2011_急性腎小球腎炎中醫(yī)診療指南(精)

1、診療規(guī)范收稿日期：2010 10-08;修回日期：2010 11 03 基金項目：中醫(yī)兒科診療指南研究（ZYYS 2009。作者簡介：何文兵（1984-,男,在讀碩士研究生。研究方向：兒科學(xué)腎臟病方 向。急性腎小球腎炎中醫(yī)診療指南何文兵 1,劉光陵21 范圍本指南提出了小兒急性腎小球腎炎的診斷、辨證、治療建議。本指南適用于小兒急性腎小球腎炎的診斷和治療。2 術(shù)語 和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis 是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病，是一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿為主，伴不同程 度蛋白尿，可有水腫、高血壓或

2、腎功能不全等特點的腎小球疾患。多有以呼吸道 及皮膚為主的前驅(qū)感染，3 12 歲小兒多見。本病有多種病因，但絕大多數(shù)由 A 組乙型溶血性鏈球菌感染引起，其他細(xì)菌如綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球 菌、傷寒桿菌、流感桿菌等，病毒如柯薩基病毒 B 4 型、ECHO 病毒 9 型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB 病毒、流感病毒等，還有瘧原蟲、肺炎支原體、白色念珠菌、絲蟲、鉤蟲、血吸蟲、弓形 蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體 等也可導(dǎo)致急性腎小球腎炎。急性腎小球腎炎為西醫(yī)病名，中醫(yī)無完全對應(yīng)的疾病名稱，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬“水腫”尿血”等范疇。3 診斷 3. 1臨床表現(xiàn)1 - 3絕

3、大多數(shù)患兒有前驅(qū)感染，以呼吸道或皮膚感染為主，急性起病，可見血尿（肉眼血尿或鏡下血尿、尿多泡沫、尿量減 少、水腫（僅眼瞼及顏面部或全身、高血壓、蛋白尿、發(fā)熱（低熱或高熱，可 伴全身不適、乏力、腰痛、頭暈、頭痛、鼻出血、咳嗽、氣急、納差、 惡心、嘔吐、腹瀉、排尿困難等，重癥可發(fā)生嚴(yán) 重循環(huán)充血、高血壓腦 病、急性腎功能不全等并發(fā)癥。3. 2 實驗室及特殊檢查4 - 83. 2. 1血常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白可稍低，系因血容量擴(kuò)大、血液被稀釋所致。白細(xì)胞計數(shù)正常尿常規(guī)尿蛋白定性多在+ +,少數(shù)可達(dá)+,紅細(xì)胞+ +不等,尿濃縮功能受損則可見尿比重降低。3. 2. 3 血沉血沉增快，常提示腎炎病變活動

4、，可在 2 3 月內(nèi)恢復(fù)正常。3. 2. 4 血清學(xué)檢查 咽炎后可見抗雙磷酸吡啶核 苷酸酶（ADPNase 抗體、抗鏈球菌溶血素“0 ” （ASO 高,后者通常于鏈球菌感染后 10 14d 出現(xiàn)，3 5 周達(dá)高峰,3 6 月恢復(fù)正常。膿皮病后可 見抗脫氧核糖核酸酶（ADNase-B 抗體、抗透明質(zhì)酸酶（AHase 抗體升高。血清補(bǔ)體 C 3 早期可下降,6 8 周時多恢復(fù)正常。3. 2. 5尿沉渣檢查 尿紅細(xì)胞計數(shù) 1 萬/mL 或5 個/高倍鏡視野（HPF ,相差顯微鏡下尿紅細(xì)胞 60%扭曲變形,還可見白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞管型。3. 2. 6 尿蛋白定量 尿蛋白定量一般v3g /d

