辨病、辨證、辨位在膝骨性關(guān)節(jié)炎診療過程中的意義

1、辨病、辨證、辨位在膝骨性關(guān)辨病、辨證、辨位在膝骨性關(guān)節(jié)炎診療過程中的意義節(jié)炎診療過程中的意義陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 袁普衛(wèi)袁普衛(wèi)膝骨性關(guān)節(jié)炎概況膝骨性關(guān)節(jié)炎概況u膝關(guān)節(jié)OA 病變主要累及關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)和關(guān)節(jié)滑膜,臨床以關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限為特點(diǎn)。u老齡化社會的到來,使得OA 發(fā)病率漸增,其發(fā)病率占全部風(fēng)濕性疾病的3/4。世界衛(wèi)生組織估計(jì),到2020 年OA 將成為第四大致殘性疾病。u臨床工作中見到,因骨關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)痛的患者就診率較高, 膝關(guān)節(jié)疼痛極大地影響了患者的行動(dòng),是影響老年人生活質(zhì)量最主要的疾病之一。u膝關(guān)節(jié)疼痛因而成為多數(shù)患者就診的首要原因 。骨關(guān)節(jié)炎病因骨關(guān)節(jié)炎

2、病因-原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 指關(guān)節(jié)無明顯病因，而逐漸發(fā)生的退行性變，發(fā)病可能與年齡、遺傳、體質(zhì)、代謝等因素有關(guān)。 是一種慢性，漸進(jìn)的病理過程，至今病因尚不清楚，可能是全身或局部的綜合因素所致。 是在局部原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的病理變化。因此該病可發(fā)生于任何年齡，僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累。 常見病因： 畸形：先天和后天的脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（脫位）、膝內(nèi)翻、膝外翻、大骨節(jié)病等。 損傷：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨折脫位、韌帶松弛與關(guān)節(jié)扭傷所致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎傷性關(guān)節(jié)炎。 炎癥：化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等，骨性關(guān)節(jié)炎病因-繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎OA病理病理 關(guān)節(jié)軟骨 軟骨下骨 滑膜和關(guān)節(jié)囊 肌肉OA病理病理-關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)軟骨變性是

3、最早也是最重要的病理變化。 關(guān)節(jié)軟骨失去正常彈性軟化軟骨表面粗糙由淡藍(lán)變淡黃軟骨深層出現(xiàn)裂隙OA病理病理-軟骨下骨 承受壓應(yīng)力和摩擦力的中央部位軟骨骨密度增加（象牙樣硬化）軟骨潰瘍周邊軟骨下骨萎縮、骨質(zhì)疏松或囊性變生物力學(xué)變化骨贅形成、關(guān)節(jié)變形OA病理病理-滑膜和關(guān)節(jié)囊剝脫的軟骨碎屑漂浮滑液內(nèi)或黏附于滑膜上刺激更多的富含粘蛋白的滑液滲出滑液粘稠混濁關(guān)節(jié)軟骨變性關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增生阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)*關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)來自于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液，因此任何不利于滑液循環(huán)的因素都影響軟骨的功能，促使關(guān)節(jié)軟骨變性。OA病理病理-肌肉 病變關(guān)節(jié)疼痛肌肉長期處于保護(hù)性痙攣狀態(tài)肌肉攣縮關(guān)節(jié)活動(dòng)減少并受限纖維性僵直畸形伸不

4、展（“O”型腿）膝膝OA的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和行走障礙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和行走障礙 影像學(xué)改變影像學(xué)改變 影像學(xué)與臨床表現(xiàn)不同步影像學(xué)與臨床表現(xiàn)不同步 病因病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)治療原則扶正與祛邪兼顧,標(biāo)本同治。扶正以補(bǔ)益肝腎為主，兼補(bǔ)益氣血;祛邪以化痰祛瘀、舒筋通絡(luò)為主，兼祛風(fēng)除濕、散寒止痛。素問至真要大論說：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之,堅(jiān)者削之，刻著除之,勞者溫之,結(jié)者散之,留者攻之，燥者懦之,急者緩之，散者收之，損者益之，逸者行之,驚者平之?！?我們提倡辨病、辯證及辨位相結(jié)合的治療模式 中醫(yī)學(xué)對膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)對膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識辨證論治辨證論治

5、辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，也被認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)的精華所在。 證，即證候，是疾病某一發(fā)展階段病因、病理、病位、病勢的綜合表現(xiàn)和概括，反映出疾病過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)。 證候理論是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心內(nèi)容，中醫(yī)證候研究是目前中醫(yī)研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)之一，證候的準(zhǔn)確和全面與否影響著疾病的治療效果。 癥狀、體征等病理信息完整、規(guī)范，是準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)。 。 肝腎虧虛證肝腎虧虛證 膝關(guān)節(jié)隱隱作痛,腰膝酸軟無力,酸困疼痛,遇勞更甚,舌質(zhì)紅、少苔,脈沉細(xì)無力。 滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。 院內(nèi)協(xié)定處方: 鹿角膠12g（烊化）、淫羊藿15g、肉蓯蓉12g、骨碎補(bǔ)15g、熟地黃12g、當(dāng)歸12g、牛膝10g、黃芪

