冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后抗凝的護(hù)理

1、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成行術(shù)(PTCA)加冠脈內(nèi)支架術(shù)(CS)是一種較新的冠心病方法。冠脈內(nèi)支架能成功打開血管，粘合撕裂內(nèi)膜，防止血管彈性回縮，建立正常血流，從而避免急性心肌梗塞發(fā)生或免除緊急搭橋術(shù)，具有手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷少、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后抗凝藥物的合理應(yīng)用直接關(guān)系到手術(shù)的成敗， 1術(shù)后有效抗凝可防止支架血栓形成。我科自 1996 年 412 月，共施行 91 例 PTCA加 CS，均獲成功?，F(xiàn)將我們?cè)诳鼓矫娴淖o(hù)理體會(huì)介紹如下。1 臨床資料1.1 一般資料91 例冠心病患者在我院接受支架置入術(shù)，患者平均年齡為 58(4274)歲，男女比例為 5：1。其中安裝 3 個(gè)支架 19 例、2 個(gè)支

2、架 31 例、1 個(gè)支架 41 例。冠心病危險(xiǎn)因素中，伴有高血壓或高血壓病史者 12 例，糖尿病者 6 例，高血脂癥者 8 例，有吸煙史者 12 例。91 例病人中，術(shù)后住院期間均未見出血，以及急性或亞急性血栓閉塞。蘭放發(fā)現(xiàn),不會(huì)自己喜歡上了江離吧。不可能,蘭放才走出來(lái)還不到一年1.2 手術(shù)方法冠脈造影及 PTCA 采用常規(guī)的手術(shù)方法，手術(shù)開始時(shí)靜脈注入肝素 50mg，以后每小時(shí)追加 510mg，球囊擴(kuò)張支架的釋放壓力為 610 個(gè)大氣壓(Atm)，時(shí)間為 3060s。自膨脹支架及球囊擴(kuò)張支架在置入后均酌情給予中至高壓力(1015Atm)再擴(kuò)張，以取得理想的即刻效果。2 抗凝方法很多實(shí)驗(yàn)證實(shí)金

3、屬表面可致血栓形成。 2根據(jù)血管內(nèi)皮修復(fù)時(shí)期推測(cè)血栓好發(fā)時(shí)間為術(shù)后 1周內(nèi)，3 月內(nèi)次之，3 月后少見。本組術(shù)后前 3 天一般用肝素 100mg 靜滴，1 次/日，遇拔鞘管時(shí)停用肝素 2h，3 天后改為低分子肝素 0.4ml，1 日 2次皮下注射，維持 57 天，同時(shí)口服抵克力得0.25g、巴米爾 0.25g， 1 日 1 次。前者服用 3 個(gè)月，后者為永久服用。且因在擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈過(guò)程中不免要造成不同程度的內(nèi)膜損傷，在內(nèi)膜損傷部位還可以產(chǎn)生促平滑肌細(xì)胞增生，促中層平滑肌細(xì)胞向膜蘭放發(fā)現(xiàn),不會(huì)自己喜歡上了江離吧。不可能,蘭放才走出來(lái)還不到一年下游走，將加速粥樣硬化的進(jìn)展，促使血管變窄。而肝素不僅

4、可以抗凝防栓而且有抑制平滑肌增生的作用。3巴米爾、抵克力得能有效地抑制血小板聚集和血小板因子釋放，不僅減少了靶病變血管急性及亞急性血栓閉塞及血管再狹窄發(fā)生率，同時(shí)降低了對(duì)術(shù)后抗凝的依賴及并發(fā)出血的危險(xiǎn)度。3 護(hù)理3.1 抗凝教育因支架的結(jié)構(gòu)和組成的因素，故有必要進(jìn)行抗凝。認(rèn)真向病人介紹有關(guān)抗凝本身存在的危險(xiǎn)，如肝素應(yīng)用過(guò)程中，引起出血的可能性很大，病人必須了解出血的體征及情況，如皮下出血、血尿、口腔粘膜、黑便等，同時(shí)還有一些影響抗凝的因素，如酒精飲料、復(fù)合維生素、維生素 K 等，病人應(yīng)避免服用，應(yīng)告知會(huì)診醫(yī)生如牙醫(yī)，說(shuō)明病人正在接受抗凝。3.2 嚴(yán)格控制肝素靜脈滴注速度蘭放發(fā)現(xiàn),不會(huì)自己喜歡上