5、, 般持續(xù) 34 周，恢復(fù)先于血尿的消失。3. 2. 7B 超腎臟 B 超急性期可見腎皮質(zhì)回聲增 強(qiáng)。3. 2. 8 腎活檢必要時可行腎活檢。3. 2. 9血生化及腎功能的檢查 白蛋白、總蛋白、膽固醇、甘油三酯多在正常 范圍，可見或增高，此與原發(fā)感染灶是否存在有關(guān)3. 2. 2血尿素氮（BUN、肌酐（Cr 一過性升高，血磷升高提示腎小 球濾過 率（GFR 減退。還可見血鉀升高、總二氧化碳結(jié)合率降低3. 3 需與急性腎小球腎炎鑒別的病種 3. 3. 1需與急性腎小球腎炎鑒別的病種 主要有急進(jìn)性腎小球腎炎、腎炎型腎病綜合征、IgA 腎病、慢性腎炎急性發(fā)作、過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病 毒相關(guān)性腎炎

6、、狼瘡性腎炎。3. 3. 2需與急性腎小球腎炎并發(fā)癥鑒別的病種急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭 肺源性心臟病、小1第 7 卷第 2 期 2011 年 3 月 中醫(yī)兒科雜志 J. PEDIATRICS OF TCM Vol.7No. 2Mar. 2011兒顱內(nèi)咼壓。4 辨證9 - 104.1 急性期4.1. 1 常證（1 風(fēng)水相搏證。水腫自眼瞼和面部開始迅速波及全身，以頭面 部腫勢為著，皮色光亮，按之凹陷，隨手而起，尿少色赤，微惡風(fēng)寒或發(fā)熱 汗出，乳 蛾紅腫疼痛，口渴或不渴，骨節(jié)酸痛，鼻塞，咳嗽，氣短，舌質(zhì)淡、苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數(shù)。（2 濕熱內(nèi)侵證。小便短赤，甚則尿血，發(fā)熱或不發(fā) 熱，水腫或輕

7、 或重，煩熱口渴，口苦口黏，頭身困重，倦怠乏力，脘悶納差，大便黏滯不爽，常有 近期瘡毒史，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。4.1. 2 變證（1 邪陷心肝證。頭痛眩暈，視物模糊，煩躁不安，口苦，惡心嘔 吐，甚至驚厥，抽搐，昏迷,肢體面部水腫，尿短赤，高血壓，舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈 弦數(shù)。（2 水凌心肺證。全身明顯水腫，頻咳氣急，胸悶心悸，煩躁不寧，不能平 臥，面色蒼白，甚則唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅、舌苔白膩，脈沉細(xì)無力。（3 水毒內(nèi)閉 證。全身水腫，尿少或尿閉，色如濃茶，頭暈頭痛，惡心嘔吐，畏寒肢冷，神疲乏 力，嗜睡，甚則昏迷，血尿素氮、肌酐顯著升高，舌質(zhì)淡胖、苔垢膩，脈滑數(shù)或沉 細(xì)數(shù)。4. 2 恢復(fù)期（1 陰

8、虛邪戀證。神倦乏力，頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)乳蛾紅腫，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。（2 氣虛邪戀證。身倦乏力，面色萎黃，納少便溏,自汗，易于感冒，舌淡紅、苔白，脈緩弱。5 治療5. 1 治療原則本病以利水止血為主法，應(yīng)區(qū)分急性期與恢復(fù) 期，緊扣急性期以祛邪為主，宜 宣肺利水、清熱涼血、解毒利濕；恢復(fù)期以扶正祛邪為要，并根據(jù)正虛與余邪孰 多孰少，確定補(bǔ)虛與祛邪的輕重。如恢復(fù)期之 早期，以濕熱未盡為主，治宜清除濕 熱余邪，佐以扶 正如益氣養(yǎng)陰等；后期濕熱已漸盡，當(dāng)以扶正為主，佐以清熱化濕 或涼血活血。若純屬正氣未復(fù)，則宜以補(bǔ)益為法。但應(yīng)注意，治療本病，不宜過 早補(bǔ)益，以免留邪而致

