健康保險(xiǎn)總結(jié)

1、Page 12017年9月27日什么是健康保險(xiǎn) 1.定義 健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)的一個(gè)種類(lèi)，從理論上講，嚴(yán)格意義上的健康保險(xiǎn)是指一人的身體為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)疾病或意外傷害事故造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失時(shí)由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)形式。健康保險(xiǎn)責(zé)任與事故健康保險(xiǎn)所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任有兩個(gè)：1、醫(yī)療費(fèi)用的支出2、正常收入的損失健康保險(xiǎn)承保的保險(xiǎn)事故有兩個(gè)：1、疾病2、意外傷害事件健康保險(xiǎn)的概念的理解：標(biāo)的是人的身體健康。保險(xiǎn)責(zé)任，主要包含兩個(gè)要素： 一是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人醫(yī)療疾病和傷害所發(fā)生的費(fèi)用； 二是補(bǔ)償疾病或傷殘帶來(lái)的財(cái)務(wù)損失。 前者是指醫(yī)療行為的發(fā)生而產(chǎn)生的費(fèi)用，例如，住院費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。 后

2、者是勞動(dòng)能力喪失、經(jīng)濟(jì)收入中斷或減少。以及自理能力喪失需要?jiǎng)e人護(hù)理而產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用。 我們知道，疾病和意外傷害事故帶給人們的可能是同樣兩個(gè)結(jié)果，即入院治療付出醫(yī)療費(fèi)用或者耽誤工作降低收入，因此，健康保險(xiǎn)正是針對(duì)這兩種后果而規(guī)定了兩項(xiàng)基本保險(xiǎn)責(zé)任，以彌補(bǔ)人們?cè)卺t(yī)療費(fèi)用上的花銷(xiāo)和收入上的損失健康保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系 從原理上講，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該是健康保險(xiǎn)的一個(gè)種類(lèi)，它是特指健康保險(xiǎn)中僅對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出付補(bǔ)償職責(zé)的那一部分，而不包括收入損失保險(xiǎn)這一塊，但是在生活中人們接觸到的更多的是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，而專(zhuān)門(mén)的收入損失保險(xiǎn)目前不常見(jiàn)，因此，人們就把醫(yī)療保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)等同了起來(lái)。（1）疾病是由于明顯的非外來(lái)原因所

3、造成，由身體內(nèi)在的原因所致。 例如：病菌病毒傳染、氣候變化、誤食有毒食物等外來(lái)因素所致的疾病。（2）疾病是非先天性的原因所致。 即人的身體由健康的轉(zhuǎn)變?yōu)椴唤】档募膊顟B(tài)。但是由于先天性的身體器官性能的缺陷所引起的病變不屬于疾病狀態(tài)，而由于遺傳性的、長(zhǎng)期潛伏在人體內(nèi)的、在保險(xiǎn)期內(nèi)有可能轉(zhuǎn)化為病態(tài)的，屬于疾病狀態(tài)。（3）疾病是由于非規(guī)律性的生理現(xiàn)象所致。 因衰老所導(dǎo)致的視力下降、記憶力衰退等自然的生理現(xiàn)象不屬于疾病狀態(tài)；而由于衰老所誘發(fā)的其他疾病則列入疾病范圍。健康保險(xiǎn)所指的疾病所需要滿(mǎn)足的條件：1.健康保險(xiǎn)具有綜合保險(xiǎn)的性質(zhì)。 一般來(lái)講，凡是不屬于人壽保險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)的人身保險(xiǎn)，都可以歸為健康保

4、險(xiǎn)。2.健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金具有補(bǔ)償?shù)奶厥庑浴?是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病、生育在醫(yī)院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和由此引起的其他費(fèi)用損失的一種補(bǔ)償，不是給付。3.健康保險(xiǎn)是不定額保險(xiǎn)與定額保險(xiǎn)的結(jié)合。 對(duì)于疾病和生育，以及由此所致殘疾，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)金額限度內(nèi)按實(shí)際支出予以補(bǔ)償，屬于不定額賠償；而由此致死的保險(xiǎn)，屬于定額保險(xiǎn)，需要進(jìn)行定額賠償。健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)： 4.健康保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人擁有代位追償權(quán)。 當(dāng)事故責(zé)任由第三方承擔(dān)承擔(dān)，且保險(xiǎn)人已賠償被保險(xiǎn)人時(shí)、則保險(xiǎn)人擁有代位追償權(quán)。5.健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人賠付具有變動(dòng)和不易預(yù)測(cè)性。 健康保險(xiǎn)事故的數(shù)量和損失程度越來(lái)越難以估計(jì)，賠付的次數(shù)和數(shù)量也處于變動(dòng)中6.健康保險(xiǎn)合同多

