腔靜脈濾器置放聯(lián)合取栓術(shù)

1、腔靜脈濾器置放聯(lián)合取栓術(shù)治療急性腔靜脈濾器置放聯(lián)合取栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的臨床研究下肢深靜脈血栓形成的臨床研究 山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 血管外科目的目的 通過(guò)本文探討早期下肢深靜脈血栓形成（DVT）手術(shù)取栓的可能性，并且說(shuō)明靜脈取栓過(guò)程中為防止肺栓塞發(fā)生，需行永久/臨時(shí)下腔靜脈濾器的置放。 方法方法 所有32例病人先于DSA監(jiān)視下經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈行腔靜脈濾器置放術(shù)，以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。然后立即送手術(shù)室經(jīng)股總靜脈入路進(jìn)行靜脈取栓術(shù)。術(shù)后給于抗凝和小劑量溶栓治療，時(shí)間約57天,此間密切觀察患肢消腫時(shí)間。 結(jié)果結(jié)果 所有病人取栓順利，無(wú)一例發(fā)生肺栓塞，取栓過(guò)程中病人生命體征穩(wěn)定，大部分可完

2、整取出帶有靜脈形態(tài)的血栓，最長(zhǎng)者達(dá)65cm。患肢基本在13天內(nèi)消腫，反復(fù)彩超檢查血流均通暢。所有病例均隨訪3個(gè)月以上，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)血栓形成，彩超提示2例有輕度股靜脈瓣膜返流，腘靜脈瓣膜均未見(jiàn)返流。 結(jié)論結(jié)論 對(duì)于下肢DVT(發(fā)病時(shí)間15天)，可行靜脈取栓術(shù)，此前應(yīng)行靜脈濾器置放術(shù)，可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，降低死亡率。同時(shí)也有效保護(hù)深靜脈瓣膜，防止遺留血栓形成后綜合征，早日恢復(fù)勞動(dòng)力。 1.1.臨床資料臨床資料 1.1一般情況一般情況 手術(shù)組32例,其中男12例,女20例。年齡1878歲,平均55.6歲。左側(cè)DVT23例,右側(cè)9例。發(fā)病時(shí)間12小時(shí)14天,平均114.7小時(shí)。 另外，非手術(shù)對(duì)照組37

3、例，亦為急性下肢DVT，發(fā)病均不超過(guò)2周，本組均為病人或家屬自行選擇行溶栓治療。其中男16例，女21例。年齡3982歲，平均64.5歲。左側(cè)DVT25例，右側(cè)12例。發(fā)病時(shí)間10小時(shí)12天，平均102.6小時(shí)。1.2 1.2 方法方法1.2.1 在導(dǎo)管室內(nèi),采用Seldinger技術(shù),自右側(cè)頸內(nèi)靜脈或健側(cè)股靜脈插管, 先行下腔靜脈造影,明確腎靜脈位置。股靜脈穿刺股靜脈置管 方法方法具體造影方法:將導(dǎo)管開(kāi)口處置于第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,接高壓注射器,以總量20ml,10ml/秒速度注射造影劑,可清楚顯示腎靜脈匯入下腔靜脈端約0.51cm長(zhǎng)度,再結(jié)合椎體及止血鉗定位,可明確定位腎靜脈下緣位

4、置。 方法方法也可將濾器導(dǎo)送器外鞘管開(kāi)口端經(jīng)導(dǎo)絲直接送至第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,而不必使用豬尾導(dǎo)管,然后接一5ml注射器(內(nèi)盡量多抽滿造影劑),盡全力全速手推注射造影劑,在下腔靜脈之腎靜脈匯入處,可顯示一“竇樣”膨起,亦可初步判斷腎靜脈下緣位置。該方法省時(shí)使用造影劑少亦較經(jīng)濟(jì),但有一定的判斷誤差,使 用 者 須 有 解 剖 影 像 經(jīng) 驗(yàn) 。腎靜脈開(kāi)口腎靜脈開(kāi)口 方法方法位 置 明 確 后 , 將 腔 靜 脈 濾 器（VenaTechTMLP）送至腎靜脈開(kāi)口以下約11.5cm處并釋放。拔管后壓迫穿刺點(diǎn)約20分鐘左右,并用膠帶加壓包扎。釋放腔靜脈濾器永久濾器臨時(shí)濾器定位臨時(shí)濾器釋放方法方

