiàn)代的臨床思維: 以臨床證據(jù)為指導(dǎo)頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因不是后循環(huán)缺血的主要原因中國后循環(huán)缺血專家共識 血流速度快血流速度快= =VBIVBITCD頭暈頭暈/ /眩暈眩暈X片片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎病

21、頸椎病中國后循環(huán)缺血專家共識質(zhì)質(zhì) 疑疑n老年人基本同時有動脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生n頸椎骨質(zhì)增生=老化頸椎病nTCD所見是血管受壓/痙攣/動脈硬化?n前庭神經(jīng)核對缺血敏感,但沒有任何臨床和輔助檢查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)n頭暈病因主要是精神和全身情況n眩暈主要是周圍性(80%)中國后循環(huán)缺血專家共識頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨

22、質(zhì)增生的VBI與與32例例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡平均年齡77.6歲歲. 未見兩組有未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度的程度.因此因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī)的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因中國后循環(huán)缺血專家共識對對11081108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉(zhuǎn)頸后例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查, ,

23、發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn): : 只有只有5%5%有有ECVAECVA受壓；受壓； 其中其中136136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受壓；受壓； 2828例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀( (眩暈眩暈9,9,頭暈頭暈11,11,暈厥樣暈厥樣4,4,視物不視物不清清4), ECVA4), ECVA受壓表現(xiàn)有受壓表現(xiàn)有5 5例例( (無無1 1例為頭暈例為頭暈/ /眩暈眩暈) )； 在在972972例沒有癥狀與例沒有癥狀與108108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的后例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間循環(huán)癥狀者間,ECVA,ECVA

24、受壓比率無差異受壓比率無差異(4.3%(4.3%對對7.4%)7.4%)頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847中國后循環(huán)缺血專家共識頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因v 尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動脈硬化的主要部位v 大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動脈側(cè)向移位（2/203）v 許多報道VBI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化v 轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是V

25、BI導(dǎo)致中國后循環(huán)缺血專家共識PCI常見癥狀：頭暈/眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、肢體/頭面和口周麻木、肢體無力、視物成雙或模糊、短暫意識喪失、行走不穩(wěn)或跌倒，短暫性全面遺忘癥。PCI常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是覺損害的交叉表現(xiàn)是PCIPCI的特征表現(xiàn)的特征表現(xiàn)5D: dizziness(頭暈), diplopia(復(fù)視), dysphasia(構(gòu)音障礙), drop attack(跌倒發(fā)作), dystaxia(共濟失調(diào))三、后

26、循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)癥狀和體征癥狀和體征組組A (n = 39)A (n = 39)組組B (n = 36)B (n = 36)組組C (n = 12)C (n = 12)總體總體 8787意識障礙意識障礙6 (15.4) 6 (15.4) 7 (19.4) 7 (19.4) 3 (25.0) 3 (25.0) 16 (18.4)16 (18.4)偏癱偏癱21 (53.8) 21 (53.8) 17 (47.2) 17 (47.2) 6 (25.0) 6 (25.0) 44 (44 (50.650.6) )四肢癱瘓四肢癱瘓3 (7.7) 3 (7.7) 0 0 2 (16

27、.7) 2 (16.7) 5 (5.7) 5 (5.7)球球/ /假性球麻痹假性球麻痹32 (82.1) 32 (82.1) 27 (75.0) 27 (75.0) 5 (41.7) 5 (41.7) 64 (64 (73.673.6) )小腦體征小腦體征19 (48.7) 19 (48.7) 22 (61.1) 22 (61.1) 2 (16.7) 2 (16.7) 43 (43 (49.449.4) )頭暈頭暈/ /眩暈眩暈19 (48.7) 19 (48.7) 25 (69.4) 25 (69.4) 3 (25.0) 3 (25.0) 47 (47 (54.054.0) )惡心惡心12