9、遷延不愈；同時應(yīng)活血而不傷血、涼血而不滯血，以免破 血妄行而加重血尿或失血。總體應(yīng)把握補(bǔ)益不助邪、祛邪不傷正的原則。對于 變證，應(yīng)根據(jù)證候分別采用平肝息風(fēng)、清心利水，或瀉肺逐 水、溫陽扶正，或通 腑泄?jié)?、解毒利尿為主，并積極配合西醫(yī)療法進(jìn)行綜合治療。5. 2 分證論治11 135. 2. 1 急性期（1 常證風(fēng)水相搏證。治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫。主方：風(fēng)寒偏甚證用麻黃湯合五苓散加減；風(fēng)熱偏甚證用麻黃連翹赤小豆湯合越婢湯加 減。常用藥：麻黃、桂枝、連翹、杏仁、赤小豆、茯苓、豬苓、澤瀉、 車前子（包煎、桑白皮、大腹皮、陳皮、生姜皮、甘草。加減：咳嗽氣喘加 葶藶子、紫蘇子、射干，骨節(jié)酸痛加羌活、防己

10、，發(fā)熱、汗出、口干渴、苔 薄黃加金銀花、黃苓，血壓升高去麻黃，加浮萍、鉤藤（后下、牛膝、夏枯草, 血尿加小薊、大薊、茜草、仙鶴草。濕熱內(nèi)侵證。治法：清熱利濕，涼血 止血。主方：五味消毒飲合小薊飲子加減。常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生地黃、小薊、滑石、淡竹葉、通草、蒲黃 （包煎、當(dāng)歸、甘草。加減：小便赤澀加白花蛇舌草、石韋、金錢草，口苦口 黏加蒼術(shù)、黃柏、黃連、吳茱萸，皮膚濕疹加苦參、白鮮皮、地膚子，便秘 加生大黃。（2變證邪陷心肝證。治法：平肝瀉火，清心利水。主方:龍膽瀉 肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥：夏枯草、梔子、黃苓、通草、澤瀉、車前 子（包煎、柴胡、當(dāng)歸、生地黃、

11、羚羊角（研粉吞服、鉤藤（后下、菊花、 桑葉、白芍、甘草。加減：便秘加生大黃、玄明粉，頭痛眩暈加生牡蠣（先 煎、石決明，惡心嘔吐加半夏、膽南星，昏迷抽搐加服牛黃清心丸或安宮牛黃 丸。水凌心肺證。治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。主方：己椒藶黃丸合參附湯 加減。常用藥：防己、椒目、葶藶子、大黃、人參、附子。加減:輕證加用 白芥子、紫蘇子、萊菔子，面色蒼白、四肢厥冷、汗出脈微加用人參、附 子、龍骨（先煎、牡蠣（先煎。水毒內(nèi)閉證。治法：通腑泄?jié)?，解毒利尿?主方：溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥：半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯 苓、附子、大黃、黃苓、黃連、生姜、甘草。加減：嘔吐頻繁加玉樞丹 （吞服。5. 2. 2

12、恢復(fù)期（1 陰虛邪戀證。治法：滋陰補(bǔ) 腎,兼清余熱。主方：知柏地 黃丸合二至丸加減。常用藥：知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤 瀉、牡丹皮、茯苓、旱蓮草、女貞子。加減：血尿加仙鶴草、茜草，舌質(zhì)暗 紅加參三七（研粉吞服、琥珀（研粉吞服，反復(fù)咽紅或乳蛾腫大加玄參、山豆 根、板藍(lán)根。（2 氣虛邪戀證。治法：健脾益氣，兼化濕濁。主方：參苓白術(shù)散 合防己黃芪湯加減。常用藥：人參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、黃連、山藥、砂仁（后下、桔梗、黃芪、防己。加減：血尿持續(xù)不消加參三七 （研粉吞服、當(dāng)歸，舌質(zhì)淡暗或有瘀點加丹參、桃第 7 卷第 2 期 2011 年 3 月中醫(yī)兒科雜志J. PEDIATRICS OF