5、法1.2.2 病人轉(zhuǎn)送手術(shù)室,在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù):方法方法縱行切開(kāi)皮膚,切口位于股部卵圓窩外側(cè)緣位置,長(zhǎng)約10cm,以腹股溝部皮膚返折橫紋為界,切口上1/3位于皮橫紋以上,下2/3位于皮橫紋以下。切口方法方法顯露股總靜脈,上至腹股溝韌帶處(必要時(shí)可切斷部分腹股溝韌帶),下達(dá)股深淺靜脈匯合處,將股總靜脈上下端及大隱靜脈近匯入處分別套阻斷帶。顯露方法方法于大隱靜脈匯入水平縱行切開(kāi)股總靜脈約22.5cm,向上插入8F Fogarty靜脈取栓導(dǎo)管,回拉取出髂靜脈內(nèi)血栓;反復(fù)擠壓小腿及股部,并配合驅(qū)血帶,取出股腘靜脈內(nèi)血栓。取栓導(dǎo)管取栓取栓使用驅(qū)血帶血栓血栓方法方法切開(kāi)靜脈前適當(dāng)補(bǔ)充血容量,老年人可

6、先輸紅血球1U或全血200ml;取栓時(shí)采用自體回輸裝置,收集患肢流出的靜脈血并立即回輸。短暫開(kāi)放阻斷帶,明確大隱靜脈及股髂靜脈均有滿意出血,用56/0滑線連續(xù)縫合股總靜脈切口。關(guān)閉管腔方法方法開(kāi)放血管后，早期采用彩超監(jiān)測(cè)髂血管血流情況，以判斷取栓效果；后期則改用C臂機(jī)行術(shù)中床邊造影，使取栓效果的判斷更加精確。創(chuàng)面置抗壓引流管一根，縫合皮膚切口，彈力帶自下向上包扎患肢，結(jié)束手術(shù)。術(shù)中造影術(shù)中造影方法方法1.2.3 術(shù)后患肢靜滴尿激酶(1020萬(wàn)單位/天)一周;長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝劑,住院期間控制PT在正常1.52倍間,出院后繼續(xù)服藥至少612個(gè)月, 控制PT在正常1.5倍左右; 手術(shù)3天后可配穿循環(huán)驅(qū)動(dòng)

7、襪下地活動(dòng)。對(duì)于置放臨時(shí)性濾器患者,手術(shù)后23周再行下腔靜脈造影,明確濾器處無(wú)明顯血栓后,在局麻下取出濾器。方法方法1.2.4非手術(shù)組予抬高患肢30;經(jīng)患肢靜滴尿激酶(3040萬(wàn)單位/天)2周;使用抗凝劑612個(gè)月,控制PT在正常1.52倍間;2周后配穿循環(huán)驅(qū)動(dòng)襪下地活動(dòng)。方法方法 1.3治愈的診斷標(biāo)準(zhǔn) 13.1患肢腫脹、疼痛等自覺(jué)癥狀消失1.3.2患肢消腫基本恢復(fù)正常。以患肢小腿周徑較對(duì)側(cè)增粗1cm為標(biāo)準(zhǔn)，以髕骨下緣10cm水平為測(cè)量位置。1.3.3 治療1214天后行彩超檢查;血流通暢，管腔無(wú)明顯狹窄為完全再通；管腔內(nèi)有殘留血栓，瓣膜處有返流，血流斷續(xù)為部分再通；管腔內(nèi)充滿血栓，僅靠側(cè)支血

8、管回流為完全不通。2 2 結(jié)果結(jié)果 2.1 手術(shù)組2.1.1所有病例濾器置放順利,無(wú)局部血腫及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中病人生命體征平穩(wěn), 無(wú)心腦血管意外發(fā)生。2.1.2 術(shù)后患肢消腫滿意,一般13天便基本恢復(fù)正常(恢復(fù)正常的標(biāo)準(zhǔn)為患肢小腿周徑較對(duì)側(cè)增粗小于1cm),平均2.56天。僅有1例手術(shù)中取栓導(dǎo)管未能通過(guò)左髂靜脈嵴，盡量取凈左下肢靜脈血栓，術(shù)后予正規(guī)抗凝、溶栓治療，于術(shù)后第7天患肢基本恢復(fù)正常。結(jié)果結(jié)果 2.1.3住院期間復(fù)查B超,一例髂總靜脈上段一例腘靜脈局部有附壁殘栓,但均未堵塞管腔。所有病例切口無(wú)積血及感染,術(shù)后3天左右可下地主動(dòng)活動(dòng),配穿循環(huán)驅(qū)動(dòng)襪1年。2.1.4 隨訪3個(gè)月30

