腰椎間盤(pán)突出癥護(hù)理查房

1、主查人：此次通過(guò)對(duì)5床患者查房，評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，同時(shí)也提高業(yè)務(wù)知識(shí)。責(zé)任護(hù)士：5床患者XX，男，47歲，ID：XXX，住院號(hào)：XXX?；颊叻磸?fù)腰痛，5年加重伴右下肢放射痛5月，5年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛為間歇性脹痛。院外進(jìn)行康復(fù)理療后減輕，5月前腰痛加重，并伴有右下肢放射痛，足部麻木，無(wú)跛行，足趾發(fā)涼，肌肉麻痹等癥狀。腰部活動(dòng)受限，痛呈間歇性，休息后可減輕，活動(dòng)后加重，門(mén)診于2014年X月X日以“腰椎間盤(pán)突出癥”收入我科。入院后，T：36.3 ，P：69次/分，R：20次/分，BP：117/72 mmHg?；颊?年前因“舌下囊腫”在XXXXXXX醫(yī)院手術(shù)治療，目前無(wú)不適，無(wú)糖

2、尿病、高血壓，腎病病史，無(wú)其他傳染性疾病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。出身于原籍，無(wú)煙酒不良嗜好，已婚，父母、配偶、子女健在，家庭和睦。醫(yī)保類(lèi)型為新城農(nóng)合，家住XXXXXXX。?？撇轶w：四肢無(wú)畸形及壓痛，叩擊痛，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，四肢肌力，肌張力未見(jiàn)異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Hoffmann征，Babinski征及kerning征均陰性。腰椎生理弧度存在，腰部廣泛皮膚瘢痕，L5-S1右側(cè)棘突間旁輕壓痛，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（），4字征（），右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），疼痛至臀右放射到大腿后側(cè)，小腿后側(cè)，小腿后外側(cè)，右足外側(cè)足趾感覺(jué)略麻木，右足趾背伸肌力減退，跟腱反射減退?；颊呷朐?/p>

3、后進(jìn)一步完善肝、腎功CT等各項(xiàng)檢查，其中，T細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)示CD4:380/mm3。此外，CT示腰椎生理曲度變直，骨質(zhì)增生，L4/5椎間盤(pán)膨出，L5/S1椎間盤(pán)突出。門(mén)診MRI示：L4-5椎間盤(pán)膨出，L5-S1椎間盤(pán)突出，骶管小囊腫。最終診斷：腰椎間盤(pán)突出，骶管小囊腫。 患者于2014年X月XX日在硬膜外麻醉下行MED，現(xiàn)為術(shù)后第3日，術(shù)前遵醫(yī)囑予導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)中順利，補(bǔ)液1000ml，無(wú)輸血，尿量200ml。術(shù)后于14:10在醫(yī)務(wù)人員及家屬陪同下安全返回病房，予二級(jí)護(hù)理，T：36.5，P：75次/分，R：18次/分，BP：128/84 mmHg, 靜脈補(bǔ)液通暢，無(wú)不良反應(yīng)，皮膚無(wú)壓紅，禁飲、禁食、

4、去枕平臥位6h，觀察術(shù)后傷口包扎無(wú)滲出，傷口引流管、尿管固定好，通暢，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好，疼痛評(píng)分3分，壓瘡評(píng)分22分，留置導(dǎo)尿。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯(鎮(zhèn)痛)2/日，VC（強(qiáng)身健骨）1/日，地塞米松（抗神經(jīng)根炎癥）1/日治療，觀察無(wú)藥物不良反應(yīng)?；颊咝g(shù)后體溫在36.2-37.2波動(dòng)，夜間疼痛評(píng)分2分，患者安靜入睡。 術(shù)后第2日，患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好，遵醫(yī)囑更換引流裝置，拔除尿管，拔管后患者能在床上自行小便，但有尿痛癥狀，根據(jù)患者出入量考慮，囑患者飲水至少2000ml，勤排尿。患者疼痛評(píng)分為2分，醫(yī)生拔除傷口引流管，觀察傷口包扎無(wú)滲出。術(shù)后第3日，患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)好，遵醫(yī)囑停鎮(zhèn)痛治療，患者于