5、為短期合同。 除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同 根據(jù)投保方式不同，可分為：個(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)。 根據(jù)保險(xiǎn)保障內(nèi)容，可分為：醫(yī)療保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)，這是健康保險(xiǎn)主要種類(lèi)，下面我們主要來(lái)介紹這兩種保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的種類(lèi)健康保險(xiǎn)的種類(lèi)常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些？1、住院保險(xiǎn)2、普通醫(yī)療保險(xiǎn)3、特種疾病保險(xiǎn)4、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)5、手術(shù)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 概念：醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是指對(duì)被保險(xiǎn)人在因疾病或意外事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支付給予賠付的保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)療保險(xiǎn)”。醫(yī)療費(fèi)用有哪些：醫(yī)療費(fèi)用有哪些：1.1. 門(mén)診費(fèi)門(mén)診費(fèi)2.2. 住院費(fèi)住院費(fèi)3.3. 手術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)4.4.

6、護(hù)理費(fèi)護(hù)理費(fèi)5.5. 檢查費(fèi)檢查費(fèi)6.6. 醫(yī)院雜費(fèi)醫(yī)院雜費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的內(nèi)容 1、保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限保險(xiǎn)期限：保險(xiǎn)期限：保險(xiǎn)期限又稱(chēng)保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)期限又稱(chēng)保險(xiǎn)期間,是指保險(xiǎn)合同的有效期限是指保險(xiǎn)合同的有效期限,即當(dāng)事人即當(dāng)事人約定的保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的期限。它既是計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù)約定的保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的期限。它既是計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù),也是保也是保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人享有權(quán)利承擔(dān)義務(wù)的有關(guān)時(shí)限界定的根據(jù)。險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人享有權(quán)利承擔(dān)義務(wù)的有關(guān)時(shí)限界定的根據(jù)。責(zé)任期限：責(zé)任期限：指被保險(xiǎn)人指被保險(xiǎn)人自患病之日起的時(shí)間段自患病之日起的時(shí)間段，如果被保險(xiǎn)人患病治，如果被保險(xiǎn)人患病治療超過(guò)保險(xiǎn)期限，則保險(xiǎn)人只負(fù)

7、責(zé)療超過(guò)保險(xiǎn)期限，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)責(zé)任期限內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。責(zé)任期限內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。 責(zé)任期限一般有責(zé)任期限一般有9090天、天、180180天、天、360360天，通常以天，通常以180180天居多。天居多。Page 14張先生購(gòu)買(mǎi)了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限是從張先生購(gòu)買(mǎi)了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限是從20042004年年6 6月月1 1日至日至20052005年年5 5月月3131日，責(zé)任期限為日，責(zé)任期限為180180天。那么以下幾種情況，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)天。那么以下幾種情況，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用？醫(yī)療費(fèi)用？1.1.張先生在張先生在20042004年年7 7月月2 2日患病

8、住院治療，日患病住院治療，20042004年年1111月月5 5日日治愈出院治愈出院 2. 2.張先生在張先生在20042004年年7 7月月2 2日患病住院治療，日患病住院治療，20052005年年1 1月月6 6日治愈出院，責(zé)任期限滿(mǎn)期日為日治愈出院，責(zé)任期限滿(mǎn)期日為20042004年年1212月月2929日。日。保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)所有屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)所有屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用 。 由于責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限內(nèi)，張先生支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)由于責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限內(nèi)，張先生支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。Page 15

9、2004.6.12005.5.31保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)期間2004.7.22004.11.52005.1.62004.12.29責(zé)任期限責(zé)任期限具體情況1.如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，并在保險(xiǎn)期限內(nèi)治愈，對(duì)于保險(xiǎn)期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用均由保險(xiǎn)人承擔(dān)；2.如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限內(nèi)滿(mǎn)期，那么被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人賠付；3.如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，而責(zé)任期限延伸到保險(xiǎn)期限之后，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。案例 張先生在張先生在20042004年年7 7月月2 2日患病住院治療，