5、了江離吧。不可能,蘭放才走出來(lái)還不到一年肝素用量的個(gè)體差異很大，其用量需根據(jù)臨床觀察和監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間來(lái)調(diào)節(jié)。靜滴肝素時(shí)，采用輸液泵或微量泵，以保證液體勻速滴入，從而維持血液中相對(duì)恒定的低凝狀態(tài)。若用普通輸液法，由于病人體位或肢體的變動(dòng)，輸入速度變化很大，應(yīng)密切觀察、嚴(yán)防輸液速度過(guò)快而引起出血的副作用。本組 91 例病人均采用輸液泵控制液體速度，將肝素 100mg 加入 10%葡萄糖 500ml(糖尿病者用5%葡萄糖鹽水)中，以每小時(shí) 20ml 的速度滴入，即每小時(shí)輸入肝素 5mg，24h 滴完。本組未有出血病人，可能與肝素恒速進(jìn)入血液有關(guān)。3.3 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(Kptt)使用肝素期間

6、，Kptt 應(yīng)保持在大于正常對(duì)照值的 1.52.5 倍范圍內(nèi)，但在臨床護(hù)理病人中，由于個(gè)體差異性大，難以保證每位病人都控制在要求的范圍內(nèi)，時(shí)有高于或低于此標(biāo)準(zhǔn)。我們主要采用臨床觀察和調(diào)整抗凝劑用量的方法加以控制，具體做法如下。蘭放發(fā)現(xiàn),不會(huì)自己喜歡上了江離吧。不可能,蘭放才走出來(lái)還不到一年3.3.1 當(dāng) Kptt 高于 2.5 倍時(shí)，盡量避免穿刺、肌注，并主要觀察皮膚穿刺點(diǎn)是否有紫斑、滲血，因這常是內(nèi)部器官出血的預(yù)兆，再者適當(dāng)減慢肝素輸入速度，一般病人無(wú)穿刺部位血腫、血尿、便血時(shí)，不必停止肝素滴入。因此時(shí)抗血栓形成為的關(guān)鍵，但應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、視力等，警惕腦出血的可能，對(duì)高血壓病人，盡可能保

7、持頭抬高 1530°，使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓。本組有1 例患者 Kptt 為正常對(duì)照值的 3.0 倍時(shí)，由于病人比較肥胖，加上未出現(xiàn)皮膚穿刺點(diǎn)出血等癥狀，我們未予減量，病人未發(fā)生出血。3.3.2 當(dāng) Kptt 低于 1.5 倍時(shí)，提示有血栓形成的可能，即不單是支架血栓形成且有可能全身其它部位血栓形成，因此應(yīng)根據(jù)病人體重及敏感度加快肝素滴入速度，最快不得超過(guò)每天 150mg，注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，因出現(xiàn)血栓首先表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；注意病人有無(wú)胸悶胸痛或加重，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)報(bào)告醫(yī)生，也應(yīng)警惕腦栓塞及肺栓塞的可能。蘭放發(fā)現(xiàn),不會(huì)自己喜歡上了江離吧。不

8、可能,蘭放才走出來(lái)還不到一年3.4 出院指導(dǎo)每位病人所要求的出院教育內(nèi)容不盡相同，但是非常重要。應(yīng)詳細(xì)介紹各種藥物的作用和副作用，說(shuō)明正確服藥的重要性并指導(dǎo)服藥，本組有 1例病人出院后 3 個(gè)月來(lái)看內(nèi)科門診，未到?？凭驮\，醫(yī)生為其開具三種抗凝藥物口服，當(dāng)時(shí)病人未弄清楚服用方法，結(jié)果按說(shuō)明書劑量口服，劑量為以往服用時(shí)的 2 倍，不到一周，病人即出現(xiàn)嚴(yán)重的皮下出血，就診時(shí)查 Kptt 為正常對(duì)照值的 3.5 倍，經(jīng)立即停用抗凝藥，予理療，一周后痊愈，此例病人發(fā)生于我科開展 CS 的早期。現(xiàn)在我們已為病人提供書面資料以增加出院后病人和家庭成員的護(hù)理知識(shí)，如低膽固醇飲食、停止吸煙和堅(jiān)持適度鍛煉，告知病人冠狀動(dòng)脈再狹窄與活動(dòng)無(wú)關(guān)，以消除病人常以為活動(dòng)對(duì)狹窄有影響的顧慮，告知他們有疑問時(shí)可打