28、(30.8) 12 (30.8) 16 (44.4) 16 (44.4) 2 (16.7) 2 (16.7) 30 (34.5)30 (34.5)感覺異常感覺異常19 (48.7) 19 (48.7) 14 (38.9) 14 (38.9) 1 (9.1) 1 (9.1) 34 (39.1)34 (39.1)耳鳴耳鳴/ /聽力異常聽力異常2 (5.1) 2 (5.1) 5 (13.9) 5 (13.9) 0 0 7 (8.5) 7 (8.5)眼動異常眼動異常17 (43.6) 17 (43.6) 17 (47.2) 17 (47.2) 5 (41.7) 5 (41.7) 39 (44.8)39

29、 (44.8)瞳孔異常瞳孔異常1 (2.6) 1 (2.6) 2 (5.6) 2 (5.6) 1 (8.3) 1 (8.3) 4 (4.6) 4 (4.6)頭痛頭痛16 (41.0) 16 (41.0) 16 (44.4) 16 (44.4) 4 (33.3) 4 (33.3) 36 (36 (41.441.4) )87例基底動脈病患者的臨床表現(xiàn)例基底動脈病患者的臨床表現(xiàn)PCI的常見綜合征：后循環(huán)后循環(huán)TIATIA小腦梗死小腦梗死延腦背外側(cè)綜合征延腦背外側(cè)綜合征 (Wallenberg(Wallenberg綜合征綜合征) )基底動脈閉塞基底動脈閉塞基底動脈尖綜合征基底動脈尖綜合征 (TOP (

30、TOP綜合征綜合征) ) 閉鎖綜合征閉鎖綜合征WeberWeber綜合征綜合征大腦后動脈梗死大腦后動脈梗死腔隙性梗死腔隙性梗死: : 腦橋腦橋( (運動性輕偏癱、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙運動性輕偏癱、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙- -拙拙手綜合征手綜合征), ),丘腦外側(cè)丘腦外側(cè)( (純感覺性卒中）純感覺性卒中） 后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)中國后循環(huán)缺血專家共識延髓背外側(cè)綜合征延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）1、病灶側(cè)、病灶側(cè)Horner綜合征綜合征2、病灶側(cè)顏面痛溫覺減退、病灶側(cè)顏面痛溫覺減退3、眩暈、惡心、嘔吐伴眼球震顫、眩暈、惡心、嘔吐伴眼球震顫4、病

31、灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹、病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹5、病灶對側(cè)偏身感覺障礙、病灶對側(cè)偏身感覺障礙6、病灶側(cè)小腦共濟失調(diào)、病灶側(cè)小腦共濟失調(diào)7、神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱、神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)延髓或小腦檢查可發(fā)現(xiàn)延髓或小腦的缺血性病灶，的缺血性病灶，DSA檢查可見病灶側(cè)椎動脈閉塞。檢查可見病灶側(cè)椎動脈閉塞。中國后循環(huán)缺血專家共識橋腦外側(cè)綜合征橋腦外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome）1、病灶側(cè)外展麻痹、病灶側(cè)外展麻痹2、病灶側(cè)周圍性面癱、病灶側(cè)周圍性面癱3、病灶對側(cè)中樞性舌癱及偏癱、病灶對側(cè)中樞性舌癱及偏癱4、頭顱、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)橋腦出血的高密度病灶或平掃可發(fā)現(xiàn)

32、橋腦出血的高密度病灶或腫瘤的占位效應(yīng)腫瘤的占位效應(yīng);頭顱頭顱MRI檢查可見橋腦和小檢查可見橋腦和小腦梗塞的缺血病灶。腦梗塞的缺血病灶。中國后循環(huán)缺血專家共識閉鎖綜合征閉鎖綜合征（Locked-in syndrome）n1875年年Dorolles 報道一例雙側(cè)橋腦腹側(cè)病報道一例雙側(cè)橋腦腹側(cè)病變后，表現(xiàn)為假性無動性緘默的病例。變后，表現(xiàn)為假性無動性緘默的病例。n1966年年P(guān)lum和和Posner將其命名為閉鎖綜將其命名為閉鎖綜合征。合征。n常見的病因為基底動脈血栓形成所致橋腦常見的病因為基底動脈血栓形成所致橋腦腹側(cè)梗塞。腹側(cè)梗塞。中國后循環(huán)缺血專家共識 1、意識清楚，緘默無語，僅有睜閉眼來表達