10、日患病住院治療，20052005年年6 6月月4 4日治愈日治愈出院。出院。保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期日保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期日是是20052005年年5 5月月3131日，日，責(zé)任期限滿(mǎn)責(zé)任期限滿(mǎn)期日期日為為20042004年年1212月月2929日，保險(xiǎn)公司只承擔(dān)從日，保險(xiǎn)公司只承擔(dān)從20042004年年7 7月月2 2日至日至20052005年年5 5月月3131日日期間支出的屬期間支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，20052005年年5 5月月3131日日至至6 6月月4 4日日發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。Page 182004.7.22005.6.4保險(xiǎn)

11、期限滿(mǎn)期保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期日日2005.5.31責(zé)任期限滿(mǎn)責(zé)任期限滿(mǎn)2004.12.29Page 19張先生在2005年3月2日患病住院治療， 2005年8月1日治愈出院。該保單責(zé)任期限應(yīng)為2005年8月29日，責(zé)任期限超過(guò)了保險(xiǎn)期限，雖然從2005年5月31日到2005年8月1日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用已在保險(xiǎn)期滿(mǎn)之后，但仍在責(zé)任期限內(nèi)，保險(xiǎn)人仍予以補(bǔ)償。Page 2020052005年年3 3月月2 2日患病日患病住院治療住院治療20052005年年8 8月月1 1日治愈日治愈出院出院責(zé)任期限責(zé)任期限應(yīng)為應(yīng)為20052005年年8 8月月2929日日保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期日保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期日是是20052005年年5

12、5月月3131日日超過(guò)保險(xiǎn)期限但在責(zé)任超過(guò)保險(xiǎn)期限但在責(zé)任期限之內(nèi)期限之內(nèi)案例 張先生在張先生在20052005年年3 3月月2 2日患病日患病住院治療，住院治療，20052005年年1010月月5 5日治日治愈愈出院。該保單的出院。該保單的保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期日保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期日是是20052005年年5 5月月3131日，日，責(zé)責(zé)任期限任期限應(yīng)為應(yīng)為20052005年年8 8月月2929日日，責(zé)任期限超過(guò)了保險(xiǎn)期限，責(zé)任期限超過(guò)了保險(xiǎn)期限，對(duì)于責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)，對(duì)于從由保險(xiǎn)人承擔(dān)，對(duì)于從20052005年年8 8月

13、月3030日至日至20052005年年1010月月5 5日日之間發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用，之間發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不予補(bǔ)償保險(xiǎn)人不予補(bǔ)償。 Page 2220052005年年3 3月月2 2日日患病患病住院治療住院治療20052005年年1010月月5 5日治愈日治愈出院出院保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期保險(xiǎn)期限滿(mǎn)期日日是是20052005年年5 5月月3131日日責(zé)任期限責(zé)任期限應(yīng)為應(yīng)為20052005年年8 8月月2929日日責(zé)任期限超過(guò)了保責(zé)任期限超過(guò)了保險(xiǎn)期限，對(duì)于責(zé)任險(xiǎn)期限，對(duì)于責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)，承擔(dān)，對(duì)于從對(duì)于從

14、20052005年年8 8月月3030日至日至20052005年年1010月月5 5日日之間發(fā)生之間發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用，的任何醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)保險(xiǎn)人不予補(bǔ)償人不予補(bǔ)償。 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的內(nèi)容 2、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)金額醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人賠償?shù)淖罡呦揞~，無(wú)論被保醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人賠償?shù)淖罡呦揞~，無(wú)論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因?yàn)橐馔鈧﹄U(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因?yàn)橐馔鈧邮苤委?，保險(xiǎn)人均按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用賠付，接受治療，保險(xiǎn)人均按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用賠付，但是累計(jì)但是累計(jì)的賠付金額以保險(xiǎn)金額為限。的賠付金額以保險(xiǎn)金額為限。Page 24醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)?/p>

15、n 醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倵l款是醫(yī)療保險(xiǎn)常用條款之一，n 通常采取 免賠額和比例分擔(dān)兩種形式。 醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付方式 補(bǔ)償方式：又稱(chēng)報(bào)銷(xiāo)方式，補(bǔ)償方式：又稱(chēng)報(bào)銷(xiāo)方式，在保險(xiǎn)金額的限度內(nèi)按照實(shí)際支出的醫(yī)療在保險(xiǎn)金額的限度內(nèi)按照實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。 這是一種較為普遍的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付方式，但容易造成醫(yī)療費(fèi)用的這是一種較為普遍的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付方式，但容易造成醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。浪費(fèi)。定額給付方式：定額給付方式：是不考慮實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的多少，保險(xiǎn)公司按約是不考慮實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的多少，保險(xiǎn)公司按約定的金額給付保險(xiǎn)金。定的金額給付保險(xiǎn)金。 常用于手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)常用于手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn), ,根據(jù)手術(shù)的部位和

