室性心律失常的藥物治療PPT課件

1、心律失常處理的原則心律失常處理的原則 要考慮的問題： 是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？ 處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第1頁/共79頁急診處理原則急診處理原則 原發(fā)疾病和誘因的治療 終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。 改善血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容

2、易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。 處理與心律失常有關(guān)的問題第2頁/共79頁長期處理原則長期處理原則 原發(fā)疾病和誘因的治療 重點(diǎn)從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件 有所為有所不為第3頁/共79頁心源性猝死心源性猝死 心源性猝死的發(fā)病率： 300,000350,000 /年，冠心病死亡率下降猝死絕對數(shù)字降低 時間依從性的危險 臨床事件后SCD危險與時間的關(guān)系不呈線性。起始事件猝死經(jīng)常發(fā)生在其后618個月 年齡、遺傳、性別、種族 猝死的風(fēng)險預(yù)測危險標(biāo)記物：脂質(zhì)斑塊失穩(wěn)定 CRP高血壓：LVH

3、、LBBB吸煙、肥胖、糖尿病、生活方式第4頁/共79頁流行病學(xué)流行病學(xué) 沒有基礎(chǔ)心臟病人出現(xiàn)室性期前收縮的危險性靜態(tài)的PVC運(yùn)動實(shí)驗(yàn)PVC年齡小于30歲年齡大于30歲 有明確心臟病病人出現(xiàn)室性期前收縮 器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)PVC與 NSVT，會增加死亡危險，但是抑制這些室性心律失常不再是治療的目標(biāo) ACS時的室速與室顫 心梗2448小時出現(xiàn)的持續(xù)性室速和室顫并不預(yù)示著有長期危險，但后期出現(xiàn)者有預(yù)后意義。同樣也適于頻繁的PVC和NSVT 第5頁/共79頁室速分類室速分類 根據(jù)臨床癥狀來分類 血液動力學(xué)穩(wěn)定 血液動力學(xué)不穩(wěn)定 根據(jù)心電圖來分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形

4、性）束支折返性心動過速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫 根據(jù)心臟疾病來分類 第6頁/共79頁室性心律失常的分類室性心律失常的分類 以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病 以預(yù)后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。 第7頁/共79頁2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 是迄今為止關(guān)于室性心律失常的猝死最全面的指南 包括的主要內(nèi)容 流行病學(xué) 發(fā)生機(jī)制和基礎(chǔ)疾病

5、臨床表現(xiàn) 一般評價：包括病史，體檢，無創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，特別是電生理檢查的適應(yīng)癥 室性心律失常的治療：藥物，非藥物（埋藏設(shè)備，消融，外科治療 急性心律失常的處理 第8頁/共79頁指南的內(nèi)容指南的內(nèi)容 包括的主要內(nèi)容（續(xù)） 與某些特殊病理狀態(tài)有關(guān)的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代謝和炎癥等 室性心律失常與心肌病 心衰 遺傳心律失常綜合癥：長QT，短QT，Brugada 心臟結(jié)構(gòu)正常的心律失常：特發(fā)性室速，電解質(zhì)紊亂 特殊人群的猝死：運(yùn)動員，性別，妊娠，老年人，小兒，已有ICD，藥物所致第9頁/共79頁室性心律失常的治療室性心律失常的治療 藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）

6、植入性和體外心臟復(fù)律裝置 消融 外科和血管重建治療 一般處理原則： 心律失常病因和機(jī)制的理解 可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況的評價 心律失常帶來的風(fēng)險和治療的風(fēng)險得益比的評估 第10頁/共79頁藥物治療藥物治療抗心律失常藥 除了阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí) 除 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD 的主要治療方法 抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療 由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用第11頁/共79頁藥物治療藥物治療 其他藥物 許多已經(jīng)上市的藥物有延長心室復(fù)極的作用，可能造成危及生命的快速

7、室性心律失常 某些患者對這些藥物在常規(guī)劑量下延長QT的作用特別敏感，可能是遺傳傾向或女性所致 促心律失常作用更常見于過量服藥，腎臟疾病和藥物相互作用造成的藥物血濃度增高第12頁/共79頁抗心律失常藥物抗心律失常藥物 阻滯劑無論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石第13頁/共79頁抗心律失常藥物抗心律失常藥物 胺碘酮： 胺碘酮總的長期生存益處還有爭議 多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒有明顯的獲益 薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不全患者的心源性猝死， SCD