9、例,半年26例, 1年20例。均無(wú)再發(fā)血栓形成,B超示2例有輕度股靜脈返流,1例腘靜脈亦見(jiàn)返流,余均未見(jiàn)返流征象。結(jié)果結(jié)果2.1 非手術(shù)組2.2.1患肢消腫時(shí)間平均為10.7天,明顯長(zhǎng)于手術(shù)組。治療2周且患肢消腫后，可配穿循環(huán)驅(qū)動(dòng)襪下地活動(dòng)。2.2.2 隨訪3個(gè)月12個(gè)月，有3例出現(xiàn)肺栓塞，再入院置永久性濾器。2.2.3 37例中，有6例髂股靜脈血管完全再通，24例部分再通，7例完全不通，依靠側(cè)支循環(huán)回流靜脈血，31例病人需長(zhǎng)年配穿循環(huán)驅(qū)動(dòng)襪。3 3 討論討論 消除血栓脫落的危險(xiǎn)恢復(fù)靜脈血流預(yù)防血栓延伸維持靜脈瓣功能是治療下肢DVT的理想目標(biāo),雖然具體對(duì)下肢DVT如何治療仍然有很大爭(zhēng)議,但Ju

10、han等5所認(rèn)為的靜脈取栓術(shù)比靜脈內(nèi)肝素或溶栓療法更有效的觀點(diǎn),目前已被越來(lái)越多的血管外科醫(yī)師所接受。我院開(kāi)展的腔靜脈濾器置放聯(lián)合取栓術(shù)治療急性下肢DVT的結(jié)果也表明了手術(shù)治療明顯優(yōu)于非手術(shù)?，F(xiàn)初步探討一下該方法的一些體會(huì): 討論討論3.1手術(shù)適應(yīng)癥的掌握手術(shù)適應(yīng)癥的掌握 該種手術(shù)方法因?yàn)閯?chuàng)傷較小安全性高恢復(fù)滿意,故只要病人條件允許便可進(jìn)行,不必限制年齡。 討論討論中央型(即髂股靜脈血栓形成)或混合型(即髂股腘靜脈血栓形成)DVT應(yīng)采取手術(shù)治療,周?chē)?即腘靜脈血栓形成)DVT則不需要手術(shù)。 討論討論手術(shù)時(shí)機(jī)越早,效果越好.以往把手術(shù)時(shí)機(jī)限制在4872h6之內(nèi),最多不超過(guò)5天。我們認(rèn)為發(fā)病71

11、0天內(nèi)均可進(jìn)行手術(shù)。我們?cè)?例經(jīng)外院保守治療無(wú)效后,于發(fā)病14天行手術(shù)治療,也獲得了較滿意的效果。 討論討論 3.2 盡量選擇置放臨時(shí)性濾器盡量選擇置放臨時(shí)性濾器 Greenfield等總結(jié)20年的經(jīng)驗(yàn)指出, 腔靜脈濾器防止肺栓塞的成功率達(dá)96%,長(zhǎng)期通暢率為98%，與較高的DVT肺栓塞率相比較，腔靜脈濾器置放是一項(xiàng)積極有效安全的措施。但是腔靜脈濾器置放畢竟有一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如: 濾器堵塞移位下腔靜脈穿孔再發(fā)肺梗塞等，可能危害病人的健康。故對(duì)于中央型的DVT患者，以置放臨時(shí)性濾器為首選。對(duì)于較年輕（40歲以內(nèi)）的混合型DVT患者，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)72h，估計(jì)腘靜脈血栓可基本完全取出者，亦應(yīng)盡量

12、置放臨時(shí)性濾器。討論討論3.3避免了致死性肺栓塞的發(fā)生避免了致死性肺栓塞的發(fā)生腔靜脈濾器置放后,可網(wǎng)住3mm以上的栓子,使肺栓塞的發(fā)生率降至2.7%7,且基本避免了致死性肺栓塞的發(fā)生,明顯增加了手術(shù)的安全性。而且對(duì)于中青年的中央型患者,選用臨時(shí)性濾器置放,又可避免了濾器堵塞等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。 討論討論3.4術(shù)中盡量減少血液丟失術(shù)中盡量減少血液丟失 手術(shù)取栓過(guò)程中必然伴隨有靜脈血的丟失,一般至少400500ml,困難者往往超過(guò)800ml,若處理不當(dāng),則會(huì)導(dǎo)致病人休克及增加心腦血管意外的發(fā)生幾率。我們?cè)陂_(kāi)始取栓的同時(shí),便輸血球1U及適當(dāng)液體,取栓過(guò)程中采用自體回輸裝置收集涌出的靜脈血并立即回輸,

