縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南(草稿)

1、縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）一、總則；1、 評審材料時間段要求A、 自2012年6月2013年5月30日止B、 標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行C、 為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容時間點(diǎn)可前移到2011年，2010年2、 二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說明（電子版）見附件一3、 臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容A、 科室管理B、 醫(yī)療質(zhì)量管理C、 醫(yī)療安全管理D、 醫(yī)療技術(shù)管理E、 其它專項(xiàng)管理F、 科室培訓(xùn)4、 各科準(zhǔn)備材料基本要求A、 盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板（見附件一）B、 登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄C、 各種監(jiān)管（或制度管理落實(shí)）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無到有、到規(guī)范

2、、到更加完善的循序漸進(jìn)的過程舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行2013上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實(shí)2013年第三季度；科室有病例落實(shí)10-20%左右2013年第四季度；科室有較多病例落實(shí)40-50%2014年第一季度；科室大部分落實(shí)50-70%2014年第二季度；基本落實(shí)70%以上如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的5、 需要職能部門監(jiān)管、評價的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報職能部門蓋章視為職能部門予以監(jiān)管。6、 病案的準(zhǔn)備要求；（技術(shù)指標(biāo)、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術(shù)項(xiàng)

3、目、住院超過30天、非計劃再次手術(shù)、三級以上手術(shù)等病案）：A、科室保留1-2份以上要求的專項(xiàng)完整病案。另有3-4份備查，在固定場所存放（必須是合格病案）。B、臨近檢查時現(xiàn)病案必須嚴(yán)格要求過關(guān)。7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。二、縣人民醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范1、科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進(jìn)行記錄。2、科室自己制定的記錄及表格，標(biāo)題必須是“縣人民醫(yī)院*科*表（記錄本、登記本）”。3、如果同一記錄出現(xiàn)多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“-頁碼-”，居中。4、盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。5、當(dāng)同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標(biāo)簽需標(biāo)明序號。文件盒外殼的小長方形標(biāo)簽必須注明盒內(nèi)

4、盛裝的文件夾明細(xì)。6、文中層次第一層為“一、”，第二層為“（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個字符。7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個字符用標(biāo)識“附件”，字號為三號，后標(biāo)全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯?dāng)?shù)碼，附件名稱后不加標(biāo)點(diǎn)符號，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標(biāo)識應(yīng)一致。8、成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱。9、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄。（見附件一）10、其他科室參照臨床科室管理文檔規(guī)范及本要求的規(guī)定，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定適合本科室

5、管理的文檔規(guī)范。11、本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補(bǔ)充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時，請及時與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進(jìn)我們的工作。 附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則：1號文件盒：科室概況科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）?？剖抑虚L期發(fā)展規(guī)范?？剖颐磕旯ぷ饔媱潱荒甓裙ぷ骺偨Y(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2012年和2013年。每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書（暫緩、由醫(yī)院制定）。科室制定的獎懲制度。2號文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻

6、處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫“無特殊交班?！?號文件盒：疑難病例討論記錄盒對診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例

7、討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒應(yīng)有：縣人民醫(yī)院術(shù)前術(shù)后討論制度術(shù)前討論記錄（記錄要求見醫(yī)療核心制度）大手術(shù)登記7號文件盒：危急值登記盒縣人民醫(yī)院危急值和重要檢查報告相關(guān)規(guī)定、危急值報告制度危急值報告制度管理小組危急值報告登記本職能部門的監(jiān)管記錄科室的持續(xù)改進(jìn)記錄包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程；查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨

8、床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄培訓(xùn)、簽名、課件1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2、按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（B) 有事

9、實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。（A）1、至少按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)

10、第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。（C)按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。（A)4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程9號文件盒：不良事件上報登記盒(

11、1)目錄（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報不良事件。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對的持續(xù)改進(jìn)。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄培訓(xùn)、簽名、課件10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒原質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求1、管理制度2、

