【醫(yī)藥健康】如何規(guī)醫(yī)院品質(zhì)暨安全計(jì)畫

1、如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計(jì)畫如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計(jì)畫童綜合醫(yī)院童綜合醫(yī)院大綱1. 規(guī)劃理念2. 規(guī)劃方法(策略性規(guī)劃)1. 規(guī)劃理念1.1 品質(zhì)觀念溝通1.2 品質(zhì)、安全與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)係1.3 品質(zhì)管理的策略性定位1.1 品質(zhì)觀念溝通1.1.1 醫(yī)療品質(zhì)是什麼？1.1.2 品質(zhì)、安全與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)係1.1.3 品質(zhì)典範(fàn)的轉(zhuǎn)移1.1.3 品質(zhì)典範(fàn)的轉(zhuǎn)移只要做就對(duì)了just do it把事做對(duì)do it right做對(duì)的事do the right thing把對(duì)的事做對(duì)do the right thing right第一次就把對(duì)的事做對(duì)do the right thing right the first

2、time每一次都要把對(duì)的事做對(duì)do the right thing right the first time and every time品質(zhì)是檢驗(yàn)出來的品質(zhì)是製造出來的品質(zhì)是設(shè)計(jì)出來的品質(zhì)是管理出來的品質(zhì)是習(xí)慣出來的品質(zhì)是習(xí)慣出來的1.2 醫(yī)院品質(zhì)管理的策略性定位 1.2.1以病人為中心的卓越經(jīng)營管理 系統(tǒng) 1.2.2 策略性品質(zhì)管理 1.2.3策略性品質(zhì)管理的核心觀念1.2.1 以病人為中心的卓越經(jīng)營管理系統(tǒng)理解與對(duì)應(yīng)服務(wù)區(qū)域民眾的醫(yī)療保健需求溝通與訊息管理 （經(jīng)營方向與推進(jìn)力經(jīng)營方向與推進(jìn)力） (營運(yùn)管理營運(yùn)管理） （結(jié)果結(jié)果）(資訊系統(tǒng))經(jīng)營成效醫(yī)療照護(hù)與服務(wù)的活動(dòng)與流程統(tǒng)御領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營策

3、略與計(jì)畫宗旨、願(yuàn)景與目標(biāo)品質(zhì)管理資源管理財(cái)務(wù)管理政策規(guī)章危機(jī)管理病人安全與顧客滿意員工滿意1.2.2 策略性品質(zhì)管理統(tǒng)計(jì)的品質(zhì)管理(sqc)策略的品質(zhì)管理(sqm) 基本的觀點(diǎn)管制(control)品質(zhì)是經(jīng)營策略的重點(diǎn) 品質(zhì)的見解應(yīng)解決的問題經(jīng)營優(yōu)勢的來源 焦點(diǎn)藉除去缺陷，使產(chǎn)品/服務(wù)均質(zhì)化市場、顧客的滿意方法統(tǒng)計(jì)的工具與分法策略計(jì)劃、目標(biāo)設(shè)定、組織運(yùn)作 品質(zhì)專家的任務(wù) 改善與統(tǒng)計(jì)手法的運(yùn)用目標(biāo)設(shè)定、教育訓(xùn)練、跨部門指導(dǎo)、計(jì)劃的立案 品質(zhì)的負(fù)責(zé)部門 單一部門所有部門、需要高階的領(lǐng)導(dǎo) 1.2.3策略性品質(zhì)管理的核心觀念以顧客(病人、家屬與訪客)為中心高階支持且以身作則醫(yī)院全員與病人合作參與顧客價(jià)

4、值創(chuàng)造的過程以證據(jù)為基礎(chǔ)的持續(xù)精進(jìn)與創(chuàng)新 pdca循環(huán) 內(nèi)部作業(yè)流程醫(yī)療照護(hù)教學(xué)研究醫(yī)療事務(wù)行政管理就醫(yī)價(jià)值病人安全顧客滿意經(jīng)營成效策略性思維品質(zhì)管理體系量測、分析、精進(jìn)與創(chuàng)新資源投入1.2.3.1 品質(zhì)是環(huán)環(huán)相扣的價(jià)值創(chuàng)造過程就醫(yī)價(jià)值適切性安全性持續(xù)性可近性參與性完整性1.2.3.2 就醫(yī)價(jià)值的六大基本特性1.2.3.3 以證據(jù)為基礎(chǔ)的持續(xù)精進(jìn)與創(chuàng)新pdca循環(huán)時(shí)間時(shí)間品品質(zhì)質(zhì)精進(jìn)精進(jìn)精進(jìn)精進(jìn)精進(jìn)精進(jìn)創(chuàng)創(chuàng)新新創(chuàng)創(chuàng)新新創(chuàng)創(chuàng)新新padcpadc2. 規(guī)劃方法 2.1 策略性品質(zhì)規(guī)劃 (strategic quality planning, (strategic quality planning,

