宜昌燃氣經(jīng)營許可證申請表

1、宜昌市燃氣經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱（全稱）： （章）企業(yè)法定代表人： 住 所： 郵 政 編 碼： 電 話： 聯(lián) 系 人： 宜昌市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會制年 月 日填 寫 說 明1、申請人應當如實填寫，并對所填寫內(nèi)容的真實性負責；2、請?zhí)顚戨娮影姹砀窈?，清晰書面打?。?、申辦企業(yè)名稱應與工商行政管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；4、按申請應提交的資料清單提供資料及文件；5、申請表必須加蓋申請企業(yè)的公章（公章復印無效）；6、所提供的文件和資料一般應為A4大小，所有的復印件應加蓋本企業(yè)公章；7、所填寫的名稱、地址應當使用全稱，表格內(nèi)數(shù)字務必使用阿拉伯數(shù)字填寫，日期使用公歷；8、本表一式兩份，其中一份

2、由填報單位留存，一份提交宜昌市住房和城鄉(xiāng)建設委員會。所有復印件需帶原件審核。申 請 承 諾本申請人承諾：1、本企業(yè)已具備申辦宜昌市燃氣經(jīng)營許可證的條件；2、申請中所提交的文件、證件及其相關資料是真是的，復印件與原件一致，并對因所提交材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔法律責任；3、遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和管理規(guī)定。申請企業(yè)（蓋章） 法定代表人簽字： 年 月 日企 業(yè) 基 本 信 息企業(yè)名稱（全稱）并請加蓋公章組織機構代碼（統(tǒng)一社會信用代碼）法定代表人聯(lián)系電話登記注冊地址郵政編碼營業(yè)（聯(lián)系）地址郵政編碼聯(lián)系人電話電子郵箱燃氣企業(yè)24小時服務電話應急聯(lián)系方式燃氣供應方式管道燃氣 ； 瓶裝燃氣 ； 燃氣汽車加

3、氣站 ； 其它 各供應方式的具體供應氣種管 道 燃 氣 ：瓶 裝 燃 氣 ：燃氣汽車加氣站：其 它 ：需備注說明的內(nèi)容：（如“其它”的具體經(jīng)營方式）經(jīng)營區(qū)域和主要經(jīng)營范圍描述經(jīng)濟性質上級行政主管職工總人數(shù)申請應提交的資料、文件清單序號文件資料名稱份數(shù)原/復印件電子版本資料1申請表（蓋章、簽字等應齊全）1原件掃描件或清晰照片2企業(yè)營業(yè)執(zhí)照；企業(yè)法定代表人身份證件；經(jīng)辦人的委托書和身份證件1復印件掃描件或清晰照片3企業(yè)章程；企業(yè)資本結構說明1復印件掃描件或清晰照片4企業(yè)主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員以及運行、維護和搶修等人員的身份證明、所取得的有效期內(nèi)的燃氣從業(yè)人員專業(yè)考核合格證書（附從業(yè)人員信息匯

4、總清單）1復印件掃描件或清晰照片5固定的經(jīng)營場所（包括辦公場所、經(jīng)營和服務站點等）產(chǎn)權證明或租賃協(xié)議1復印件掃描件或清晰照片6主要燃氣設施建設工程竣工驗收報告及備案文件、符合建設程序的證明以及取得的安監(jiān)、消防、質監(jiān)等專業(yè)部門審批或證明文件1復印件掃描件或清晰照片7符合國家標準的燃氣氣源供應合同或供氣意向書1復印件掃描件或清晰照片8企業(yè)具有符合安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)要求并與燃氣經(jīng)營方式、規(guī)模相適應的各類安全管理制度、經(jīng)審批的各類應急預案、搶險搶修隊伍和設備清單；具有健全的企業(yè)經(jīng)營方案1原件掃描件或清晰照片9本市行政區(qū)域內(nèi)的燃氣設施情況（格式自擬，應包含設備名稱、型號、數(shù)量、制造企業(yè)、投產(chǎn)日期、運行狀況等基本信息）1原件通用辦公軟件格式文件10企業(yè)向發(fā)證部門報送企業(yè)年度報告的書面承諾1原件通用辦公軟件格式文件材料審查專家意見現(xiàn)