33、、意識清楚，緘默無語，僅有睜閉眼來表達“是是”或或“否否”。2、雙側(cè)眼球水平運動受限，但可做垂直運動，瞳孔對光反、雙側(cè)眼球水平運動受限，但可做垂直運動，瞳孔對光反射、調(diào)節(jié)及幅輳反射均正常存在。射、調(diào)節(jié)及幅輳反射均正常存在。3、雙側(cè)中樞性面癱，面表情及活動均受限，但聽力正常。、雙側(cè)中樞性面癱，面表情及活動均受限，但聽力正常。4、雙側(cè)軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙，雙、雙側(cè)軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙，雙側(cè)咽反射消失。側(cè)咽反射消失。5、轉(zhuǎn)頸及聳肩運動受限，四肢軟癱，雙側(cè)病理反射陽性。、轉(zhuǎn)頸及聳肩運動受限，四肢軟癱，雙側(cè)病理反射陽性。 6、頭顱、頭顱CT或或MRI檢查可見雙側(cè)橋

34、腦腹側(cè)散在梗塞或脫髓檢查可見雙側(cè)橋腦腹側(cè)散在梗塞或脫髓鞘病灶。鞘病灶。癥狀和體征癥狀和體征中國后循環(huán)缺血專家共識缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中1、短暫性缺血發(fā)作：發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，、短暫性缺血發(fā)作：發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，24小時之內(nèi)完全緩解；小時之內(nèi)完全緩解；2、進展性卒中：癥狀在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達到高峰，、進展性卒中：癥狀在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達到高峰，合并有輕度的聽力減退和患側(cè)半規(guī)管麻痹；合并有輕度的聽力減退和患側(cè)半規(guī)管麻痹；3、完全性卒中：癥狀迅速達高峰，經(jīng)對癥治療，突、完全性卒中：癥狀迅速達高峰，經(jīng)對癥治療，突聾和眩暈癥狀難以明顯改善。聾和眩暈癥狀難以明顯改善。中國后循環(huán)缺血專家共識短暫

35、性全腦性遺忘綜合征短暫性全腦性遺忘綜合征(Transient Global Amnesia syndrome、TGAS)n1956年年Bender最早報告本綜合征的診斷要點最早報告本綜合征的診斷要點nFisher和和Adams于于1958年將其命名年將其命名n病因為椎基底動脈和大腦后動脈分支供血不足，病因為椎基底動脈和大腦后動脈分支供血不足，使顳葉海馬及邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)短暫的低灌注。使顳葉海馬及邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)短暫的低灌注。中國后循環(huán)缺血專家共識1、發(fā)病者年齡多為、發(fā)病者年齡多為50歲以上具有腦血管病危險因素歲以上具有腦血管病危險因素者，兩性均可患病。者，兩性均可患病。2、突然起病，記憶喪失持續(xù)約數(shù)小

36、時，一般在、突然起病，記憶喪失持續(xù)約數(shù)小時，一般在24小小時內(nèi)恢復(fù)正常。時內(nèi)恢復(fù)正常。3、可伴有短暫的定向力障礙，但言語功能及計算能、可伴有短暫的定向力障礙，但言語功能及計算能力均不受累。力均不受累。4、50%患者可同時出現(xiàn)頭暈、耳鳴、口周麻木及構(gòu)患者可同時出現(xiàn)頭暈、耳鳴、口周麻木及構(gòu)音障礙等椎基底動脈供血不足的表現(xiàn)。音障礙等椎基底動脈供血不足的表現(xiàn)。 5、影像學(xué)檢查一般無特征性改變。、影像學(xué)檢查一般無特征性改變。癥狀和體征癥狀和體征中國后循環(huán)缺血專家共識腦底異常血管網(wǎng)癥腦底異常血管網(wǎng)癥 (Moyamoya disease) n1955年由日本報道第一例，最初命名為年由日本報道第一例，最初命名