5、 sqpsqp)：是策略性品質(zhì)管理的一部分，致力於制定品質(zhì)政策與目標(biāo)，並規(guī)定必要的運(yùn)行過程和相關(guān)資源以實(shí)現(xiàn)品質(zhì)目標(biāo)。 品質(zhì)政策 (quality policy)：由醫(yī)院的最高管理者正式發(fā)佈的該組織關(guān)於品質(zhì)的宗旨和方向。 品質(zhì)目標(biāo) (quality objective)：在品質(zhì)方面所追求的具體目的。 品質(zhì)策略(quality strategy) ：關(guān)於運(yùn)行過程和相關(guān)資源以實(shí)現(xiàn)品質(zhì)目標(biāo)。 品質(zhì)管理體系(quality system)：在品質(zhì)方面指揮和控制組織的管理體系。 2.2 連結(jié)新制醫(yī)院評(píng)鑑與jci基準(zhǔn)2.1.1 策略性品質(zhì)規(guī)劃架構(gòu)(1)品質(zhì)計(jì)畫執(zhí)行外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願(yuàn)景與經(jīng)營目標(biāo)策略

6、性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策2.1.2 策略性品質(zhì)規(guī)劃架構(gòu)(2)品質(zhì)差異化價(jià)值主張市場區(qū)隔市場區(qū)隔市場區(qū)隔價(jià)值主張價(jià)值主張品質(zhì)策略品質(zhì)管理體系醫(yī)院策略性品質(zhì)目標(biāo)就醫(yī)價(jià)值六大基本特性外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願(yuàn)景與經(jīng)營目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策2.1.2.1 策略性品質(zhì)目標(biāo) 目標(biāo)類型: 管制性目標(biāo)：例如合乎閾值 創(chuàng)新性目標(biāo)：例如通過jci認(rèn)證、品質(zhì)資訊化 smart設(shè)定原則： specific（明確的）。 measurable（可衡量的）。 achievable（可達(dá)成的）。 result-oriented（成果導(dǎo)向的）。 timely（有期限的）。2.1.2.2 創(chuàng)新性目標(biāo)的例子品質(zhì)資訊化臨床警

7、訊類cas1.住院中抱怨2.住院日3.臨床重大生命徵象指標(biāo)監(jiān)控類 him1.tqip2.this3.健保指標(biāo)4.jci 20層面指標(biāo)病種安全監(jiān)測類 dsm1.ami2.stroke3.tkr4.turp實(shí)驗(yàn)室異常值警訊系las以品管的思維運(yùn)用資訊系統(tǒng)，提出具臨床意義的品質(zhì)監(jiān)測項(xiàng)目，協(xié)助臨床日常作業(yè)，以提昇醫(yī)療照護(hù)成效， 並減少人工輸入與錯(cuò)誤。提案小組院長病人安全暨醫(yī)療品質(zhì)審議委員會(huì)品保室指標(biāo)監(jiān)測和分析品質(zhì)教育和訓(xùn)練 顧客滿意度調(diào)查顧客意見回應(yīng)異常事件管理品質(zhì)文件標(biāo)準(zhǔn)化6s小組qcc小組 臨床路徑/指引小組安全檢查小組品質(zhì)促進(jìn)小組副院長董事會(huì)2.1.2.3 品質(zhì)管理體系副主任委員召集人委員品保室

8、執(zhí)行秘書民眾代表1.內(nèi)科部2.外科部3.婦產(chǎn)部4.兒科部5.骨科部6.麻醉部7.急診部8.病理部9.感染科10.社福部11.資訊部12.總務(wù)部13.影像醫(yī)學(xué)部1.手術(shù)管理委員會(huì)2.加護(hù)病房管理委員會(huì)3.癌癥管理委員會(huì)4.輸血管理委員會(huì)5.輻射防護(hù)委員會(huì)6.感染管制委員會(huì)7.藥事管理委員會(huì)8.病理組織審議委員會(huì)9.病歷管理委員會(huì)10.急診暨急救管理委員會(huì)主任委員2.1.2.4 病人安全暨醫(yī)療品質(zhì)委員會(huì)2.1.3 策略性規(guī)劃架構(gòu)(3)學(xué)習(xí)成長內(nèi)部流程顧客成效降低醫(yī)療爭議案件降低不滿意離院數(shù)降低醫(yī)療作業(yè)延遲提升就醫(yī)滿意度提升讚許數(shù)提升醫(yī)師參與品質(zhì)改善活動(dòng)建立重大生命徵象警訊資訊系統(tǒng)降低檢驗(yàn)/檢查重作