12、小組職責(zé)3、小組組織成員及分工4、工作計劃5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到6、活動記錄7、對應(yīng)只能科室監(jiān)管8、評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內(nèi)容及簽名文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有

13、每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求?？剖颐吭聵I(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計指標(biāo)記錄接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。支撐材料C1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查

14、、評估、分析、整改。2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A)二、病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。支撐材料C1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4、將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2、職能部門監(jiān)管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A

15、甲級病歷率90%，無丙級病歷。（A）文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：11號文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒科室登記本職能部門的監(jiān)管記錄科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)按照二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計，要附目錄。14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核三基培訓(xùn)及考核記錄（每半

16、年至少一次）。1、三基培訓(xùn)考核制度2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南衛(wèi)生出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等4、全院性考核半年一次 15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：縣人民醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案、處理醫(yī)療糾紛預(yù)案、非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案、非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度、醫(yī)患溝通制度、事先告知制度。緊急情況下人員替代方案科室根據(jù)醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。培訓(xùn)、簽名、課件16號文件盒

17、：主要病種的急救流程內(nèi)容：1、全院通用性的急救流程醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程2、本科室主要病種的急救流程17號文件盒：本科室診療規(guī)范存檔中華醫(yī)學(xué)會編著的診療指南（人民衛(wèi)生出版社出版）；文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件18號文件盒：本科室工作量報表1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（2012年科室年度報表）。2、前五位病種管理記錄本（2012年至目前的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計。）19號文件盒：文件匯編文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)

18、務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）（2）醫(yī)務(wù)處下發(fā)的“2012年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2012年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本（6）2012年至目前質(zhì)控信息培訓(xùn)、簽名、課件21號文件盒：科研、教學(xué)資料文件夾1：縣人民醫(yī)院科學(xué)技術(shù)研究計劃管理方法、關(guān)于申報科技成果獎的規(guī)定以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按年度做好分冊目錄?？h人民醫(yī)院教學(xué)制度匯編。對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)

19、醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實(shí)習(xí)期間帶教計劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。 本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒：排班表23號文件盒：會診登記本包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的重點(diǎn)記錄請進(jìn)來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。24號文件盒：梯隊(duì)建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等科室梯隊(duì)建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計劃、科室人員繼續(xù)教育

20、工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進(jìn)修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理縣人民醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)察制度。藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時上報藥劑科?？股氐墓芾碛涗洷荆?）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理

21、性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率F、門診使用抗菌藥物處方比例G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄文件2：輸血不良反應(yīng)管理縣人民醫(yī)院臨床用血審核制度、預(yù)防控制輸血感染方案輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡

22、、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報輸血科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理文件夾1：縣人民醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度、新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度、新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案、新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案?？剖腋餍录夹g(shù)新項(xiàng)目的申報材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：縣人民醫(yī)院手術(shù)分級管理

23、制度、縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施；按照手術(shù)分級管理制度，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定；非計劃再次手術(shù)管理和控制制度，科室對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。支撐材料C1、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2、將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3、把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。（C)支撐材料B職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）文件夾3：重大手術(shù)報告審批制度，科室開展重大手術(shù)時上報醫(yī)務(wù)科及相

24、關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。文件夾4：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄目錄上級下發(fā)的相關(guān)文件二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件科室的一、二、三類技術(shù)目錄職能部門的監(jiān)管記錄科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件夾5：科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案1）目錄2）上級下發(fā)的相關(guān)文件3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄27號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理院感相關(guān)資料：縣人民醫(yī)院消毒隔離制度、醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施、醫(yī)院

25、感染暴發(fā)流行控制措施。院感登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。文件夾2：傳染病管理傳染病相關(guān)資料（傳染病防治法、縣人民醫(yī)院院內(nèi)傳染病疫情報告制度、傳染病管理制度、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。院感資料盒目錄見附件二 28號文件盒：醫(yī)療安全文件夾1醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。差錯事故登記本要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度、職業(yè)暴露處理程序?？h人民醫(yī)院職業(yè)暴露登記表。1、根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、