37、為“雙側(cè)頸內(nèi)雙側(cè)頸內(nèi)動脈形成不全癥動脈形成不全癥”，至，至60年代末，年代末， 日本共有日本共有250例例報告，曾一度被認為是日本人特有的疾病。報告，曾一度被認為是日本人特有的疾病。n因腦血管造影時顯示異常血管網(wǎng)似煙霧狀而得名。因腦血管造影時顯示異常血管網(wǎng)似煙霧狀而得名。n病因可能為顱底動脈血管的先天畸形和后天非特異病因可能為顱底動脈血管的先天畸形和后天非特異性炎癥導(dǎo)致閉塞，擴張的側(cè)枝循環(huán)形成了異常的血性炎癥導(dǎo)致閉塞，擴張的側(cè)枝循環(huán)形成了異常的血管網(wǎng)。管網(wǎng)。中國后循環(huán)缺血專家共識 1、兒童及青年發(fā)病者較常見，表現(xiàn)為短暫、兒童及青年發(fā)病者較常見，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作及輕偏癱。性腦缺血發(fā)作及輕偏

38、癱。2、成年發(fā)病者多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、成年發(fā)病者多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，可伴有輕偏癱。為首發(fā)癥狀，可伴有輕偏癱。Moyamoya disease中國后循環(huán)缺血專家共識基底動脈尖綜合征基底動脈尖綜合征（Top of the basilar artery syndrome）n1980年年Caplan首先報告，病因為基底動脈尖首先報告，病因為基底動脈尖端血栓形成，缺血范圍累及雙側(cè)大腦后動脈、端血栓形成，缺血范圍累及雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端小腦上動脈及基底動脈頂端 2厘米內(nèi)的深穿支，厘米內(nèi)的深穿支，使中腦被蓋部、雙側(cè)丘腦、枕葉及顳葉出現(xiàn)梗使中腦被蓋部、雙側(cè)丘腦、枕葉及

39、顳葉出現(xiàn)梗塞病灶。塞病灶。中國后循環(huán)缺血專家共識癥狀和體征癥狀和體征1 1、意識障礙：突發(fā)或逐漸進展的意識障礙，可有嗜睡及、意識障礙：突發(fā)或逐漸進展的意識障礙，可有嗜睡及不同深度的昏迷，嚴重者出現(xiàn)去腦強直發(fā)作。不同深度的昏迷，嚴重者出現(xiàn)去腦強直發(fā)作。 2 2、瞳孔異常和眼球運動障礙：瞳孔忽大忽小或一側(cè)散大，、瞳孔異常和眼球運動障礙：瞳孔忽大忽小或一側(cè)散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失；眼球分離或偏斜，雙眼垂直運動對光反應(yīng)遲鈍或消失；眼球分離或偏斜，雙眼垂直運動受限，但水平運動時，頭眼反射可不受累。受限，但水平運動時，頭眼反射可不受累。3 3、肢體癱瘓和錐體束征：如病變累及雙側(cè)大腦腳，可出、肢體癱瘓和錐體

40、束征：如病變累及雙側(cè)大腦腳，可出現(xiàn)不同程度四肢癱或肌張力改變，雙側(cè)病理反射陽性?，F(xiàn)不同程度四肢癱或肌張力改變，雙側(cè)病理反射陽性。4 4、頭顱、頭顱CTCT或或MRIMRI檢查發(fā)現(xiàn)中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉和顳葉多檢查發(fā)現(xiàn)中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉和顳葉多發(fā)梗塞灶。發(fā)梗塞灶。 中國后循環(huán)缺血專家共識中國后循環(huán)缺血專家共識鑒別診斷鑒別診斷中國后循環(huán)缺血專家共識頭頭 暈暈 評評 估估 路路 徑徑完成病史采集和體檢完成病史采集和體檢（I）眩暈其 他 頭 暈伴神經(jīng)癥狀和體征耳科檢查耳科檢查N頭外傷Y盯聹/鼓膜異常聽覺癥狀美尼爾病美尼爾病迷路炎迷路炎YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley復(fù)

