胸痛的鑒別診斷與處理ppt課件

1、胸胸 痛痛 的的 鑒鑒 別別 診診 斷斷2胸痛是門急診常見主訴胸痛是門急診常見主訴20%30% 急診室患者急診室患者20%門診患者門診患者病因廣泛病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多學(xué)科交叉多學(xué)科交叉 概概 述述一項來自北京一項來自北京20092009年的年的“急診胸痛注冊研究急診胸痛注冊研究”，連續(xù)入選，連續(xù)入選北京市北京市1717所二所二 、三級醫(yī)院急診患者、三級醫(yī)院急診患者56665666例例胸痛患者占急診就診患者的胸痛患者占急診就診患者的4 4，其，其 中急性冠脈綜合癥患中急性冠脈綜合癥患者占者占27.427.4，主動脈夾層占，主動脈夾層占

2、0.10.1, ,肺栓塞占肺栓塞占0.20.2， 非非心源性胸痛占心源性胸痛占 63.5 63.5 中國心血管病研究中國心血管病研究 2011 2011 年年 5 5月第月第9 9卷第卷第5 5期期 概概 述述4 概概 述述美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain5 目前胸痛診治中存在的主要問題目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是各種胸痛尤其是ACS的治療差

3、異太大的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少胸痛規(guī)范診治的平臺太少 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行 6發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制肋間神經(jīng)感覺纖維肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)纖支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)纖維維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維維膈神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)感覺纖維脊髓后跟傳入纖維脊髓后跟傳入纖維化學(xué)、物理因素化學(xué)、物理因素刺激因子刺激因子胸部感覺神經(jīng)纖維胸部感覺神經(jīng)纖維大腦皮層的痛覺中大腦皮層的痛覺中樞樞痛覺沖動痛覺沖動 痛覺痛覺7常見病因常見病因8危及生命的胸痛危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥(ACS)急性主動脈

4、夾層急性主動脈夾層肺栓塞肺栓塞(PE)張力性氣胸張力性氣胸急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎食管穿孔食管穿孔/破裂破裂肺循環(huán)高血壓肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂高血壓危象高血壓危象Chest Pain That Can Kill9 無生命威脅的胸痛無生命威脅的胸痛 (At Least Not Immediately) 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征支氣管炎支氣管炎/肺炎肺炎肺癌肺癌 胸膜炎胸膜炎肋軟骨炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷扭傷帶狀皰疹帶狀皰疹食管疾病食管疾病腹腔臟器疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病頸胸椎病精神障礙所致胸痛精神障礙所致胸痛“Non Life

5、Threats”：At Least Not Immediately 10臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)病種繁多！病種繁多！ 表現(xiàn)各異！表現(xiàn)各異！ 容易漏診！容易漏診！ 容易誤診！容易誤診！ 11胸痛中心的建立胸痛中心的建立 “胸痛中心胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（，通過多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMSEMS）、急診科、心內(nèi)科、影）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓窒駥W(xué)科）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提高

6、早期診斷，達(dá)到減段，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提高早期診斷，達(dá)到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。 12 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美國巴爾地摩年在美國巴爾地摩St.ANGLESt.ANGLE醫(yī)院建立，醫(yī)院建立，至今美國至今美國“胸痛中心胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到已經(jīng)發(fā)展到50005000余家，成立了余家，成立了“胸痛協(xié)會胸痛協(xié)會”相關(guān)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)組織。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等術(shù)組織。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)

7、立有國家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心胸痛中心” 。 胸痛中心的組織構(gòu)架應(yīng)包括：胸痛中心的組織構(gòu)架應(yīng)包括：EMSEMS、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科（超聲、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科（超聲心動圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）和檢驗科。心動圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）和檢驗科。 13 診斷的基本思路診斷的基本思路 通過問診胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、查體、檢查等，通過問診胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、查體、檢查等，14病史詢問病史詢問 疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率伴隨癥狀伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚呼吸困難，出汗，暈厥

8、，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)既往病史既往病史： _ 糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙， _ 心絞痛或心絞痛或PCI史，史， _ GERD癥狀或病史癥狀或病史? _ 肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史? 誘因誘因：勞累、體位、呼吸、情緒勞累、體位、呼吸、情緒151. 患病年齡患病年齡 （1 1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、風(fēng)）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、風(fēng) 心病等；心病等； （2 2）40y40y：應(yīng)注意：應(yīng)注意UAUA、AMIAMI及肺癌等。及肺癌等。2. 胸痛時間胸痛時間 （1 1）陣發(fā)性胸痛）陣發(fā)

