畢業(yè)設(shè)計(jì)-腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理計(jì)劃

1、. 護(hù) 理 學(xué) 院 畢 業(yè) 設(shè) 計(jì) 題 目： 腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理計(jì)劃 姓 名： 專(zhuān) 業(yè)： 護(hù)理 學(xué) 號(hào)： 201508010529 班 級(jí)： 13護(hù)理305班 指導(dǎo)老師： 王暉、 朱永泰 日 期： 2015.09-2015.12 二零一六年三月制學(xué)生姓名專(zhuān) 業(yè)護(hù)理學(xué) 號(hào)201508010529性 別女班 級(jí)13護(hù)理305班畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間2015.092015.12電 話1QQ號(hào)9指導(dǎo)老師王暉、朱永泰畢業(yè)設(shè)計(jì)題目腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理計(jì)劃患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度周××女68歲農(nóng)民漢族已婚小學(xué)家庭住址湖南省懷化市×

2、5;×案例陳述周××，女，68歲，因突發(fā)頭暈摔倒后頭痛、頭暈10小時(shí)入院。患者家屬訴：入院前10小時(shí)，患者在家中突發(fā)頭暈致摔倒，后枕部著地，傷后當(dāng)即昏迷，昏迷時(shí)間不詳，醒后感多處疼痛，伴頭暈，感惡心嘔吐、無(wú)抽搐，無(wú)呼吸困難，發(fā)病后未作治療，急診送往洪江市人民醫(yī)院，完善顱腦CT平掃檢查示：雙額葉腦挫裂傷，枕骨左側(cè)骨折。入院后予止血、護(hù)神經(jīng)、對(duì)癥治療，患者出現(xiàn)頭痛癥狀加重，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性嘔吐，無(wú)咖啡色液體，于今晚復(fù)查頭顱CT示：顱內(nèi)出血灶較前增多，可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，未行專(zhuān)科治療，洪江市人民醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系我院后由我科醫(yī)護(hù)人員將患者接入我院。自患病以來(lái)未進(jìn)食

3、，精神差，大便未解，行保留導(dǎo)尿，尿液顏色正常。既往無(wú)肝炎、肺結(jié)核和過(guò)敏史，無(wú)高血壓、心臟病史。 入院體查/評(píng)估：T：37.0；P：80次/分；R：20次/分；BP：142/80mmHg。急性面容，營(yíng)養(yǎng)良好，神志呈嗜睡狀，精神差，無(wú)呼吸困難，全皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及細(xì)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋

4、緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)浮腫，肛門(mén)、外生殖器未查。心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出時(shí)間多，與鄰居間交往多，講話多，家人對(duì)她照顧好。 專(zhuān)科檢查：神志呈嗜睡狀，精神差，GCS昏評(píng)分E3V5M6=14分。左枕部見(jiàn)片狀皮膚挫傷痕，局部腫脹、青紫、壓痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻口無(wú)出血、流液，眼球活動(dòng)正常。額紋、鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，張口、伸舌正常，四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，淺感覺(jué)正常，雙膝反射消失，克布氏征陰性，巴氏征未引出。 輔助檢查:CT平掃示多發(fā)性腦挫裂傷；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；左枕

5、部硬膜外血腫；枕骨左側(cè)骨折。 臨床診斷：多發(fā)性腦挫裂傷；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；左枕部硬膜外血腫；枕骨左側(cè)骨折。主要健康問(wèn)題1. 意識(shí)障礙2. 疼痛：頭痛3. 潛在并發(fā)癥4. 知識(shí)的缺乏5. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7. 有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃健 康 問(wèn) 題護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理 措 施意識(shí)障礙患者神志清楚，病情平穩(wěn)1.環(huán)境：保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，病室光線要柔和；2.休息與活動(dòng)：應(yīng)臥床休息，保持床單位干凈整潔、舒適；長(zhǎng)期昏迷者應(yīng)按時(shí)活動(dòng)患者關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；3.病情觀察：每2h測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)變化1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；4.飲食護(hù)理：給予營(yíng)養(yǎng)

6、豐富、高熱量、易消化的飲食；昏迷24h以上鼻飼流質(zhì)，每4h1次,并記錄出人量，必要時(shí)遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)；5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且注意觀察用藥后的反應(yīng)；6.心理護(hù)理：向家屬解釋意識(shí)障礙發(fā)生的原因以及病情嚴(yán)重程度，交代需要家屬配合的事項(xiàng)，爭(zhēng)取家屬的支持與理解；尊重意識(shí)障礙患者人格障礙，協(xié)助完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理；7.日常生活護(hù)理：每日于床上擦浴1次，注意保暖；注意口腔衛(wèi)生，每日清潔口腔2次，做好大小便護(hù)理；8.保持呼吸道通暢，患者取平臥、頭偏向一側(cè)。疼痛：頭痛患者頭痛得到了緩解1.飲食護(hù)理：一般給予易消化的飲食，但劇烈頭痛、嘔吐頻繁者應(yīng)暫時(shí)禁食；2.休息與環(huán)境：主要依據(jù)頭痛的病因而定，劇烈

7、頭痛應(yīng)絕對(duì)臥床休息；保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，病室注意光線要柔和；3.病情觀察：注意觀察患者頭痛的性質(zhì)、程度及伴隨癥狀；4.用藥護(hù)理：告知止痛藥物的作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥；5.心理護(hù)理：有頭痛頭暈的患者，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，理解同情患者，安慰解釋?zhuān)笇?dǎo)患者身心放松。潛在并發(fā)癥現(xiàn)患者未發(fā)生并發(fā)癥1.體位與休息：床頭抬高15°-30°，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱壓；病人應(yīng)臥床休息，避免情緒激動(dòng)而增高顱壓；2.病情觀察：嚴(yán)密觀察病人神志、瞳孔及生命體征的變化，及時(shí)記錄；如有病情加重癥狀，及時(shí)向醫(yī)生反映，采取積

8、極搶救措施；3.氧療護(hù)理：保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入，及時(shí)清除患者嘔吐物；對(duì)出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開(kāi)術(shù)，定時(shí)為患者翻身、拍背，防止肺部感染；4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用脫水、抗炎、降顱壓、抗癲癇等藥物；輸液速度宜慢，使用脫水劑時(shí)速度宜快，并觀察用藥后的反應(yīng)；5.飲食護(hù)理：給予高纖維的食物，防止便秘；6.活動(dòng)：指導(dǎo)功能鍛煉，為患者做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。知識(shí)的缺乏使家屬了解了部分疾病的相關(guān)知識(shí)1.耐心向家屬講解相關(guān)疾病的知識(shí)；2.進(jìn)行必要的健康教育和介紹。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量患者現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)半流質(zhì)飲食1.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，包括毛發(fā)、眼睛、口角、皮下組織及肌肉等；2.病人予以清淡、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維的食物，多食水果及蔬菜，避免辛辣刺激性食物。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)患者皮膚完整無(wú)破損1.保持床鋪