輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)33011 .輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20（一）落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的

2、方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操 作規(guī)范。（五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢 測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，并組織實(shí)施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容 性檢測室間質(zhì)評，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。23、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（）1. 有采集血標(biāo)本的流程。2. 采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是

3、否相符。3. 輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他 肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4. 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5. 有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。6. 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。7、職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追

4、蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效24、 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。()1. 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2. 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。(1) 不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。(2) 儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3) 血液保存溫度和保存期符合要求。(4) 貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5) 貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3. 輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4. 血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5. 一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。6. 科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。7. 職能部門按照制度

5、和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。25、 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。()1. 醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1) 醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。(2) 輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。(3) 明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。(4) 制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。(5) 在血液輸注過程中不得添加任何藥物。(6) 輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。(7) 輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。(8) 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整

6、改。(29)職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)， 有改進(jìn)成效。26、有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案與實(shí)施情況記錄。()1 .有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。(1) 監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2) 有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3) 發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立即停止輸血, 并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5) 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否

7、發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1) 患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2) 查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3) 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者 輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4) 用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6) 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7) 輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8) 當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9) 輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出

8、現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。(10) 職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2. 相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3. 相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4. 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。5. 有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。6. 有血液輸注無效的管理措施。7. 有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度8. 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT )方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。9. 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4. 20

9、. 3. 211 .輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20(1) 落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定51. 輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理；2. 根據(jù)獻(xiàn)血法、臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)，制定相 關(guān)制度，職責(zé)明確，管理到位。1 .輸血科無獨(dú)立設(shè)置不得分， 布局流程不合理扣 1分；2. 無制度或制度不落實(shí)各扣 2分；(2) 具備為臨床提供 24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要31 .根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫存量(約為周用血量的50%)，滿足臨床需要；2. 實(shí)行每周七天每天 24小時(shí)供血服務(wù)，值班人員在崗在位。1 .查實(shí)際庫存血情況，不符合要求扣1分；2. 查值班表和交接

10、班記錄，無獨(dú)立值班扣1分。(3) 建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度51.每季度召開輸血管理委員會會議，研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工作；2. 建立和健全質(zhì)量監(jiān)測體系，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；3 .發(fā)血留樣必須保留七天、報(bào)廢血液處理符合規(guī)定。1.查輸血管理委員會會議記錄，無定期開展工作扣 1分；2. 查質(zhì)量考核方案和實(shí)施細(xì)則，無方案扣1分，查考核資料，不落實(shí)扣 1分；輸血科檢驗(yàn)項(xiàng)目無開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評扣1分；3. 發(fā)血留樣未保留七天，扣1分，報(bào)廢血液處理不符合，扣 1分。(4) 制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度4 1.制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感

11、染管理標(biāo)準(zhǔn)；2. 落實(shí)醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；3. 制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；4. 開展輸血不良反應(yīng)檢測；服務(wù)，值班人員在崗在位；5. 制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。1 .控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo) 準(zhǔn)扣1分；2. 查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無定期檢查和改進(jìn)措施各扣1分；3. 未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術(shù)操 作的掌握情況，未掌握 1人扣1分；操作不規(guī)范1人扣0.5分；4. 查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報(bào)單，沒有的扣1分；5. 沒有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣1分。(5) 掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用31.建立臨床輸血申請、 用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度，嚴(yán)格掌握輸血適