13、 TCMVol. 7No. 2 Mar. 2011仁、紅花、澤蘭。5. 3 常用中成藥（1 銀黃口服液金銀花提取物（以綠原酸計 12g、黃苓提取物（以黃苓苷計24g : 口服,1 次 5 10mL , 1 日 3 次。用于急性期風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。（2 藍(lán)苓口服液（板藍(lán)根、黃苓、梔子、黃柏、胖大海，輔料為蔗糖、苯甲酸 鈉、聚山梨酯 80 :口服，1 次 10mL, 1 日 3 次。用于急性期風(fēng)水相搏 證、濕熱內(nèi)侵證。（3 六味地黃 口服液熟地黃、山茱萸（制、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓，輔料為蜂蜜:口服，1 次 10mL , 1 日 2 次。用于恢復(fù)期陰虛邪戀 證。（4 清開靈注射液膽酸、 珍

14、珠母（粉、豬去氧膽酸、梔子、水牛角（粉、板藍(lán)根、黃苓苷、金銀花,輔料為依地酸二鈉、硫代硫酸鈉、甘油:1 次 10 20mL ,溶入 10%葡萄糖注射液 200mL 或 0. 9%氯化鈉注射液 100mL 中靜脈滴注，1 日 1 次,連用 2 3d。用于急性期邪陷心肝證。5. 4針刺療法(1 體針。取肺俞、列缺、合谷、陰陵泉、水分、氣海、腎俞、三焦俞、復(fù)溜、合谷、偏歷。初起主要選用三焦俞、腎俞、水分、氣海、復(fù)溜、肺俞、列缺、偏歷、合谷，針刺平補(bǔ)平瀉。咽痛配少商，面部腫甚配水溝，血壓高配曲池、太沖?；謴?fù)期加用脾俞、足三里、陰陵泉，針刺用補(bǔ) 法。1 次選用 3 7 穴，隔日 1 次,10 次為 1

15、個療程,休息 7d,再重復(fù)治療。(2耳 針。耳穴取肺、腎、脾、膀胱、交感、腎上腺、內(nèi)分泌、屏間、腦、 腹。每次選 2 3 穴,輕刺激,刺后可埋針24h , 1 日 1 次或隔日 1 次,兩耳輪換使用 10 次為 1 個療程。5. 5灌腸療法 取大黃 10g、黃柏 10g、芒硝 10g、柴胡 10g、車前草 10g、 益母草 10g、 黃芪 10g、 龍骨 10g、 牡蠣 10g ,每日 2 劑,濃 縮成 100 150mL ,保留灌腸，1 日 2 次,7d 為 1 個療程14。用于水毒內(nèi)閉證。5. 6 飲食療法白茅根粥：白茅根 60g (或鮮品 120g ,水煎 1h 后取白茅根水煮大米粥,分

16、次口 服，用于急性期水腫、血尿者。參考文獻(xiàn)：1龍鳳艷，龐家善.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒急性腎小球腎炎48 例J .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007, 16(27 :4003. 2李艷,周莉.中西醫(yī) 結(jié)合治療小兒急性腎小球腎炎臨床觀察J 中華中醫(yī)藥雜志,2007, 22(8 :576. 3朱青芝，關(guān)生柏中西醫(yī)結(jié)合治療 小兒急性腎小球腎炎的體會J .河北中醫(yī),2008,30(10 :1056- 1057. 4中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué) 組.腎小球疾病臨床分類、診斷及治療J .中華兒科雜志，2001,39(12 :746- 749.5周新，府偉靈.腎臟疾病的生物化學(xué)實驗室檢查J .臨床生物化學(xué)與檢驗，200

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