8、HeFT 試驗(yàn)中胺碘酮和安慰劑相比較沒有生存獲益 長期應(yīng)用胺碘酮帶來復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用。第14頁/共79頁抗心律失常藥物抗心律失常藥物 索他洛爾 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常 沒有明顯的改善生存的作用第15頁/共79頁抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇 胺碘酮加阻滯劑可能使生存增加 胺碘酮，索他洛爾，Azimilide可以減少ICD放電 伴有室性快速心律失常，沒有達(dá)到安裝ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者， 阻滯劑是一線治療藥物，如

9、果達(dá)到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾第16頁/共79頁抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD 電擊的患者 需要加用抗心律失常藥物和/或?qū)Ч芟谥委?索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴(yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合 阻滯劑比索他洛爾更適于作為除顫風(fēng)暴一線治療 靜脈使用胺碘酮第17頁/共79頁抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 安裝了ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫，ICD 誤放電的患者 -

10、阻滯劑和/或鈣通道拮抗劑 如果其他治療有禁忌、不能耐受或無效，可以應(yīng)用胺碘酮控制心室率 藥物治療無效時可能需要消融房室結(jié)第18頁/共79頁室性心律失常的危險分層和處理室性心律失常的危險分層和處理 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第19頁/共79頁無器質(zhì)性心臟病的室性早搏無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定： 應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況 目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。 年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病 室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系 醫(yī)生應(yīng)

11、當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。第20頁/共79頁無器質(zhì)性心臟病的室性早搏無器質(zhì)性心臟病的室性早搏 首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療， 從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療 對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選-受體阻滯劑 可短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選IbIb類（如美西律）和IcIc類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受 不宜選用IaIa類或IIIIII類藥物 盡量不要用數(shù)早搏或HolterHolter的方法來評價所謂的“治療效果”第21頁/共79頁無器質(zhì)性心臟病的室速無器質(zhì)性心臟病的室速 發(fā)作時的治療： 對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維

12、拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)第22頁/共79頁無器質(zhì)性心臟病的室速無器質(zhì)性心臟病的室速 預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： 對右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬铮返馔退魉鍫柕挠行蕿?0%左右 對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高第23頁/共79頁室性心律失常的危險分層和處理室性

13、心律失常的危險分層和處理 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第24頁/共79頁室性心律失常的治療目標(biāo)室性心律失常的治療目標(biāo)一級預(yù)防有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史第25頁/共79頁CAST結(jié)論： 在心肌梗死半輕度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長期服用對預(yù)后無任何益處第26頁/共79頁B-HATB-HAT試驗(yàn)試驗(yàn) 總死總死 亡率亡率 (%) 冠心病冠心病 死亡率死亡率

14、(%) 猝死發(fā)猝死發(fā) 生率生率 (%) 心衰組心衰組 總死亡總死亡 率率(%) 無心衰無心衰 組總死組總死 亡率亡率(%) 心衰組心衰組 猝死率猝死率 (%) 普萘普萘 洛爾洛爾 7.2 6.2 3.3 13.3 5.9 5.5 安慰劑安慰劑 9.8 8.5 4.6 18.4 7.8 10.4 結(jié)論：新近心肌梗塞病人無結(jié)論：新近心肌梗塞病人無-阻滯禁忌者阻滯禁忌者 推薦使用普萘洛爾至少三年推薦使用普萘洛爾至少三年 第27頁/共79頁第28頁/共79頁 藥物試驗(yàn) N(%) 安慰劑 N(%) -阻滯劑 p RR 美多心安 MDC 12/189（6.3） 18/194（9.3） 0.36 NA ME

15、RIT-HF 132/2001（6.6） 79/1990（3.9） 0.0002 0.59（0.45-0.78） 比索洛爾 CIBIS-I 17/321（5.3） 15/320（4.9） NS NA CIBIS-II 83/1320（6.3） 48/1327（3.6） 0.0011 0.56（0.39-0.80） 卡維地洛 ANZ 11/207（5.3） 10/208（4.8） NS 0.90（0.38-2.11） US卡維地洛 15/398（3.8） 12/696（1.7） 0.05 0.48（0.0-0.98） 合合計計 271/4436（6.1） 181/4735（3.8） 0.001