16、危險(xiǎn)程度確定保險(xiǎn)金給付根據(jù)手術(shù)的部位和危險(xiǎn)程度確定保險(xiǎn)金給付的比例，作定額給付的比例，作定額給付. .容易導(dǎo)致被保險(xiǎn)人得不到充分的保障容易導(dǎo)致被保險(xiǎn)人得不到充分的保障. .提供醫(yī)療服務(wù)方式：提供醫(yī)療服務(wù)方式：是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，由保險(xiǎn)公司向醫(yī)療是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，由保險(xiǎn)公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供費(fèi)用和報(bào)酬，由醫(yī)生向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供費(fèi)用和報(bào)酬，由醫(yī)生向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。 這種方式特別受到一些老年人的歡迎。這種方式特別受到一些老年人的歡迎。1.1.免賠額條款免賠額條款一般均對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采用免條額的規(guī)定，即在一定金額下的費(fèi)用支出由被保險(xiǎn)人自理，保險(xiǎn)人不予賠付。免賠額的

17、計(jì)算一般有三種：免賠額的計(jì)算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對(duì)每次賠款的數(shù)額；二是全年免賠額，按全年賠款總計(jì)，超過(guò)一定數(shù)額才賠三是集體免賠額，針對(duì)團(tuán)體投保而言。2.2.觀望期條款觀望期條款 又稱(chēng)等待期，指健康保險(xiǎn)合同生效后，到保險(xiǎn)人可以開(kāi)始履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任的一段時(shí)期。通過(guò)這段時(shí)間的等待觀望，保險(xiǎn)人才會(huì)才會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人履行給付責(zé)任。健康保險(xiǎn)的有關(guān)特別規(guī)定3.3.比例給付條款比例給付條款 保險(xiǎn)人對(duì)超出免賠額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，采用與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)偟姆椒ㄟM(jìn)行保險(xiǎn)賠付的方式。4.4.給付限額條款給付限額條款 在補(bǔ)償性的健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金有最高限額規(guī)定。案例一： 貝貝讀

18、初中的時(shí)候，父母為其投保了一份壽險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)。最近貝貝在跑步時(shí)突然暈倒，到醫(yī)院詳細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)自己得的是先天性心臟病，必須住院治療。但是保險(xiǎn)公司以“沒(méi)有如實(shí)告知”為由拒絕理賠，甚至還退還所繳保費(fèi)并拒保。那么保險(xiǎn)公司到底應(yīng)不應(yīng)該賠付呢？解析：解析： 先天性疾病的理賠問(wèn)題大致可分為兩種： 一是保戶(hù)在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保時(shí)也不可能告知，但投保后卻因先天性疾病住院，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不理賠； 另一種情況是被保險(xiǎn)人的醫(yī)療與死亡原因是否由先天性疾病引起。保險(xiǎn)公司如果不理賠先天性疾病，必須在健康保險(xiǎn)合同條款上，將不承保的先天性疾病的具體名稱(chēng)列明，這樣才能避

19、免理賠問(wèn)題的發(fā)生。 像貝貝的情況，保險(xiǎn)公司必須證明在訂立合同前，曾經(jīng)有就診記錄或發(fā)病事實(shí)，否則保險(xiǎn)公司必須理賠。Page 30失能收入損失保險(xiǎn)的概念概念在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人因意外事故或疾病喪失工作能力,以致不能獲得正常收入或收入減少時(shí)，由保險(xiǎn)人分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。Page 31失能收入損失保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任n 失能收入損失保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因病或遭受意外傷害而喪失的工作能力。 n 1意外傷害。必須是外來(lái)原因?qū)е碌模沂潜槐ｋU(xiǎn)人不可預(yù)見(jiàn)的。n 2疾病。必須是被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)首次發(fā)生的疾病。 n 3全殘n 4推定全殘Page 32喪失工作能力的三種情況 完全喪失