9、推動(dòng)感動(dòng)服務(wù)將品質(zhì)列入績效考核降低等候時(shí)間運(yùn)用品管協(xié)助醫(yī)療照護(hù)成效增強(qiáng)臨床品管能力擴(kuò)大品管標(biāo)竿學(xué)習(xí)鼓勵(lì)參加競賽與認(rèn)證策略性目標(biāo)策略性目標(biāo)品質(zhì)差異化價(jià)值主張市場區(qū)隔市場區(qū)隔市場區(qū)隔價(jià)值主張價(jià)值主張品質(zhì)策略品質(zhì)管理體系醫(yī)院策略性品質(zhì)目標(biāo)就醫(yī)價(jià)值六大基本特性核心醫(yī)療服務(wù)核心醫(yī)療作業(yè)流程外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願(yuàn)景與經(jīng)營目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策2.1.4 策略性規(guī)劃架構(gòu)(4)學(xué)習(xí)成長內(nèi)部流程顧客成效降低醫(yī)療爭議案件降低不滿意離院數(shù)降低醫(yī)療作業(yè)延遲提升就醫(yī)滿意度提升讚許數(shù)提升醫(yī)師參與品質(zhì)改善活動(dòng)建立重大生命徵象警訊資訊系統(tǒng)降低檢驗(yàn)/檢查重作推動(dòng)感動(dòng)服務(wù)將品質(zhì)列入績效考核降低等候時(shí)間運(yùn)用品管協(xié)助醫(yī)

10、療照護(hù)成效增強(qiáng)臨床品管能力擴(kuò)大品管標(biāo)竿學(xué)習(xí)鼓勵(lì)參加競賽與認(rèn)證部門品質(zhì)工作計(jì)畫資源投入全院總體品質(zhì)工作計(jì)畫品質(zhì)差異化價(jià)值主張市場區(qū)隔市場區(qū)隔市場區(qū)隔價(jià)值主張價(jià)值主張品質(zhì)策略品質(zhì)管理體系醫(yī)院策略性品質(zhì)目標(biāo)就醫(yī)價(jià)值六大基本特性核心醫(yī)療服務(wù)核心醫(yī)療作業(yè)流程外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願(yuàn)景與經(jīng)營目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策管控機(jī)制：衡量(指標(biāo))監(jiān)測分析評(píng)值回饋精進(jìn)與創(chuàng)新以證據(jù)為基礎(chǔ)以證據(jù)為基礎(chǔ)董事會(huì)治理整合式的病人安全與品質(zhì)促進(jìn)方案 院長/副院長領(lǐng)導(dǎo)病人評(píng)估實(shí)驗(yàn)室服務(wù)放射暨診斷影像服務(wù)手術(shù)程序抗生素和其他藥物使用藥物錯(cuò)誤和跡近誤失麻醉和鎮(zhèn)靜血液和血液製品的使用病人紀(jì)錄感染控制臨床研究護(hù)理管理 改善病人照

11、 護(hù)成果監(jiān)測護(hù)理人 員配置計(jì)劃 的有效性向管理者們 呈報(bào)醫(yī)師及醫(yī)技人員管理v專業(yè)特權(quán)的行使和特定醫(yī)療資料的使用v病歷審查v例如：死亡率/併發(fā)癥/感染率/會(huì)診延遲資料v有品質(zhì)的照護(hù)：診斷和治療血液使用手術(shù)藥物處方執(zhí)業(yè)行為的適當(dāng)性感控優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)域感控監(jiān)督與通報(bào)照護(hù)環(huán)境安全和保全管理危害物質(zhì)管理緊急應(yīng)變管理消防安全管理醫(yī)療設(shè)備管理公用系統(tǒng)管理員工健康和衛(wèi)生例常衛(wèi)材與藥物的採購法令規(guī)定的通報(bào)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療資源利用管理病人期望和滿意度員工期望和滿意度病人和臨床診斷的組合財(cái)務(wù)管理安全危害事件的預(yù)防與控 制(含國際病人安全目標(biāo))(安全、滿意、感動(dòng))績效促進(jìn)2.1.4.1 品質(zhì)精進(jìn)與創(chuàng)新的基礎(chǔ)要素2.1.4