16、0.62（0.47-0.77） 第29頁/共79頁0 36121824隨機(jī)分組時間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風(fēng)險(%)2520151050第30頁/共79頁0 36121824隨機(jī)分組時間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風(fēng)險(%)2520151050第31頁/共79頁SWORD觀察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中評價d-索他洛爾降低死亡率的作用設(shè)計：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照，多中心試驗(yàn)病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能級隨訪：平均148天治療：d-索他洛爾100200mg bid或安慰劑第32頁/共79頁SWORD結(jié)果：

17、索他洛爾組索他洛爾組（%）安慰劑組安慰劑組（%）RRp總死亡率總死亡率5.03.11.650.006心血管死亡心血管死亡4.72.91.650.008心律失常心律失常死亡死亡3.62.01.770.008第33頁/共79頁SWORD結(jié)果： 非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當(dāng) 索他洛爾的副作用在LVEF0.310.40的病人中較LVEF0.30的病人常見 因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗(yàn)提前結(jié)束結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致第34頁/共79頁有器質(zhì)性心臟病的室性早博有器質(zhì)性心臟病的室性早博 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) 注意尋找

18、有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效 一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物 第35頁/共79頁有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速速 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一 第36頁/共79頁有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速速 可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF明顯下降： 安裝

19、ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療第37頁/共79頁有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速速藥物治療： 治療器質(zhì)性心臟病 糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 第38頁/共79頁室性心律失常的危險分層和處理室性心律失常的危險分層和處理 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第39頁/共79頁有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫有器質(zhì)性

20、心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”） 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死 除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身 常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等 對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)第40頁/共79頁需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常室性心律失常l 室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。l 心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。l 某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心

21、肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。第41頁/共79頁血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS心動過心動過速速處理步驟 若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷 有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復(fù)律 也可用抗心律失常藥第42頁/共79頁血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS心動過心動過速速抗心律失常藥物的應(yīng)用 建議使用胺碘酮（IIa) 首劑150mg，10分鐘 需要時可以重復(fù) 每日最大2.2g 也可使用普魯卡因胺或索他洛爾第

22、43頁/共79頁胺碘酮的劑量與用法胺碘酮的劑量與用法血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時 第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg 最高不超過2000 mg 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量 靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié) 靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天 第44頁/共79頁持續(xù)室速：終止發(fā)作持續(xù)室速：終止發(fā)作 對反復(fù)多

23、次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物 可以考慮安裝臨時起搏電極進(jìn)行快速刺激終止 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）第45頁/共79頁持續(xù)性單形性室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：I 類 寬QRS 心動過速如果診斷不清，應(yīng)按照VT 處理（證據(jù)級別：C） 病史，12導(dǎo)聯(lián)心電圖 血流動力學(xué)狀態(tài)并不能區(qū)別機(jī)制 持續(xù)單形性VT 伴有血流動力學(xué)異常時，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級別：C） 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 合并房顫時要按照有關(guān)指南處理 第46頁/共79頁持續(xù)性單形性

24、室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIa類 穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT 患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級別：B） 血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級別：C） 對于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級別：C） 第47頁/共79頁持續(xù)性單形性室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的

25、預(yù)防指南建議：IIb 類 穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因。（證據(jù)級別：C） III 類 對于不明原因的寬QRS 波心動過速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級別：C） 第48頁/共79頁持續(xù)性單形性室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 藥物治療： 注意低血壓和促心律失常作用 胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反復(fù)的VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā) 胺碘酮在靜脈后可以口服 胺碘酮在院外除顫無效的VF好于利多卡因 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)穩(wěn)定的VT

26、并不理想 普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓 與缺血有關(guān)的VT利多卡因有效第49頁/共79頁無休止的室性心動過速無休止的室性心動過速 VT風(fēng)暴：定義為超過2次/24小時，但可以大大超過 無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時 可有多種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象 無臨床試驗(yàn)資料 多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT 重新調(diào)整ICD參數(shù) 病因治療第50頁/共79頁無休止的室性心動過速無休止的室性心動過速 建議：I 類 急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級別：） IIa 類 反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜

27、脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級別：） IIb 類 室性心動過速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級別：） 反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級別：） 反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinal cord modulation ）（證據(jù)級別：）第51頁/共79頁20052005年年AHAAHA心肺復(fù)蘇指南中心肺復(fù)蘇指南中對抗心律失常藥物的定位對抗心律失常藥物的定位關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則 在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 在心臟驟停的治療中，沒有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用 在CPR和除顫之后，

28、搶救者可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級氣道第52頁/共79頁20052005年年AHAAHA心肺復(fù)蘇指南中心肺復(fù)蘇指南中抗心律失常藥物使用方法的變化抗心律失常藥物使用方法的變化 藥物可以在心肺復(fù)蘇中使用，在核實(shí)心律后盡快應(yīng)用 藥物可以在除顫前，也可以在除顫后使用。CPR核實(shí)心律CPR放電的順序 (用藥，除顫器充電） 這一順序與2000年指南不同，其目的是盡量減少中斷胸外按壓第53頁/共79頁2005年年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見 利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用 但是在

29、心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實(shí) 利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療 (未確定類).第54頁/共79頁胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效各亞組中對入院存活率的療效(ARREST)所有患者 室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑第55頁/共79頁ALIVEALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第56頁/共79頁急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 20

30、06ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 積極的血運(yùn)重建以及阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS 發(fā)生48 小時之內(nèi)）的發(fā)生率降低 應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少ACS 的VF 發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動過緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用 AMI 時使用阻滯劑可預(yù)防VF 的發(fā)生，對于適合的病例，應(yīng)鼓勵使用。 低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正 最近的一項隨機(jī)臨床研究，AMI 后LVEF40% 并有HF 表現(xiàn)的患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將SCD 的風(fēng)險降低37%第57頁/共79頁急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常急性冠脈綜合

31、征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 無脈的室性心動過速/心室顫動： VF 復(fù)蘇成功后，可使用藥物預(yù)防再發(fā)，通常使用胺碘酮加用阻滯劑。 室性自主心律和非持續(xù)性室性心動過速： ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持續(xù)短于30 秒）是將出現(xiàn)VF 的可靠標(biāo)志 加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無需預(yù)防性使用抗心律失常藥。 持續(xù)的、伴或不伴血液動力學(xué)障礙的VT，應(yīng)積極處理第58頁/共79頁急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速 ：

32、 單形性的、EF 值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因 單形性的、EF 值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 靜推，推注時間大于10 分鐘；或利多卡因0.50.75mg/kg 靜推） 多形性的，同時基線QT 正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂。可隨后或同時給予阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾 多形性VT 同時EF 值低，推薦給予胺碘酮150mg， 推注時間大于10 分鐘，或利多卡因0.50.75mg/kg 靜推第59頁/共79頁持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥

33、物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用 c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。第60頁/共79頁持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作-阻滯劑的應(yīng)用日益增多 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一

34、種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以類胺碘酮為主第61頁/共79頁既往心肌梗死致左室功能不既往心肌梗死致左室功能不全全I(xiàn) I類類 既往心肌梗死和室性心動過速導(dǎo)致左室功能不全者，如存在心衰應(yīng)進(jìn)行積極治療（C） 室性心動過速患者如存在心肌缺血應(yīng)進(jìn)行積極治療（C） 有明確證據(jù)證實(shí)急性心肌缺血導(dǎo)致室顫者，應(yīng)進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，預(yù)防猝死（B B） 既往有明確心肌梗死和顯著左室功能不全的室顫復(fù)蘇后存活患者，在接受了長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過1 1年者，如果沒有條件進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，植入ICDICD是一級治療（A A）第62頁/共79頁既往心肌梗死致左室功能不既往心肌梗死致左室功能

35、不全全I(xiàn) I類類 既往MIMI致左室功能不全（至少心梗后4040天，LVEFLVEF低于或等于30304040，NYHANYHA心功能分級IIII或IIIIII級）者，接受了長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過1 1年者，ICDICD治療可以減少SCDSCD，作為一級預(yù)防治療降低總死亡率（A A） 既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速者，接受了長期適當(dāng)藥物治療，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過1 1年者，ICDICD可以有效減少SCDSCD，降低死亡率（A A）第63頁/共79頁既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ia IIa 類類 既往心肌梗死至少