20、工作能力A 完全無(wú)法從事任何具有收入性的工作B 完全無(wú)法從事原有的工作C 無(wú)法從事適合其教育、訓(xùn)練以及經(jīng)驗(yàn)的任何工作 部分喪失工作能力 第二次喪失工作能力Page 33收入損失保險(xiǎn)收入損失保險(xiǎn)分類(lèi)分類(lèi) 根據(jù)失能原因不同分為:1.疾病失能收入保險(xiǎn)，2.意外傷害失能收入保險(xiǎn) 根據(jù)給付期間的不同分為:1.短期失能收入保險(xiǎn)，2.長(zhǎng)期失能收入保險(xiǎn)。A 團(tuán)體傷殘失能保險(xiǎn)中，一年以?xún)?nèi)屬于短期失能收入保險(xiǎn)，超過(guò)一年為長(zhǎng)期失能收入保險(xiǎn)。B 個(gè)人傷殘失能保險(xiǎn)中，5年以?xún)?nèi)的屬于短期失能收入保險(xiǎn)，超過(guò)5年的屬于長(zhǎng)期失能收入保險(xiǎn)。Page 34失能收入損失保險(xiǎn)的相關(guān)條款（一）免責(zé)期間（二）豁免保費(fèi)條款（三）生活指數(shù)調(diào)整

21、給付條款豁免保費(fèi)是對(duì)被保險(xiǎn)人在連續(xù)失能超過(guò)一定天數(shù)或超過(guò)免責(zé)期間，豁免其應(yīng)繳納的保費(fèi)。 在確定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，在保單中常附加有生活指數(shù)調(diào)整給付條款，在這一條款下，按生活費(fèi)用調(diào)整保險(xiǎn)金的給付額，其保險(xiǎn)金根據(jù)消費(fèi)者物價(jià)指數(shù)的增長(zhǎng)或保單中規(guī)定的比例而增加。Page 35失能收入損失保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付（一）失能收入損失保險(xiǎn)給付金額的確定1定額給付和比例法給付（1）定額給付是保險(xiǎn)雙方在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人的收入狀況協(xié)商約定一個(gè)固定的保險(xiǎn)金額（一般按月份定）。 （2）比例法給付是保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的殘疾程度，給付相當(dāng)于被保險(xiǎn)人原收入的一定比例的保險(xiǎn)金。Page 362全殘給付和部分殘疾給付

22、（1）全殘給付。保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金額一般為被保險(xiǎn)人原收入的一定比例 （2）部分殘疾給付。保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金為全殘保險(xiǎn)金的一定比例，其計(jì)算公式一般為：部分殘疾給付金Page 37失能收入損失保險(xiǎn)金的給付方式1一次性給付（1）被保險(xiǎn)人全殘，保險(xiǎn)公司通常按照合同約定的保險(xiǎn)金額一次性給付被保險(xiǎn)人。（2）被保險(xiǎn)人部分殘疾，保險(xiǎn)公司一般根據(jù)被保險(xiǎn)人的殘疾程度及其對(duì)應(yīng)的給付比例支付保險(xiǎn)金。2分期給付（1）按月或按周給付 （2）按給付期限給付 （3）按推遲期給付。Page 38哪些人最需要購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)？ 健康保險(xiǎn)可以說(shuō)每一個(gè)人都需要，它能使我們?cè)诩膊?lái)臨時(shí)，降低因疾病造成的損失，避免家庭陷入因病返貧的困境，所

23、以，健康保險(xiǎn)對(duì)每個(gè)人都很重要。 但具體到不同的年齡層次，不同的家庭條件，不同的身體狀況，不同的人群對(duì)于健康保險(xiǎn)的需求也是有所差別的。Page 39n兒童最需要購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)兒童因?yàn)樽陨淼挚沽^差，容易遭受疾病的侵襲，生病住院十分普遍，所以，相比于成年人來(lái)說(shuō)，兒童更加需要購(gòu)買(mǎi)一定的醫(yī)療保險(xiǎn)。而且，如今重大疾病有著越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)，白血病等惡性腫瘤已經(jīng)成為了兒童高發(fā)的重疾，所以，為兒童購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)也是很有必要的。Page 40老人最需要購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn) 老年人因?yàn)樯眢w機(jī)能的退化，發(fā)生疾病的概率大大增加，而且發(fā)生重大疾病的概率更高，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，因?yàn)樯眢w健康而造成的花費(fèi)可能比其他時(shí)候更多。 所以，