12、.3 風(fēng)險(xiǎn)管理三部曲風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)找出對(duì)病人而言有高風(fēng)險(xiǎn)的事項(xiàng)或服務(wù)流程(與單位執(zhí)掌業(yè)務(wù)、品質(zhì)監(jiān)測或病人安全有關(guān))，例如：藥物儲(chǔ)存、門診處方調(diào)劑跌倒評(píng)估、病人辨識(shí)針頭拔除管道滑脫、管道感染危險(xiǎn)物質(zhì)使用或存放風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 依據(jù)三個(gè)參數(shù)的乘積評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：依據(jù)三個(gè)參數(shù)的乘積評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：預(yù)估發(fā)生頻次(三級(jí)) ：高(3)、中(2)、低(1)預(yù)估失效時(shí)的危害程度(五級(jí)) ：區(qū)域或多人死亡受傷 (5)單一人員死亡(4)單一人員健康受損(3) 輕微或需長期危害健康(2) 作業(yè)受到影響 (1)既有預(yù)防措施的表現(xiàn)(三級(jí)) ：優(yōu)(1)、可(2)、劣(3)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域高

13、風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 預(yù)估發(fā)生預(yù)估發(fā)生頻率頻率(a)(a) 預(yù)估失效危害預(yù)估失效危害程度程度(b)(b) 既有預(yù)防措施既有預(yù)防措施的表現(xiàn)的表現(xiàn) (c)(c)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) (axbxc)1.病人評(píng)估 疼痛 跌倒 2.實(shí)驗(yàn)室服務(wù) 住院病人檢體採集 2 1 2 43.血液與其相關(guān)製品使用 輸血反應(yīng) 232124.放射影像 顯影劑漏針 病人重照 5.手術(shù)程序 手術(shù)病人辨識(shí) 31266.藥物調(diào)劑 門診處方調(diào)劑 21247.麻醉照護(hù) 麻醉後病人顫抖 3319高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 預(yù)估發(fā)生頻率預(yù)估發(fā)生頻率(a) (a) 預(yù)估失效危害預(yù)估失效危害程度程度(b) (b) 既有預(yù)防措施既有預(yù)防

14、措施的表現(xiàn)的表現(xiàn) (c)(c)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) (axbxc)(axbxc)8.感染管制 針頭拔除與回套 3319隔離措施 24189.環(huán)境設(shè)施 針頭蒐集 33218酒精存放 33218嬰兒防竊 1428火災(zāi)警覺及應(yīng)變 15210呼吸器設(shè)定鍵誤觸 24216緊急發(fā)電機(jī)啟動(dòng) 1515風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防 分類風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防執(zhí)行成效風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)根因分析既有預(yù)防措施的表現(xiàn) 執(zhí)行方式執(zhí)行成效舉證緊急應(yīng)變嬰兒防竊( e )嬰兒室嬰兒失竊未提高警覺執(zhí)行演習(xí)以提高警覺於6月27日?qǐng)?zhí)行演習(xí)已於97年6月演習(xí)完畢，並修改通報(bào)流程為：經(jīng)廣播：81，81後醫(yī)院各單位自動(dòng)啟動(dòng)搜尋及注意可疑人物演習(xí)紀(jì)錄及報(bào)告消

15、防火災(zāi)警覺及應(yīng)變?nèi)夯鹁l(fā)生時(shí)之人員傷害甚至死亡建物及財(cái)物損失消防演訓(xùn)人數(shù)偏低落實(shí)消防教育訓(xùn)練 增加消防教育訓(xùn)練課程 宣導(dǎo)及要求全院每人每年應(yīng)受消防教育訓(xùn)練 目標(biāo)值：90%改善前：96年消防演訓(xùn)人次數(shù)為189人次，佔(zhàn)全院10%改善後：19月消防訓(xùn)練上課人次數(shù)累積人次數(shù)為1752人，累積目標(biāo)值為1485人，達(dá)成率為118.0% 綜合性消防演習(xí)已於6月份完成1. 人資室消防演訓(xùn)人次數(shù)(電腦查詢)2. 消防演習(xí)紀(jì)錄yes, we must!謝謝聆聽! !肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)

16、計(jì)，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十萬，居惡性腫瘤的第五位。原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。原發(fā)性肝癌在我國屬于高發(fā)病，一般男性多于女性。中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，丙肝病人也在逐漸增加，乙肝后也會(huì)發(fā)展為肝癌。目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命的一大殺手，其危險(xiǎn)性不容小視。1 發(fā)病原因發(fā)病原因總的來說，原發(fā)性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關(guān)： 1、病毒性肝炎：流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，乙肝流行的地區(qū)也是肝癌的高發(fā)地區(qū)，患過乙肝的人比沒有患過乙肝的人患肝癌的機(jī)會(huì)要高10倍之多。長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲。近來研