36、4040天后存在左室功能不全，LVEF 30-35%LVEF 30-35%或更低，NYHANYHA分級I I級，長期口服適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過1 1年者，接受ICDICD治療是合理的（B B） 對既往心梗存在左室功能不全和室速，有癥狀但對受體阻滯劑無反應(yīng)者，可與胺碘酮聯(lián)用（B B） 對既往心梗存在左室功能不全和室速，對受體阻滯劑無反應(yīng)者，索他洛爾治療可以減輕室速引起的癥狀（C C）第64頁/共79頁既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ia IIa 類類 ICDICD輔助治療包括：導(dǎo)管消融、外科切除術(shù)、藥物治療（胺碘酮或索他洛爾），可減輕既往心梗后左室功能不全

37、者因反復(fù)發(fā)作持續(xù)室速或室顫引起的癥狀（C C） 既往心肌梗死伴左室功能不全，反復(fù)發(fā)作血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，不能或拒絕接受ICDICD治療者胺碘酮可以減輕癥狀（C C） 既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，長期服用適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過1 1年者，ICDICD治療復(fù)發(fā)的室速是合理的（C C）第65頁/共79頁既往心肌梗死致左室功能不既往心肌梗死致左室功能不全全I(xiàn)IbIIb類類 既往心肌梗死伴左室功能不全，合并復(fù)發(fā)的血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，LVEFLVEF大于4040，導(dǎo)管消融或胺碘酮可以替代ICDICD改善癥狀（B B） 既往心梗伴左室功能不全，有ICDICD適應(yīng)癥的患者，如果不

38、能安裝或拒絕ICDICD者，胺碘酮治療是合理的（C C）IIIIII類類 無癥狀非持續(xù)室性心律失?；颊卟唤ㄗh預(yù)防性抗心律失常治療降低死亡率（B） 既往有心梗病史者不建議使用IC類藥物（A）第66頁/共79頁擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 擴(kuò)心病的猝死約30，其中一半為室性心律失常，另一半為心動過緩，肺栓塞，電機(jī)械分離等 危險分層比較困難，一般自身疾病重者猝死發(fā)生率也高 電生理檢查的價值不高 改善預(yù)后的藥物（阻滯劑，ACEI）也減少猝死 胺碘酮可能減少死亡率，但資料不十分一致 ICD用于一級預(yù)防的試驗(yàn)結(jié)果不一致，SCDHeFT中相對危險降低與冠心病相似，但絕對死亡率更低第67頁/共79頁擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)

39、張型心肌病建議：I類 電生理檢查可以診斷束支折返性心動過速和指導(dǎo)射頻消融。 電生理檢查可以診斷持續(xù)性心悸、寬QRS心動過速、暈厥先兆或暈厥的擴(kuò)心病患者。 對左室功能明顯不全合并持續(xù)室速或室顫的擴(kuò)心病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命1年，應(yīng)安裝ICD。 對LVEF3035，NYHA或級，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命1年的擴(kuò)心病患者，ICD可以一級預(yù)防猝死，減少總死亡率。第68頁/共79頁擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 IIa類 對左室功能明顯不全伴無法解釋的暈厥的擴(kuò)心病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命1年，安裝ICD有益。 對左室功能正?；蚪咏５臄U(kuò)心病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命1年，安

40、裝ICD可以有效終止室速。 IIb類： 對擴(kuò)心病合并持續(xù)性室速或室顫，可以考慮應(yīng)用胺碘酮。 對LVEF3035，NYHA級，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命1年的擴(kuò)心病患者，可以考慮ICD。第69頁/共79頁肥厚型心肌病肥厚型心肌病 年死亡率較低，在社區(qū)僅不足1，因此危險分層較困難，來自一些觀察性文獻(xiàn) 有家族史者認(rèn)為是高危的 電生理檢查的意義有爭論，誘發(fā)的室速常是多形的 沒有ICD的試驗(yàn)，但是臨床在用于二級預(yù)防。第70頁/共79頁肥厚型心肌病肥厚型心肌病建議： I類 對合并持續(xù)室速或室顫的患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命1年，應(yīng)安裝ICD。 IIa類 對超過1個危險因素，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命1年的患者，ICD可以一級預(yù)防猝死，減少總死亡率。 對合并持續(xù)室速或室顫的患者，ICD不可行時，胺碘酮也可以有效治療。 IIb類 對HCM患