6、15g、白芍12g、甘草6g水煎取汁300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。 痰瘀互結(jié)證痰瘀互結(jié)證 :膝疼痛如刺, 痛處不移，休息后反痛甚,或有外傷史,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑, 脈濡細(xì)或澀。 化痰祛瘀、通絡(luò)蠲痹, 院內(nèi)協(xié)定處方: 雷公藤10g、雞血藤10g、制南星12g、地龍10g、羌活10g、淫羊藿10g、炒白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、丹參10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。 寒濕痹阻證寒濕痹阻證 膝疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,伴見腰身重痛,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉。 祛風(fēng)勝濕,溫經(jīng)通絡(luò)。院內(nèi)協(xié)定處方：桑寄生21g

7、，獨(dú)活12g，牛膝18g，當(dāng)歸12g，熟地黃24g，白芍15g，烏梢蛇30g，熟附子15g（先煎），狗脊20g，淫羊藿15g，細(xì)辛3g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。辨位論治辨位論治 大多是癥狀表現(xiàn)在遠(yuǎn)離疾病或組織傷害的部位, 而疾病或組織傷害的原發(fā)部位卻無顯性癥狀。 所以, 醫(yī)師在診治軀體痛癥的疾患中, 要按照疾病的臨床診斷與鑒別診斷程序, 從點(diǎn)到面地探究軀體痛癥的產(chǎn)生機(jī)制, 準(zhǔn)確定位疾病或組織傷害的部位。 辨病診療辨病診療 辨病治療即為借助現(xiàn)代手法確定疾病的性質(zhì)，如膝關(guān)節(jié)疾病的性質(zhì)與程度。 目前對于膝關(guān)節(jié)痛病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和X線攝片。尤其是X 線診斷

8、因其簡單明了、價(jià)格低廉等原因, 仍是作為膝關(guān)節(jié)痛病動(dòng)態(tài)觀察的一個(gè)常規(guī)檢查技術(shù)。 膝關(guān)節(jié)痛病的壓痛點(diǎn)膝關(guān)節(jié)痛病的壓痛點(diǎn) 1. 髕股區(qū):髕骨后面與股骨髕面所形成關(guān)節(jié)的區(qū)域; 2 .內(nèi)側(cè)區(qū):脛骨髁間隆突內(nèi)側(cè)的脛骨平臺與股骨內(nèi)髁形成關(guān)節(jié)的區(qū)域; 3. 外側(cè)區(qū):脛骨髁間隆突外側(cè)的脛骨平臺與股骨外髁形成關(guān)節(jié)的區(qū)域; 4 .中間區(qū):脛骨髁間隆突區(qū)域； 5.腘窩外側(cè)區(qū)：股二頭肌肌腱附著區(qū)域； 6.腘窩內(nèi)側(cè)區(qū)：半腱肌、半膜肌肌腱附著區(qū)域。 1、2、3、4、5均為骨性關(guān)節(jié)炎的常見壓痛點(diǎn)，多數(shù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者都伴有股二頭肌肌腱或半腱肌或半膜肌肌腱附著區(qū)域的疼痛。 膝骨性關(guān)節(jié)炎的辨位治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的辨位治療 1.手

9、法治療：重點(diǎn)在髕股區(qū)、脛骨髁間隆突區(qū)及內(nèi)側(cè)區(qū),使用推髕手法盡量擴(kuò)大髕骨的活動(dòng)度,不但可以增加伸膝時(shí)的力學(xué)效應(yīng),而且有利于改善軟骨組織的代謝及損傷修復(fù)。 2.牽引治療：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)多見壓痛點(diǎn),使用牽引手法擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)間隙,緩解關(guān)節(jié)囊攣縮的牽拉,減低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力。 3.中藥外敷：使用我院的院內(nèi)制劑熱敷散熱敷，中藥熱敷藥組成: 劉寄奴、獨(dú)活、秦艽、川斷各15g , 川烏、草烏、大黃、花椒、白附子、干姜、紅花、樟腦各10g, 冰片3g , 黃丹、伸筋草各30g ,艾葉、當(dāng)歸、桑寄生、牛膝各20g。 4.關(guān)節(jié)腔注射：關(guān)節(jié)腔注射常用的藥物是玻璃酸鈉，SH黏附于關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織表面,對細(xì)菌、毒素、免疫復(fù)合物等

10、的侵入起保護(hù)性屏障作用,保護(hù)軟骨和滑膜免受破壞,在OA的治療中具有良好的效果,應(yīng)用廣泛。 5.局部封閉治療： 6.小針刀松解剝離治療：針刀松解法可發(fā)揮刀的功能, 在軟組織高應(yīng)力點(diǎn)（粘連、瘢痕、攣縮、堵塞處）進(jìn)針?biāo)山? 分離軟組織之間、軟組織與骨骼之間的粘連, 配合手法解除拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡, 解除膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的高張力狀態(tài), 從而去除生物力學(xué)不平衡的原因,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡, 從根本病因上治療該病。 7.藥物治療：給予蠲痹膠囊、龍血竭含片，疼痛甚者給予美索巴莫膠囊。 辨病的基本意義辨病的基本意義 確定骨性關(guān)節(jié)炎的程度確定骨性關(guān)節(jié)炎的程度 鑒別診斷鑒別診斷 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 治療體會 辨病、辨證與辨位結(jié)合是診治骨關(guān)節(jié)炎的基本思路 辨證力求證型準(zhǔn)確因而施以相應(yīng)的方劑藥物； 辨位力求病位準(zhǔn)確，施以