5、晨間自行下床解大便，便后腰部疼痛加重?；颊咦允瞿蛲窗Y狀有減輕，囑患者飲水超過(guò)2000ml，勤排尿?；颊攥F(xiàn)基本情況如上，提出以下護(hù)理診斷及護(hù)理措施：1. 知識(shí)缺乏 與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解有關(guān)（1） 疾病知識(shí)缺乏：患者遵醫(yī)行為存在問(wèn)題，于術(shù)后第二日自行下床，說(shuō)明病人對(duì)術(shù)后知識(shí)沒(méi)能很好掌握，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑的重要性。告之：臥床重要性，因椎間盤(pán)在平臥時(shí)所受壓力最小，還可以減少傷口出血及腰椎損傷，下床活動(dòng)時(shí)間由醫(yī)生根據(jù)手術(shù)方式，身體狀況，術(shù)后恢復(fù)情況而定，要想早點(diǎn)出院，就必須聽(tīng)醫(yī)生護(hù)士的話。也不要急，下床時(shí)間也不會(huì)等太久的。此外，患者家屬對(duì)患者疼痛有點(diǎn)緊張，告之：術(shù)后疼痛是正?，F(xiàn)象，由于神經(jīng)根以前是被

6、壓迫的，突然手術(shù)后沒(méi)有東西壓迫了，神經(jīng)根也有點(diǎn)不習(xí)慣，有點(diǎn)水腫，其他患者手術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)疼痛，并不是只有他一個(gè)人疼痛，勿過(guò)于緊張，如果感覺(jué)是異常疼痛，可以找我們醫(yī)護(hù)人員來(lái)評(píng)估疼痛后使用止痛藥。術(shù)后患者下床大便，告之：應(yīng)臥床排便，且排便時(shí)可以用手壓迫腹部，避免腹腔壓力過(guò)高。（2） 康復(fù)知識(shí)缺乏：按時(shí)吃藥，逐漸進(jìn)食高蛋白、高熱量、粗纖維食物，傷口是14天回醫(yī)院拆線，傷口敷料3天換一次，但也是機(jī)動(dòng)的，如果傷口變濕了或者污染了，請(qǐng)馬上換敷料，換敷料社區(qū)醫(yī)院也可以，只要無(wú)菌操作原則好就可以。下床時(shí)候請(qǐng)先在床上坐一會(huì)兒，待頭不暈了再活動(dòng)，家屬要協(xié)助其活動(dòng)，防跌倒。請(qǐng)先在床上佩戴好硬腰圍后再下床，上床后再解下

7、硬腰圍，硬腰圍佩戴時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月，待久了背部肌肉長(zhǎng)久不工作會(huì)萎縮。避免久站、久坐、肩負(fù)重物、腰部負(fù)重、長(zhǎng)時(shí)間彎腰、扭腰、雙手體物不均勻。睡覺(jué)最好睡硬床，可以消除負(fù)重和體重對(duì)椎間盤(pán)的壓力，術(shù)后1月、2月、3月、6月帶上片子和出院小結(jié)到門(mén)診復(fù)查。注意腰背部肌肉鍛煉，可采用五點(diǎn)式或者飛燕式鍛煉。2. 疼痛 與術(shù)后傷口疼痛、所患疾病本身有關(guān)患者術(shù)后傷口疼痛，下床排便后腰部傷口疼痛加重。遵醫(yī)囑給予患者氟比洛芬酯2/日鎮(zhèn)痛治療，半小時(shí)后對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，看是否有所改善。并告之，該藥是不會(huì)成癮的。并囑患者盡量減少傷口刺激，也可以通過(guò)說(shuō)話，聽(tīng)歌，睡覺(jué)去轉(zhuǎn)移注意力，可以和其他患者進(jìn)行信息交流。并囑家屬多給與