24、醫(yī)療保險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)對(duì)老年人來(lái)說(shuō)都十分重要，只不過(guò)，在投保時(shí)要尤為注意，老年人投保時(shí)會(huì)因?yàn)槟挲g和身體狀況等問(wèn)題受到各種限制，最好能夠提前規(guī)劃。Page 41有家族病史、身體素質(zhì)差的人最需要健康保險(xiǎn) 有家族病史，或者是身體素質(zhì)差的人群，更容易遭受疾病的困擾，所以，也更需要健康保險(xiǎn)來(lái)提供保障。 而這類(lèi)人群，在投保時(shí)一定要將自己的情況如實(shí)告知保險(xiǎn)代理人，要不然一旦出險(xiǎn)，可能會(huì)出現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠的情況。同時(shí)，這類(lèi)人群在投保時(shí)也可能會(huì)遭受拒保，或者是需要加保，也可能會(huì)將某些疾病列為除外責(zé)任。Page 42提醒大家n健康保險(xiǎn)能夠?yàn)槲覀兲峁┮欢ǖ慕】当ｋU(xiǎn)，使我們能夠坦然面對(duì)疾病和意外的發(fā)生，如果有需求、有一定的經(jīng)

25、濟(jì)能力，盡量購(gòu)買(mǎi)一定的健康保險(xiǎn)，或者制定一份完善的保障計(jì)劃，合理安排保障。Page 43健康保險(xiǎn)規(guī)劃在不同年齡階段如何進(jìn)行呢？健康保險(xiǎn)規(guī)劃之少兒期兒童處在發(fā)育階段沒(méi)有自我防護(hù)意識(shí)、抵抗力弱，在這個(gè)階段特別是三周歲前，有其特有的疾病。因此，在健康保險(xiǎn)配置時(shí)應(yīng)考慮少兒的特點(diǎn)選擇重大疾病保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，兼顧大病保障與住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。重大疾病保險(xiǎn)可選擇專(zhuān)為少年兒童度身定制的少兒定期重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，針對(duì)性強(qiáng)、保費(fèi)低廉。Page 44n 健康保險(xiǎn)規(guī)劃之青年期n 青年階段是重要的保障規(guī)劃期，在健康保險(xiǎn)規(guī)劃方面可根據(jù)自身的保障狀況和經(jīng)濟(jì)承受能力選擇不同類(lèi)型的產(chǎn)品。目前市場(chǎng)上在銷(xiāo)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類(lèi)很多，

26、從保障責(zé)任范圍上分為重大疾病保險(xiǎn)、防癌保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)、意外醫(yī)療保險(xiǎn)等;從保障期限上分，有定期型和終身型。另外，保險(xiǎn)產(chǎn)品在設(shè)計(jì)上還分為儲(chǔ)蓄型和消費(fèi)型，儲(chǔ)蓄型產(chǎn)品在保障的同時(shí)兼具強(qiáng)制積累的功能，往往具備質(zhì)押貸款、條款轉(zhuǎn)換等靈活功能;消費(fèi)型產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格較為低廉，多為定期型設(shè)計(jì)。根據(jù)以上特性市民可以根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇。Page 45n 健康保險(xiǎn)規(guī)劃之中年期n 人到中年對(duì)健康保障需求最為強(qiáng)烈，無(wú)論身邊還是自身健康風(fēng)險(xiǎn)的案例時(shí)有發(fā)生。此時(shí)，應(yīng)該結(jié)合自身現(xiàn)有的健康保障予以提高或補(bǔ)充。城市居民均擁有一定水平的社會(huì)保障，城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在這些保障基礎(chǔ)

27、上，還應(yīng)增加大疾病醫(yī)療保障或特定提高癌癥保障水平，補(bǔ)充意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等。值得注意的是，申請(qǐng)較高額的保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)公司也會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人的投保資格進(jìn)行嚴(yán)格的審查。所以，如果自身有提升保障的需求還應(yīng)盡早考慮，以免被拒在保險(xiǎn)大門(mén)之外。Page 46有了社會(huì)保險(xiǎn)之后為什么還要買(mǎi)健康保險(xiǎn)？Page 47社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別2 2、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別比較項(xiàng)目比較項(xiàng)目社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)保障對(duì)象保障對(duì)象全體公民或勞動(dòng)者全體公民或勞動(dòng)者自愿參加的社會(huì)成員自愿參加的社會(huì)成員目的目的保障社會(huì)利益，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定保障社會(huì)利益，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定保險(xiǎn)公司的主要目的獲取利潤(rùn)保險(xiǎn)公司