9、性胸痛平滑肌痙攣或血管狹平滑肌痙攣或血管狹 （2 2）缺血持續(xù)性胸痛）缺血持續(xù)性胸痛炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。診斷依據(jù)與鑒別診斷依據(jù)與鑒別163.既往病史既往病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心肌缺血、損傷；心肌缺血、損傷； 高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙 UAUA、AMIAMI （2 2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動脈粥樣硬化、）高血壓控制欠佳、伴或不伴動脈粥樣硬化、 PCIPCI后后 急性主動脈綜合征，主動脈夾層？急性主動脈綜合征，主動脈夾層？ （3 3） MarfanMarfan綜合征、梅毒病史綜合征、梅毒

10、病史主動脈瘤；主動脈瘤； （4 4） 骨科外傷、骨科手術(shù)、長期臥床骨科外傷、骨科手術(shù)、長期臥床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛）尿毒癥患者突發(fā)胸痛排除排除AMI AMI 心包炎？心包炎？174.胸痛部位胸痛部位、 性質(zhì)性質(zhì)、誘發(fā)因素誘發(fā)因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松（2 2）局部紅腫熱痛）局部紅腫熱痛炎癥病變；炎癥病變；（3 3）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布帶狀皰疹帶狀皰疹（4 4） 胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難食管及縱膈病變食管及縱膈病變18（5 5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛

11、放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)心絞痛；含服心絞痛；含服NGNG或休或休息后無緩解息后無緩解AMIAMI；（6 6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移主動脈夾層；主動脈夾層； （7 7）一側(cè)胸痛）一側(cè)胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗死；自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8 8）呼吸或咳嗽時胸痛加重）呼吸或咳嗽時胸痛加重胸膜炎。胸膜炎。19初步檢查初步檢查重視重要體征重視重要體征檢查重點(diǎn)檢查重點(diǎn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)20初步檢查初步檢查 應(yīng)該注意的問題應(yīng)該注意的問題： 雙上肢血壓雙上肢血壓 外周血管搏動，奇脈，頸

12、靜脈外周血管搏動，奇脈，頸靜脈 主動脈瓣關(guān)閉不全（主動脈夾層）主動脈瓣關(guān)閉不全（主動脈夾層） 心包摩擦音心包摩擦音 BeckBeck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟三聯(lián)征（靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟 收縮減弱）收縮減弱） 氣管觸診（張力性氣胸）氣管觸診（張力性氣胸） 下肢血管檢查下肢血管檢查-DVT/PE -DVT/PE 21 （1 1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音急性乳頭肌缺血急性乳頭肌缺血 （2 2）長期存在心臟雜音）長期存在心臟雜音心臟瓣膜病、主動脈狹窄、肥厚型心肌?。恍呐K瓣膜病、主動脈狹窄、肥厚型心肌病； （3 3）胸痛患者雙上肢血壓差值）胸痛患者雙上肢血壓差值

13、30mmHg 30mmHg 主動脈夾層；主動脈夾層； （4 4）出現(xiàn)心包摩擦音）出現(xiàn)心包摩擦音心包炎可能；心包炎可能； （5 5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張 縮窄性心包炎；縮窄性心包炎；22（6 6）胸痛伴呼吸困難同時出現(xiàn)異常呼吸音下降）胸痛伴呼吸困難同時出現(xiàn)異常呼吸音下降 肺梗死？肺梗死？（7 7）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失 氣胸？氣胸？（8 8）胸壁局部壓痛）胸壁局部壓痛外傷、肋軟骨炎；外傷、肋軟骨炎；（9 9）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹帶帶 狀皰疹狀皰疹 (

14、10) (10)胸痛并上腹部壓痛、胸痛并上腹部壓痛、MurphyMurphy征陽性征陽性膽囊炎膽囊炎23基本項目：基本項目： 心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷為有必要的判斷為有必要的： 1.B1.B超、超、CTCT（冠脈造影（冠脈造影 肺動脈造影肺動脈造影 主動脈主動脈 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白， CK-MBCK-MB，CKCK 3.D-dimer3.D-dimer重要的輔助檢查重要的輔助檢查24Chest Pain: “Life Threats” 25急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征STE