8、患者關(guān)懷。 3潛在并發(fā)癥 泌尿系統(tǒng)感染患者拔除尿管后，能自行排便，但有尿痛癥狀。詢問(wèn)患者無(wú)腎臟疾病后，囑患者每日多飲水，至少2000ml以上，勤排尿。囑患者沖洗會(huì)陰，保持會(huì)陰部，尿道口清潔干燥。并于患者排便后詢問(wèn)尿液顏色正常，淡黃色，尿量約1500ml，觀察患者體溫在36.3-36.8波動(dòng)。術(shù)后第三日，患者自述尿痛有所減輕。4. 潛在并發(fā)癥 便秘患者下床原因是不習(xí)慣床上排便。告之一定要床上排便，講解便秘原因可能是由于麻醉一定程度影響了胃腸道蠕動(dòng)，也可能是由于體位改變，重力作用減少有關(guān)，也可能是心理因素。囑其多吃蔬菜，水果，如香蕉，芹菜等。囑多飲水，至少2000ml每天，手術(shù)后第一餐吃半流質(zhì)飲食

9、，如稀飯，術(shù)后第三天內(nèi)不吃甜食和奶制品，因?yàn)橐桩a(chǎn)氣，易便秘。教會(huì)患者及家屬按摩腹部2-3次/ 天，20次/回，以肚臍為中心點(diǎn)，順時(shí)針?lè)较?。教?huì)患者擰干熱毛巾熱敷腹部，但注意勿打濕背部傷口。如果床上排便困難，可以遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露，必要時(shí)灌腸。5. 潛在并發(fā)癥 壓瘡患者壓瘡評(píng)分為21分，觀察患者皮膚情況良好，保持皮膚清潔。定時(shí)協(xié)助患者翻身，減輕受壓。囑家屬保證患者營(yíng)養(yǎng)充足，保持2000ml/日進(jìn)水量，評(píng)估患者控制大小便能力良好，給予水墊墊于骶尾部，并不可隨便取下。囑勿抬高床頭超過(guò)30度，避免托拉拽。6. 潛在并發(fā)癥 墜積性肺炎囑病人勿受涼，多飲水，每天早晚刷牙兩次，教會(huì)患者在床上做腹式縮唇呼吸。觀察

10、患者無(wú)痰液。7. 潛在并發(fā)癥 廢用綜合征由于患者嚴(yán)格臥床，每日監(jiān)督其踝用力背屈，足趾伸屈活動(dòng).8. 潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓形成避免穿刺下肢靜脈，告之如若可以下床后循序漸進(jìn)下床活動(dòng)，多吃蔬菜，水果，保持大便通暢，心情保持舒暢，觀察患者沒(méi)有出現(xiàn)下肢腫脹，也無(wú)呼吸困難等其他癥狀。 病人的基本信息和基本護(hù)理情況如上。下面請(qǐng)主查人來(lái)給我們做一些補(bǔ)充。主查人：病人的基本情況剛責(zé)任護(hù)士也做了匯報(bào)，其中提到了我們專科查體，下面我們請(qǐng)我們的兩位老師來(lái)為我們演示、講解我們?？撇轶w。甲：肌力分級(jí)為：（演示并解說(shuō)）0級(jí)：完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮。2級(jí)：肢體能在床上平行移動(dòng)。3級(jí)：肢體可以克

11、服地心吸引力，能抬離床面。4級(jí)：肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。5級(jí)：肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。該患者肌力為5級(jí)。乙：（演示并解說(shuō)）膝跳反射，在膝半屈和小腿自由下垂時(shí)，輕快地叩擊膝腱（膝蓋下韌帶），引起股四頭肌收縮，使小腿作急速前踢的反應(yīng)。該患者為陰性。（演示并解說(shuō)）跟腱反射，被檢查者仰臥位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)均微屈曲，下肢呈外旋外展位。檢查者左手托住其足掌，輕向外上方用力，使足背屈呈直角，右手持叩診錘叩擊跟腱；或讓被檢查者雙膝跪于椅上，雙足懸于椅座外，用叩診錘直接叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。該患者為陰性。甲：（演示并解說(shuō)）Hoffmann征：檢查方法是用左手托住病人一側(cè)的腕部，并使腕關(guān)節(jié)略

