兒科整體護(hù)理病歷

1、兒科護(hù)理病歷病人資料】李某，男性，12歲，初一學(xué)生。咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孑包拉 定（先鋒VI號(hào)）膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差， 入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時(shí)也減少。約 1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高（160/100mmHgW常 規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+。為進(jìn)一步診治，收入院。病人發(fā)病以來常感乏力。近2日感惡心，頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便 尚正常。既往體健，無遺傳性及感染性疾

2、病史，無疫水接觸史，父母均健康。生 活習(xí)慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人受家長(zhǎng)的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧 慮 甚多。身體評(píng)估：T:36.8 °C P:76 次/min R:20 次/ 分，BP20.3/13.3kPa（160/100mmH），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。面部明顯浮腫及 雙 下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未見異常，咽部 充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫 大淋巴 結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò) 大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水 征陰性， 肝，脾

3、未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動(dòng)好。無尖節(jié)腫脹畸形'雙下肢踝尖節(jié)處有凹陷性水腫'健反射正 常,未引出 病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb12g/L, WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：RBC滿視野/HP,蛋白質(zhì) +;血沉:50MM/h 抗 0:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;腎功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U+5%GS500M靜滴，每日一次。并

4、于氫氯嗟嗪利尿及降壓對(duì)癥支持治療 后，病人浮腫逐漸減退。1周后，尿量達(dá)2500ML/d，查尿常規(guī)： BBC2-3/HP蛋白質(zhì)陰性，抗0;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;腎功能：BUN9mmol/L, Scr54.2umol/L.予出院 門 診隨訪?！咀o(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】(一)恐懼與肉眼血尿,對(duì)疾病知識(shí)缺乏有尖。1診斷依據(jù)(1)主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈后?？陀^資料：肉眼血尿。2預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理 感 受。（二）排尿異常與腎小球毛細(xì)血管受損，紅細(xì)胞自官腔溢出有尖1診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。（2）客觀資料：尿檢紅細(xì)胞滿視野

5、。2預(yù)期目標(biāo) 病人周內(nèi)紅細(xì)胞消失，尿檢正常。（三）體液過多與腎小球?yàn)V過率降低，鈉潴留增多有矢。1診斷依據(jù)（1 ）主觀資料；主訴尿量減少。（2 ）客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)水腫消退。（四）頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有矢。1診斷依據(jù)（1 ）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。（2）客觀資料：血壓160/100mmHg2預(yù)期目標(biāo)病人天血壓控制在正常范圍。（五）疼痛咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有尖。1診斷依據(jù)(1) 主觀資料：病人主訴咽痛2周。(2) 客觀資料：咽拭子培養(yǎng) 溶血性鏈球菌。2預(yù)期目標(biāo)病人天內(nèi)咽部炎癥消失?！咀o(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估恐懼1 鼓勵(lì)病人說出恐懼

6、的了解病人心理壓消除顧慮，正原因和心里感受；力消除確認(rèn)識(shí)疾病52向病人介紹病房環(huán)陌生感，盡快適積極配合治境，主管醫(yī)生和護(hù)士；應(yīng)醫(yī)院環(huán)境療3.向病人講解病情和誘使分泌物從遠(yuǎn)端發(fā)因素及治療方法預(yù)防移向大氣道隨咳措施，急性期一定要徹底痰排出，維持氣治愈；道通暢4觀察病人的人情緒反應(yīng)排尿異1臥床休息及時(shí)解決病人的1周后恐懼消常2密切觀察生命體征心理問題除3保持室內(nèi)空氣清新，注減少活動(dòng)，避免休息良好意保暖血尿加重體溫5脈搏正4鼓勵(lì)病人多飲水預(yù)防可能出現(xiàn)的常5遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素6觀察病人尿液的顏色，病情變化感冒可能秀發(fā)疾性狀，量的變化病加重促進(jìn)排泄，避免 出血引起血塊堵 塞尿道預(yù)防泌尿感染 及時(shí)掌握病情的

7、發(fā)展泌尿通暢1周后尿檢接近正常氣體交1觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖兞私馔?血流入院后動(dòng)脈換受損2持續(xù)低流量吸氧改變程度，避免血?dú)夥治瞿?臥床休息合并癥維持在正常4協(xié)助翻身，觀察體位改改善吸氧，改善范圍變對(duì)呼吸的影響呼吸維持氣道通5協(xié)助清除痰液減少耗能暢6深呼吸，有效咳嗽有利于通氣/血流改善， 維持氣道通暢， 增加換氣量缺氧糾正體液過1指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽飲食減少鈉的攝入1周后水腫消多(23g/減少水腫退2限制進(jìn)水量3準(zhǔn)確記錄出入量4遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑頭痛1臥床休息2監(jiān)測(cè)血壓變化，每1 /4H并記錄3予低鹽飲食4遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，并 注意觀察藥物療效的副 作用咽痛1按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并注意觀祭藥物療效2給予咼熱量，咼蛋白， 高維生素，清淡的半流飲 食3 口腔護(hù)理每日1次，飯 后漱口4測(cè)體溫1/4H有皮膚1加強(qiáng)皮膚護(hù)理，骨突出完整性按摩每日2次。受損的2翻身2h1次了解水腫消退和發(fā)展的情況由于水鈉潴留，5天血壓平穩(wěn)腎素分泌增加導(dǎo)致血壓升高無體位性低若血壓下降過血壓快，會(huì)出現(xiàn)頭暈，眼花，耳鳴，心慌等癥狀消炎5預(yù)防感染3天后咽痛好加重轉(zhuǎn)保證每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好轉(zhuǎn)