15、MINSTEMIUAP2627STEMI28NSTEMI29UAP30+-胸痛胸痛ECG擬診擬診ACSYesNoASP、-blocker其他病因其他病因ST段抬高段抬高YesNo再灌注再灌注ST段壓低段壓低YesNo強(qiáng)化抗栓強(qiáng)化抗栓檢查檢查TnI或或TnT強(qiáng)化抗栓強(qiáng)化抗栓影像學(xué)評價（超聲影像學(xué)評價（超聲、核素）、核素）血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)異常YesNo影像學(xué)評價影像學(xué)評價其他檢測方法其他檢測方法胸痛處理程序與策胸痛處理程序與策略略31迅速診斷至關(guān)重要！迅速診斷至關(guān)重要！主動脈夾層主動脈夾層70歲以上的男性占?xì)q以上的男性占75 ,3/4患者有高血壓患者有高血壓危險因素危險因素：老年、動脈粥樣

16、硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合綜合癥、長期高血壓癥、長期高血壓高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失脈搏缺失 32查體查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A A型），肢體間血壓差異大于型），肢體間血壓差異大于20mmHg20mmHg，主動脈反，主動脈反 流等流等; ;ECGECG：左室肥厚左室肥厚胸片胸片

17、：縱隔增寬，：縱隔增寬，1010的胸片最初是正常的，的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。夾層。CTCT增強(qiáng)造影增強(qiáng)造影MRAMRATEETEE 主動脈夾層主動脈夾層3334主動脈夾層3536夾層動脈瘤分型夾層動脈瘤分型37主動脈夾層治療治療迅速使血壓得到控制！迅速使血壓得到控制！鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜控制心率控制心率避免抗凝治療！避免抗凝治療！介入與外科治療介入與外科治療38 急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循

18、環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。肺肺 栓栓 塞塞39危險因素：危險因素： 老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史栓塞病史。癥狀癥狀： 胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/ /或心臟驟停?；蛐呐K驟停。體征體征： 頸靜脈充盈，頸靜脈充盈，P P2 2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ECGECG： 竇速，竇速，V1-V3T

19、V1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3肺肺 栓栓 塞塞40血檢驗：血檢驗：D-dimer升高、血?dú)夥治錾?、血?dú)夥治鲂仄仄悍尾粡?、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過度增高，偏側(cè)膈肌升高：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過度增高，偏側(cè)膈肌升高螺旋螺旋CTCT：可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞?？梢姺蝿用}內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。通氣灌注掃描通氣灌注掃描肺動脈造影肺動脈造影：臨床診斷：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。肺肺 栓栓 塞塞41肺動脈造影肺動脈造影肺肺 栓栓 塞塞42螺旋螺旋CT肺肺 栓栓 塞塞43治療治療

20、u 以抗凝為主u 大塊肺栓塞，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者溶栓，導(dǎo)管碎栓u 預(yù)防復(fù)發(fā)：肺肺 栓栓 塞塞44主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 癥狀和體征癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽診有主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音聽診有主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音 輔助檢查輔助檢查ECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變UCG：確診主動脈瓣病變：確診主動脈瓣病變45肥厚型心肌病肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中

21、下段噴射性收縮期雜音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T T波直立。波直立。超聲心動圖可確診超聲心動圖可確診。46心包炎心包炎/心包填塞心包填塞深吸氣、運(yùn)動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣深吸氣、運(yùn)動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音有或無心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多導(dǎo)聯(lián)：多導(dǎo)聯(lián)STST抬高，抬高，T T倒置，電交替和低電壓。倒置，電交替和低電壓

22、。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液4748張力性氣胸張力性氣胸49食管穿孔食管穿孔/破裂破裂劇烈胸痛劇烈胸痛胸片縱隔氣腫胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問題嚴(yán)重，死亡率高！縱隔炎，問題嚴(yán)重，死亡率高！5051Chest Pain: “Non Life Threats”52心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 “心包痛心包痛”心包摩擦音心包摩擦音發(fā)熱發(fā)熱白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多肺炎肺炎左側(cè)胸腔積液左側(cè)胸腔積液心包積液心包積液53肺炎肺炎54胸壁痛胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)