13、使整個(gè)手術(shù)過(guò)程中病人血壓平穩(wěn),且紅細(xì)胞亦無(wú)明顯丟失,故術(shù)中后心臟意外的可能性亦減少。同時(shí)該步操作明顯減少了輸庫(kù)存血量,降低了輸血并發(fā)癥的發(fā)生幾率,進(jìn)一步增加了治療的安全性。討論討論3.5選擇恰當(dāng)?shù)娜∷▽?dǎo)管選擇恰當(dāng)?shù)娜∷▽?dǎo)管 DVT病人髂股總靜脈內(nèi)的血栓需用Fogarty導(dǎo)管取出。對(duì)于左側(cè)DVT病人,因髂靜脈嵴的存在,使髂總靜脈末端多有狹窄,導(dǎo)管可能通過(guò)困難,不利于血栓的完整取出。該種情況尤以早期使用Fogarty動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)明顯,后改用靜脈取栓導(dǎo)管,因其頭端柔軟,順應(yīng)性好,一般均可通過(guò)狹窄段。靜脈導(dǎo)管型號(hào)以8F管為宜,球囊注水量則以髂靜脈寬度而定,一般參照腔靜脈濾器置放過(guò)程中的造影所示的健側(cè)髂靜

14、脈寬度來(lái)選擇。 具體球囊直徑(即髂靜脈的寬度)與球囊注水量的關(guān)系 如下表所示: 最大注水量2 . 2 5ml3ml4ml5ml最大球囊直徑1 . 5 cm1.6cm1.7cm1.8cm討論討論3.6謹(jǐn)慎選用刮匙謹(jǐn)慎選用刮匙 盡管改用靜脈專用取栓導(dǎo)管,但個(gè)別情況仍無(wú)法通過(guò)狹窄處,此時(shí)我們選用適當(dāng)?shù)穆褕A鉗膽道刮匙操作,往往可取出少量略顯陳舊血栓,再用導(dǎo)管探查,一般均可通過(guò)狹窄。但該步操作必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行,以防損傷血管內(nèi)膜甚至導(dǎo)致髂靜脈穿孔。若有條件結(jié)合血管鏡探查,則不但效果更加可靠,且可明顯減少出血量。討論討論3.7對(duì)對(duì)Cockett綜合征的態(tài)度綜合征的態(tài)度左下肢DVT患者,大多有不同程度

15、的髂總靜脈狹窄,即Cockett綜合征,是左下肢深靜脈好發(fā)血栓的原因之一。是否術(shù)中必須徹底解除狹窄,我們認(rèn)為一般不必處理。因?yàn)樵擃惒∪税l(fā)病時(shí)多為中老年(本組平均47.3歲),此前病人長(zhǎng)期無(wú)血栓形成病史,說(shuō)明其髂靜脈主干或側(cè)支平時(shí)完全可滿足靜脈回流,本次發(fā)病多是其他因素在Cockett綜合征的基礎(chǔ)上誘發(fā),這也符合張柏根8歸納近代關(guān)于DVT病因的研究后指出的單獨(dú)的靜脈損傷，血流緩慢及凝血激活，并不一定引起臨床后果，幾個(gè)危險(xiǎn)因素的共同參與才能促使血栓形成。討論討論況且近期的研究表明靜脈血栓形成是一個(gè)典型的多基因疾病,基因缺陷是DVT的主要原因,對(duì)該類病人，即使完全糾正左髂靜脈嵴處狹窄，也無(wú)法解決其基因缺陷。故術(shù)中只要取凈血栓,術(shù)后嚴(yán)格控制PT在正常1.52倍間,并每天經(jīng)患肢靜滴尿激酶2030萬(wàn)單位,一般均可獲得滿意的治療效果。討論討論3.8 重視手術(shù)后的綜合治療重視手術(shù)后的綜合治療 手術(shù)治療急性DVT不是單靠手術(shù)取栓一種手段來(lái)完成，而是先通過(guò)手術(shù)方法將下肢深靜脈內(nèi)的血栓盡量取凈，再用溶栓藥物溶解可能殘留的血栓，繼而用抗凝及抗血小板聚集等藥物，配合支持療法等來(lái)預(yù)防血栓再形成。因此，手術(shù)取栓術(shù)應(yīng)理解為手術(shù)取栓加非手術(shù)的綜合治療。討論討論我們?cè)谑中g(shù)中并不處理左髂靜脈嵴處的狹窄，僅個(gè)別嚴(yán)重狹窄者予以球囊擴(kuò)張，術(shù)后嚴(yán)格經(jīng)患肢靜滴尿激酶并使用抗凝藥控制PT，均取得了較滿意的治療效果，這正是我