兒科呼吸機參數(shù)設置

1、呼吸機的臨床應用及參數(shù)設路六、呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù):潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1. 潮氣量:潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6、10ml/Kg, 而呼吸機的潮氣輸岀量可達1015 ml/Kg,往往是生理潮氣量的1'2倍。還要根據(jù) 胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。2. 吸呼頻率:接近生理呼吸頻率。新生兒40迢0次/分，嬰兒30、40次/分,年 長兒2030次/分，成人1620次/分。潮氣量X呼吸頻率二每分通氣量3. 吸呼比:一般1:1.訂2,阻塞性通氣障礙可調(diào)至1:3或更長的呼氣時間，限 制性通氣障礙可調(diào)至1:

2、1。4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP）,當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10、20cmH20,肺部病變輕度:20"25cmH20;中度:2o"30cmH20;重度:30cmH20 以上,RDS、肺出血時可達60cmH20以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低 5cmH20o5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP23cmH2O是符合生理狀況的，當嚴重換 氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP,般在410cmH20,病情嚴重者可達 15甚至20 cmH20以上。當吸氧濃度超過60%（Fi02大于0. 6）時，如動脈血氧分壓仍 低于80mmHg,應以

3、增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80亳米汞柱。PEEP每增 加或減少2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減 少PEEP應逐漸進行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的 位路讀出。（有專門顯示的更好）6. 流速:至少需每分種通氣量的兩倍，一般4、10升/分鐘。7、呼吸機觸發(fā)靈敏度的設路：H前,呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸 發(fā)兩種。山于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應將觸發(fā) 靈敬度設路在較為敬感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敬度設路在-0.齊-1. 5cmH20,而流量觸發(fā)的靈墩度設路在廣3升/分。根據(jù)初步

4、的臨床研究，與壓 力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注 意的是，觸發(fā)靈敬度設賂過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸 發(fā)，反而令患者不適。8、根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié):首先要檢查呼吸道是否通暢、 氣管導管的位路、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過低時:(1)提高吸氧濃度(2)增加PEEP值(3)如通氣不足可增加每分 鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時：降低吸氧濃度逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時：(1)增加呼吸頻率(2)增加潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓 型加大預調(diào)壓力，

5、定時型增加流量及提高壓力限制。4. P&CO2過低時：(1)減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延 長呼氣時間為主,否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。(2)減小潮氣量:定 容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。9、濕化問題：加溫濕化:效果最好，罐中水溫5070攝氏度，標準管長1. 25米， 出口處氣體溫度3035攝氏度，濕度9899%。濕化液只能用蒸憎水。霧化器:溫度 低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注:特別是氣道有痰痂阻塞時,滴注后 反復拍背、吸痰,常能解除通氣不良。具體方法:成年人每2040分鐘滴入0. 45'0.

6、9鹽水2毫升，或以4、6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20、30分鐘滴入310滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。10、吸氧濃度(FiO2):一般機器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥， 乂要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6,如超過0.6時間應小于24小時。目標： 以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱(8. OKpa)。如給氧后紫綃不能緩 解可加用PEEPo復蘇時可用1. 0氧氣不必顧及氧中毒。11、設定報警范圍：氣道壓力上下限報警(一般為設定值上下30%).氣源壓力報警、其他報警。12、意外問題：呼吸機旁應備有復蘇器，或者其他簡

7、易人工氣囊,氣囊和氣管導管之間的接頭 也應備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。13、常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。14、呼吸機的撤離：逐漸降低吸氧濃度,PEEP逐漸降至3、4厘米水柱，將IPPV改為IMV(或SIMV) 或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機,整個過 程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，呑咽功能良好, 血氣分析結(jié)果基本正常，無喉梗阻,可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者 可經(jīng)過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。一、適應癥：1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3

8、.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后 .顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復蘇 9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂６?、禁忌癥:沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等 疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率。三、呼吸機的基本類型及性能：1. 定容型呼吸機:吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的潮氣量而切換。2. 定壓型呼吸機:吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不 同，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）3. 定時型呼吸機:吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。八十 年代以來，出現(xiàn)了定時、限壓、恒流式呼吸機。這種呼吸機保留了定時型及定容

9、型 能在氣道阻力增加和肺順應性下降時仍能保證通氣量的特點，乂具有山于壓力峰值 受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大 小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓 通氣）等通氣方式，是H前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機。四、常用的機械通氣方式1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation, IPPV）:最 基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺（plateau）:也叫吸氣末正壓呼吸（end inspiratory

10、positive pressure breathing, EIPPB）,吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼 氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%,能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）3. 呼氣末正Lk通氣(positive end expiratory pressure, PEEP):在間歇正壓 通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺 水腫、肺出血時起重要作用。4. 間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation, IMV)、同步間歇指 令通氣(synchronized intermittent mandato