23、在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點(diǎn)：局部壓痛共同特點(diǎn)：局部壓痛55特發(fā)性肋軟骨炎特發(fā)性肋軟骨炎會引起前胸壁疼痛。會引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動、深呼吸加重。疼痛隨活動、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛利多卡因局部浸潤緩解利多卡因局部浸潤緩解 56帶狀皰疹帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛可引起劇烈的胸痛患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺過敏，癥狀發(fā)生后患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺過敏，癥狀發(fā)生后

24、4-54-5天出現(xiàn)皮天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長達(dá)疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長達(dá)2 2周。周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時間多變、硝酸甘油無效。局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時間多變、硝酸甘油無效。心電圖正常心電圖正常。57食管性疾病食管性疾病產(chǎn)生胸痛原因產(chǎn)生胸痛原因 食管與心臟的神經(jīng)支配一致神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀。58食管性疾病食管性疾病胃食管返流胃食管返流食管動力障礙食管動力障礙 賁門失遲緩征賁門失遲緩征 彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣 胡桃夾食管胡桃夾食管

25、 非特異性食管動力障礙非特異性食管動力障礙食管裂孔疝食管裂孔疝食管腫瘤食管腫瘤59食管性疾病食管性疾病典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善 胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運(yùn)動所激發(fā)胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運(yùn)動所激發(fā) 60食管性疾病食管性疾病診斷診斷 X X線鋇餐線鋇餐 內(nèi)鏡內(nèi)鏡 24h24h食管內(nèi)食管內(nèi)pHpH監(jiān)測監(jiān)測( (

26、診斷診斷GERDGERD的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”) ) 疑診疑診GERDGERD者，可試用者，可試用PPIPPI61胃食管反流（胃食管反流（GERD）典典 型型 癥癥 狀狀 燒燒 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 異異 物物 感感不不 典典 型型 癥癥 狀狀 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 樣樣 發(fā)發(fā) 作作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停 齲齒齲齒62賁門失遲緩癥賁門失遲緩癥食管下段括約肌松弛障礙食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食吞咽困難及反食胸痛胸痛: : 類似心梗類似心梗, ,放射性，硝酸甘油可緩解放射性，硝酸甘油可緩解 63彌漫性食管痙

27、攣彌漫性食管痙攣食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難反食及吞咽困難胸骨后疼痛胸骨后疼痛, , 似心絞痛似心絞痛硝酸甘油可緩解硝酸甘油可緩解ECGECG無改變無改變64胡桃夾食管胡桃夾食管食管呈高波幅蠕動性收縮食管呈高波幅蠕動性收縮吞咽困難：吞咽困難：7070胸痛胸痛: 90: 90 （類似心絞痛，勞累后加重（類似心絞痛，勞累后加重）65食管裂孔疝食管裂孔疝膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔三型：滑動型；食管旁型；混合型三型：滑動型；食管旁型；混合型常與常與GERDGERD伴行伴行66腹腔臟器痛

28、腹腔臟器痛 在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等等罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過長，可以引起左側(cè)胸痛結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過長，可以引起左側(cè)胸痛67消化性潰瘍和胃癌消化性潰瘍和胃癌也有人稱之為也有人稱之為“胃心綜合征胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作絞痛發(fā)作 胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。胃

29、癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。 68膽心綜合征膽心綜合征定義定義：膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變變 。特點(diǎn)特點(diǎn)： 可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀 CCBCCB治療可能有效治療可能有效 可有心律失常和非特異性可有心律失常和非特異性ST-TST-T改變改變 膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。復(fù)正常。診斷：診斷：B超超除外心血管疾病除外心血管疾病 69頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸胸椎退行

30、性變骨關(guān)節(jié)炎頸椎病引起椎動脈受壓導(dǎo)致椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功頸椎病引起椎動脈受壓導(dǎo)致椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、能紊亂，而出現(xiàn)心悸；延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機(jī)械性阻塞。呼吸道機(jī)械性阻塞。由于頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。由于頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為由頸椎病引

31、起的這些癥狀，又稱為“頸頸- -胸綜合征胸綜合征” ” 70頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為： (1)(1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診。臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診。 (2)(2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他病具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸椎病。患后方可診斷頸椎病。 (3)(3)僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。 71精神障礙所致胸痛精神障礙所致胸痛 有作者認(rèn)為非食管性非心源性胸痛中約有有作