41、位（II）+前庭神經(jīng)炎前庭神經(jīng)炎-發(fā)熱 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底動脈基底動脈偏頭痛偏頭痛卒中卒中腫瘤-+CT（I）骨折骨折出血出血顱高壓顱高壓迷路震蕩迷路震蕩+-中國后循環(huán)缺血專家共識頭頭 暈暈 評評 估估 路路 徑徑完成病史采集和體檢完成病史采集和體檢（I）眩暈其 他 頭 暈異 常 生 命 體 征異 常 生 命 體 征脫水脫水低血容量低血容量心律失常心律失常感染感染高血壓高血壓Y胸痛，胸悶，起博器，高血壓等EKG（III）N站 立 頭 暈站 立 頭 暈YN體位性低血壓體位性低血壓氧飽和度氧飽和度妊娠試驗妊娠試驗Y用藥用藥N藥物藥物血濃度血濃度Y神經(jīng)功神經(jīng)功能缺損能缺損

42、CT/MRI（III）Y精神疾患精神疾患甲狀腺甲狀腺NN中國后循環(huán)缺血專家共識迷路動脈迷路動脈前庭動脈前庭動脈耳蝸動脈耳蝸動脈中國后循環(huán)缺血專家共識橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管( (后半規(guī)管多后半規(guī)管多) )中國后循環(huán)缺血專家共識The Dix-Hallpike Test中國后循環(huán)缺血專家共識 A. A. 發(fā)作的時機：總在體位變化時（起床、躺下、發(fā)作的時機：總在體位變化時（起床、躺下、 抬低頭時）抬低頭時） B. B. 持續(xù)時間：多數(shù)在一分鐘以內(nèi)持續(xù)時間：多數(shù)在一分鐘以內(nèi) C. C. 眼震特點：疲勞性位置性眼震眼震特點：疲勞性位置性眼震, ,

43、向地性眼震向地性眼震 D. D. 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈； E. E. 發(fā)作后基本恢復(fù)正常發(fā)作后基本恢復(fù)正常中國后循環(huán)缺血專家共識 抗眩暈藥及抗膽堿能藥抗眩暈藥及抗膽堿能藥 管石（微粒）復(fù)位法管石（微粒）復(fù)位法: : ( (一側(cè)枕臥眩暈消失一側(cè)枕臥眩暈消失- -坐位坐位30”-30”-另一側(cè)枕臥另一側(cè)枕臥- -交替眩暈消失；交替眩暈消失；1 1次次/3h)/3h) 前庭習(xí)服訓(xùn)練（前庭習(xí)服訓(xùn)練（BrandtDaroffBrandtDaroff） 手術(shù)（手術(shù)（1/2001/200）中國后循環(huán)缺血專家共識中國后循環(huán)缺血專家共識CRP中國后循環(huán)缺血專

44、家共識后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)仔細了解癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素注意了解血管性危險因素注重對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix- Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈 四、后循環(huán)缺血的診斷四、后循環(huán)缺血的診斷中國后循環(huán)缺血專家共識n50歲以上發(fā)??；n突然出現(xiàn)眩暈，與頭位有關(guān)，持續(xù)時間短；n眩暈發(fā)作時可伴有神經(jīng)系統(tǒng)缺血的局灶體征；n常在24小時內(nèi)減輕至消失，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作；n輔助檢查可見陽性結(jié)果。我國的我國的VBI的診斷標準的診斷標準未經(jīng)研究證實的

45、非特異診斷未經(jīng)研究證實的非特異診斷=反復(fù)發(fā)作的眩暈反復(fù)發(fā)作的眩暈中國后循環(huán)缺血專家共識日本的日本的VBIVBI診斷標準診斷標準n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 偏側(cè)或兩側(cè)肢體運動、感覺等多種癥狀組合n 顱神經(jīng)癥狀: 復(fù)視、眩暈、吞咽困難、兩側(cè)視力消失或偏盲等n發(fā)作頻繁，每次發(fā)作癥狀易變中國后循環(huán)缺血專家共識美國的VBI診斷標準1.運動障礙:從單肢到四肢的無力、精細運動障礙或癱瘓等癥狀組合;2.感覺障礙:四肢、顏面或口周等各種感覺減退或異常3.視力障礙:兩側(cè)視野的完全或部分缺損4.共濟失調(diào)、不伴眩暈的平衡障礙5.眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復(fù)視，吞咽困難或構(gòu)音障礙 * 以上l-4中出現(xiàn)一項即可診斷VBI，第5項必須

