畢業(yè)設計-腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理計劃

1、. 護 理 學 院 畢 業(yè) 設 計 題 目： 腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理計劃 姓 名： 專 業(yè)： 護理 學 號： 201508010529 班 級： 13護理305班 指導老師： 王暉、 朱永泰 日 期： 2015.09-2015.12 二零一六年三月制學生姓名專 業(yè)護理學 號201508010529性 別女班 級13護理305班畢業(yè)設計時間2015.092015.12電 話1QQ號9指導老師王暉、朱永泰畢業(yè)設計題目腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理計劃患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度周××女68歲農民漢族已婚小學家庭住址湖南省懷化市×

2、5;×案例陳述周××，女，68歲，因突發(fā)頭暈摔倒后頭痛、頭暈10小時入院?；颊呒覍僭V：入院前10小時，患者在家中突發(fā)頭暈致摔倒，后枕部著地，傷后當即昏迷，昏迷時間不詳，醒后感多處疼痛，伴頭暈，感惡心嘔吐、無抽搐，無呼吸困難，發(fā)病后未作治療，急診送往洪江市人民醫(yī)院，完善顱腦CT平掃檢查示：雙額葉腦挫裂傷，枕骨左側骨折。入院后予止血、護神經、對癥治療，患者出現(xiàn)頭痛癥狀加重，伴嘔吐胃內容物2次，非噴射性嘔吐，無咖啡色液體，于今晚復查頭顱CT示：顱內出血灶較前增多，可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，未行?？浦委?，洪江市人民醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系我院后由我科醫(yī)護人員將患者接入我院。自患病以來未進食

3、，精神差，大便未解，行保留導尿，尿液顏色正常。既往無肝炎、肺結核和過敏史，無高血壓、心臟病史。 入院體查/評估：T：37.0；P：80次/分；R：20次/分；BP：142/80mmHg。急性面容，營養(yǎng)良好，神志呈嗜睡狀，精神差，無呼吸困難，全皮膚黏膜未見黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱無畸形，觸覺語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及細震顫，心界無擴大，心率80次/分，律齊，無雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋

4、緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱無畸形，關節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫，肛門、外生殖器未查。心理社會評估：平時外出時間多，與鄰居間交往多，講話多，家人對她照顧好。 專科檢查：神志呈嗜睡狀，精神差，GCS昏評分E3V5M6=14分。左枕部見片狀皮膚挫傷痕，局部腫脹、青紫、壓痛。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，耳鼻口無出血、流液，眼球活動正常。額紋、鼻唇溝基本對稱，張口、伸舌正常，四肢肌力4級，肌張力正常，淺感覺正常，雙膝反射消失，克布氏征陰性，巴氏征未引出。 輔助檢查:CT平掃示多發(fā)性腦挫裂傷；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；左枕

5、部硬膜外血腫；枕骨左側骨折。 臨床診斷：多發(fā)性腦挫裂傷；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；左枕部硬膜外血腫；枕骨左側骨折。主要健康問題1. 意識障礙2. 疼痛：頭痛3. 潛在并發(fā)癥4. 知識的缺乏5. 營養(yǎng)失調：低于機體需要量6. 有皮膚完整性受損的危險7. 有誤吸的危險護理計劃健 康 問 題護 理 目 標護 理 措 施意識障礙患者神志清楚，病情平穩(wěn)1.環(huán)境：保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，病室光線要柔和；2.休息與活動：應臥床休息，保持床單位干凈整潔、舒適；長期昏迷者應按時活動患者關節(jié)，防止關節(jié)強直；3.病情觀察：每2h測生命體征、瞳孔、意識變化1次，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生；4.飲食護理：給予營養(yǎng)

6、豐富、高熱量、易消化的飲食；昏迷24h以上鼻飼流質，每4h1次,并記錄出人量，必要時遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)；5.用藥護理：遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且注意觀察用藥后的反應；6.心理護理：向家屬解釋意識障礙發(fā)生的原因以及病情嚴重程度，交代需要家屬配合的事項，爭取家屬的支持與理解；尊重意識障礙患者人格障礙，協(xié)助完成各項基礎護理；7.日常生活護理：每日于床上擦浴1次，注意保暖；注意口腔衛(wèi)生，每日清潔口腔2次，做好大小便護理；8.保持呼吸道通暢，患者取平臥、頭偏向一側。疼痛：頭痛患者頭痛得到了緩解1.飲食護理：一般給予易消化的飲食，但劇烈頭痛、嘔吐頻繁者應暫時禁食；2.休息與環(huán)境：主要依據(jù)頭痛的病因而定，劇烈

7、頭痛應絕對臥床休息；保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，病室注意光線要柔和；3.病情觀察：注意觀察患者頭痛的性質、程度及伴隨癥狀；4.用藥護理：告知止痛藥物的作用和不良反應，指導患者遵醫(yī)囑正確用藥；5.心理護理：有頭痛頭暈的患者，應加強心理護理，理解同情患者，安慰解釋，指導患者身心放松。潛在并發(fā)癥現(xiàn)患者未發(fā)生并發(fā)癥1.體位與休息：床頭抬高15°-30°，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱壓；病人應臥床休息，避免情緒激動而增高顱壓；2.病情觀察：嚴密觀察病人神志、瞳孔及生命體征的變化，及時記錄；如有病情加重癥狀，及時向醫(yī)生反映，采取積

8、極搶救措施；3.氧療護理：保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入，及時清除患者嘔吐物；對出現(xiàn)意識障礙的患者，應配合醫(yī)生及早行氣管切開術，定時為患者翻身、拍背，防止肺部感染；4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用脫水、抗炎、降顱壓、抗癲癇等藥物；輸液速度宜慢，使用脫水劑時速度宜快，并觀察用藥后的反應；5.飲食護理：給予高纖維的食物，防止便秘；6.活動：指導功能鍛煉，為患者做肢體被動運動。知識的缺乏使家屬了解了部分疾病的相關知識1.耐心向家屬講解相關疾病的知識；2.進行必要的健康教育和介紹。營養(yǎng)失調：低于機體需要量患者現(xiàn)經口進半流質飲食1.評估患者營養(yǎng)情況，包括毛發(fā)、眼睛、口角、皮下組織及肌肉等；2.病人予以清淡、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維的食物，多食水果及蔬菜，避免辛辣刺激性食物。有皮膚完整性受損的危險患者皮膚完整無破損1.保持床鋪