12、背屈，各手指輕度屈曲，醫(yī)生以右手食、中兩指夾住病人中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，以拇指迅速向下彈刮病人中指甲，正常時(shí)無(wú)反應(yīng)，如病人拇指內(nèi)收，其余各指也呈屈曲動(dòng)作即為陽(yáng)性。該患者為陰性。乙：（演示并解說(shuō)）Babinsk征：檢查方法：被檢查者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。陽(yáng)性反射特征：陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。該患者為陰性。甲：（演示并解說(shuō)）kerning征：患者去枕仰臥，一腿伸直，醫(yī)師將另一下肢先曲髖、屈膝成直角，然后將其小腿伸直

13、其膝部，正常人膝關(guān)節(jié)可深達(dá)135°以上，如若小于135°，時(shí)就出現(xiàn)抵抗，且伴有疼痛及屈肌痙攣時(shí)為陽(yáng)性，以同樣的方法再檢查另一側(cè)。該患者為陰性。乙：（演示并解說(shuō)）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人俯臥，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，上提小腿，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，出現(xiàn)大腿前方痛即為陽(yáng)性。在腰23和腰34椎間盤(pán)突出為陽(yáng)性，而腰45腰5骶1此試驗(yàn)為陰性。該患者為陰性。甲：（演示并解說(shuō)）4字征：患者仰臥位，被檢查一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，將足架在另一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，使雙下肢呈“4”字形。檢查者一手放在屈曲的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手放在對(duì)側(cè)髂前上棘前面，然后兩手向下按壓，如被檢查側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處出現(xiàn)疼痛即為陽(yáng)

14、性。說(shuō)明有骶髂關(guān)節(jié)病變。該患者為陰性。乙：（演示并解說(shuō)）直腿抬高實(shí)驗(yàn)：患者仰臥位，兩下肢伸直靠攏，檢查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐漸抬高患者下肢，正常者可以抬高70°- 90°而無(wú)任何不適感覺(jué)；若小于以上角度即感該下肢有傳導(dǎo)性疼痛或麻木者為陽(yáng)性。該患者術(shù)前直腿抬高實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，術(shù)后變?yōu)殛幮?。主查人：剛剛我們兩位老師講解示范的很詳細(xì)。責(zé)任護(hù)士提到了CD4，我想問(wèn)一下在做老師們CD4下降臨床意義。丙：CD4人體免疫系統(tǒng)中的一種重要免疫細(xì)胞，判斷患者免疫功能。此處患者CD4下降，可能與肝炎病毒攻擊免疫細(xì)胞有關(guān)。（由于患者隱私，患者肝炎病史并未在病房提及）。主查人：剛

15、提到的腰背部功能肌鍛煉，我想讓這些老師指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)飛燕式和五點(diǎn)式。丙（解說(shuō)并指導(dǎo)）：五點(diǎn)式為：仰臥在床上，去枕屈膝，雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠雙肩、雙肘部和雙腳這五點(diǎn)支撐起整個(gè)身體的重量，持續(xù)35秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息35秒為一個(gè)周期。每日10-20個(gè)周期。飛燕式：俯臥床上，去枕，雙手背后，用力挺胸抬頭，使頭胸離開(kāi)床面，同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直，兩大腿用力向后也離開(kāi)床面，持續(xù)35秒，然后肌肉放松休息35秒為一個(gè)周期。每日10-20個(gè)周期。主查人：這里我要補(bǔ)充一下，患者在開(kāi)始下床時(shí)要循序漸進(jìn)行走，可以先在床邊行走。之后再逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，此外，腰圍佩戴應(yīng)正確，上緣應(yīng)達(dá)肋下緣，下緣至臀裂。下面我們來(lái)拓展一下骶管小囊腫知識(shí)。來(lái)我們來(lái)看一下這個(gè)病人的核磁共振片子?？梢悦黠@的看出該患者S1-S3水平有一暖圓形囊腫。骶管囊腫分為兩型，一型為：不含有脊神經(jīng)纖維的，多位于S1-3水平。另一型為包含脊神經(jīng)纖維的，多位于S2-3。多數(shù)人為先天，部分