46、同1-3項中的一項組合才可診斷為VBI中國后循環(huán)缺血專家共識我國我國VBIVBI的混亂狀態(tài)的混亂狀態(tài) o太多的無標準的臨床診斷太多的無標準的臨床診斷o診斷標準未經(jīng)檢驗，未明確提出診斷標準未經(jīng)檢驗，未明確提出VBIVBI就是后循就是后循 環(huán)的缺血環(huán)的缺血o不正規(guī)的檢查和治療（截然不同于頸動脈系統(tǒng)不正規(guī)的檢查和治療（截然不同于頸動脈系統(tǒng) 缺血）缺血）o缺乏大樣本的對頭暈缺乏大樣本的對頭暈/ /眩暈的病因分析眩暈的病因分析o太重視太重視“頸椎病頸椎病”這個不太重要的病因這個不太重要的病因 中國后循環(huán)缺血專家共識n1/51/5成人有過頭暈體驗成人有過頭暈體驗, ,包括眩暈、暈厥前、虛包括眩暈、暈厥前、

47、虛弱感、焦慮所致的頭昏沉；弱感、焦慮所致的頭昏沉；n在在44004400例的神經(jīng)耳科門診患者中例的神經(jīng)耳科門診患者中,50%,50%的頭暈的頭暈和眩暈為周圍性和眩暈為周圍性,10%,10%為中樞性為中樞性,40%,40%為不明原為不明原因；因；n在眩暈門診中前庭中樞性病變只占在眩暈門診中前庭中樞性病變只占10-20%10-20%；n持續(xù)時間長的單純眩暈持續(xù)時間長的單純眩暈( (可伴聽力減退可伴聽力減退) )可見于可見于內(nèi)聽動脈閉塞內(nèi)聽動脈閉塞頭暈頭暈/ /眩暈與眩暈與VBIVBI的關(guān)系的關(guān)系中國后循環(huán)缺血專家共識 頭暈和眩暈在頭暈和眩暈在VBIVBI中常見中常見(19%(19%為起病表現(xiàn)為起病

48、表現(xiàn), , 62%62%在病程中表現(xiàn)在病程中表現(xiàn)) ) VBI VBI很少以此為唯一的表現(xiàn)很少以此為唯一的表現(xiàn)(NEMC-PCR(NEMC-PCR的的407407例患者中無例患者中無1 1例僅表現(xiàn)為頭暈例僅表現(xiàn)為頭暈) ) 反復(fù)發(fā)作的長期的眩暈不是反復(fù)發(fā)作的長期的眩暈不是VBIVBI 頭暈只是見于頭暈只是見于VBI,VBI,但不是單一癥狀但不是單一癥狀, ,須伴隨有須伴隨有其他腦干和小腦的癥狀和體征其他腦干和小腦的癥狀和體征頭暈頭暈/ /眩暈與眩暈與VBIVBI的關(guān)系的關(guān)系中國后循環(huán)缺血專家共識 總結(jié)84例由VBI導(dǎo)致的眩暈,其中42例為梗死,42例為TIA: 15-20%以頭暈/眩暈起病頭暈頭暈/ /眩暈與眩暈與VBIVBI的關(guān)系的關(guān)系Grad and Baloh, Arch. Neurol (1989) 梗死組 42例TIA組 42例眩暈持續(xù)時間均為數(shù)小時及數(shù)天4例數(shù)秒,35例數(shù)分鐘,3例數(shù)小時有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有29例有視覺缺損或復(fù)視前庭功能異常12例,其中7例有聽力障礙中國后循環(huán)缺血專家共識常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)常被