11、ry vent訂ation, SINIV):屬于輔助通 氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，(可自主呼吸)若干次自主呼吸后給一次正壓通氣, 保證每分鐘通氣量,IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/21/105. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard):主要用于氣道早期萎陷和 慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等,應用時間不宜太久。6. 深呼吸或嘆息(sigh)7. 壓力支持(pressure support):自主呼吸基礎上，提供一定壓力支持，使每 次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值。8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway press

12、ure, CPAP):除了調(diào) 節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量,應使流量加大34倍。CPAP正常值一般 412cmH20,特殊情況下可達15cmH20。(呼氣壓4cmH20)。五、呼吸機與人體的連接：情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插 管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。呼吸機的參數(shù)設路一、呼吸機的潮氣量的設路潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設賂 的目標是保證足夠的通氣,并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5"15ml/kg, 8"12m g/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素:胸肺 順

13、應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷 的危險性。氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應用不當引起的，潮氣量設路過 程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過3訂40cmH20。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定 于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應 高于 8、12ml/kgo二、呼吸機機械通氣頻率的設路設定呼吸機的機械通氣頻率應考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝 率、動脈血二氧化碳分壓LI標水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人,機械通 氣頻率可設路到820次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者,應設定較高

14、的 機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣1外30分鐘后，應根據(jù)動脈血氧分壓、 二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設路不宜 過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓, 將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功,并使氣壓傷的危險性增加。三、呼吸機吸氣流率的設路許多呼吸機需要設定吸氣流率。吸氣流率的設路應注意以下問題：1. 容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應低于40升/分鐘； 如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人 吸氣力量的大小和分鐘通氣量,一般將吸氣流率調(diào)至4000升/分鐘。山于吸

15、氣流 率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應引起臨床醫(yī)師重視。2. 壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是山預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定 的，當然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。四、呼吸機吸呼比的設路機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、 氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1. 存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合， 以保證兩者同步。一般吸氣需要0.曠1. 2秒，吸呼比為1 ： 21 ： 1. 5。2. 對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓 力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監(jiān)測患者血流動力學的改變。

16、3. 吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑,甚至肌松劑。而且，呼 氣時間過短可導致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應用中需注意。五、呼吸機氣流模式的設路許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣 流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式,壓力控 制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達到設定的壓力水平。容量控制 通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當潮氣量和吸氣時間/呼吸 時間一致的情況下,不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類 似的。當然，容量控制通氣時，習慣將氣流模式設定在方波氣流上。

17、不同氣流模式對 患者的影響,應進一步深人研究和觀察。六、呼吸機吸入氧濃度的設路機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設路一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼 氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態(tài)。山于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧 中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50%60%。但是，在吸人氧濃度的選擇上， 不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作 用。對于氧合嚴重障礙的患者,應在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前 提下，設路吸人氧濃度，使動脈氧飽和度88%"90%o七、呼吸機觸發(fā)靈敏度的設路U前，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。山于呼吸機和

18、人工氣 道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應將觸發(fā)靈敬度設賂在較為敬感的水平 上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敬度設路在-0.外-1. 5cmH20,而流量觸發(fā)的靈敬 度設路在廣3升/分。根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比,采用流量觸發(fā)能夠進 一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敬度設路過于墩感 時,氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適。八、呼吸機呼氣末正壓的設路應用呼氣末正壓(PEEP)的主要H的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善 氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的 吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸

19、腔內(nèi)壓升高,導致靜脈回流減少、左心前負 荷降低。呼氣末正壓水平的設路理論上應選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送 的呼氣末正壓水平，臨床上應用較為困難。對于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇 應結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及H標水平、氧輸送水平等因素綜 合考慮。肺力學監(jiān)測(壓力-容積環(huán))的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認為, 在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水 平。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機械通氣時采用35cmH20的呼氣末正壓，有 助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。九、呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設路呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根

20、本U的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力。常見的測 壓部位有呼吸機內(nèi)、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠，測定壓力與肺泡壓力的 差異就可能越大。當病人吸氣觸發(fā)時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡 壓力依次降低，而當呼吸機送氣時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力 依次升高。只有當氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同。900C呼吸機的測壓部位在呼吸機內(nèi)， 而Newport和Drag呼吸機的測壓部位在Y管。呼吸機對氣道壓力的監(jiān)測包括：1. 峰值壓力峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時，峰值 壓力的高低取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應性 和氣道阻力類似的情況下,

21、峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說,其它參數(shù)相同 的情況下,采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時,氣道峰 值壓力水平與預設壓力水平接近。但是，山于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到 預設壓力水平;呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預設水平 P3cmH20o2. 平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0. 5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時 的氣道壓力,與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時，如吸氣最后0. 5秒的氣流 流率為象則預設壓力即為平臺壓力。3. 平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓 力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。4. 呼氣末壓力呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力, 此時，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此,吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對氣流