28、的主要目的獲取利潤(rùn)保險(xiǎn)性質(zhì)保險(xiǎn)性質(zhì)以實(shí)施國(guó)家的社會(huì)政策或勞動(dòng)政策為宗旨、以實(shí)施國(guó)家的社會(huì)政策或勞動(dòng)政策為宗旨、依法強(qiáng)制實(shí)施的政府行為，體現(xiàn)社會(huì)的互濟(jì)依法強(qiáng)制實(shí)施的政府行為，體現(xiàn)社會(huì)的互濟(jì)性、補(bǔ)償性性、補(bǔ)償性自愿參加，依保險(xiǎn)合同實(shí)施的合同行為自愿參加，依保險(xiǎn)合同實(shí)施的合同行為保險(xiǎn)費(fèi)支付保險(xiǎn)費(fèi)支付由個(gè)人、企業(yè)、政府三方面合理負(fù)擔(dān)由個(gè)人、企業(yè)、政府三方面合理負(fù)擔(dān)被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)金給付原則保險(xiǎn)金給付原則及標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平社會(huì)公平原則，即權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，原則，即權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，不強(qiáng)調(diào)交費(fèi)相等，但強(qiáng)調(diào)給付相同給付標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)交費(fèi)相等，但強(qiáng)調(diào)給付相同給付標(biāo)準(zhǔn)原則上是統(tǒng)一的原則上是

29、統(tǒng)一的強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)個(gè)人公平個(gè)人公平原則，即權(quán)利義務(wù)完全對(duì)等。給原則，即權(quán)利義務(wù)完全對(duì)等。給付標(biāo)準(zhǔn)以投保人支付的保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)確定，交費(fèi)多收付標(biāo)準(zhǔn)以投保人支付的保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)確定，交費(fèi)多收益高，交費(fèi)少收益低益高，交費(fèi)少收益低保險(xiǎn)功能保險(xiǎn)功能滿(mǎn)足社會(huì)成員生、老、病、死方面較低層次滿(mǎn)足社會(huì)成員生、老、病、死方面較低層次的需要，即生存需要的需要，即生存需要滿(mǎn)足人們生活消費(fèi)的各個(gè)層次的需要，與社保配滿(mǎn)足人們生活消費(fèi)的各個(gè)層次的需要，與社保配合保障水平可以相對(duì)較高合保障水平可以相對(duì)較高價(jià)格價(jià)格社保保費(fèi)隨著生活水平年年增長(zhǎng)，沒(méi)有一個(gè)社保保費(fèi)隨著生活水平年年增長(zhǎng)，沒(méi)有一個(gè)穩(wěn)定數(shù)字穩(wěn)定數(shù)字商保價(jià)格如果在同一家保險(xiǎn)公司全國(guó)價(jià)格相

30、同且商保價(jià)格如果在同一家保險(xiǎn)公司全國(guó)價(jià)格相同且一旦確定則終身不變一旦確定則終身不變采取手段和方法采取手段和方法是一種社會(huì)行為，國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行是一種社會(huì)行為，國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行是一種商業(yè)行為，自愿參加是一種商業(yè)行為，自愿參加法律基礎(chǔ)法律基礎(chǔ)屬于勞動(dòng)立法范疇，受屬于勞動(dòng)立法范疇，受中華人民共和國(guó)勞中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法動(dòng)法和其他有關(guān)法律約束和其他有關(guān)法律約束屬于經(jīng)濟(jì)立法范疇，受屬于經(jīng)濟(jì)立法范疇，受中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法約束約束收益收益權(quán)利收益都無(wú)法很明確的得知以及確定，而權(quán)利收益都無(wú)法很明確的得知以及確定，而且在需要的時(shí)候沒(méi)有專(zhuān)人為自己的社保提供且在需要的時(shí)候沒(méi)有專(zhuān)人為自己的社保提供一個(gè)詳

31、細(xì)的解答或其它服務(wù)一個(gè)詳細(xì)的解答或其它服務(wù)合同簽定，權(quán)利收益都在保單上寫(xiě)的清清楚楚，合同簽定，權(quán)利收益都在保單上寫(xiě)的清清楚楚，并在合同生效后需要的話(huà)會(huì)有專(zhuān)人提供保單詳細(xì)并在合同生效后需要的話(huà)會(huì)有專(zhuān)人提供保單詳細(xì)的解答或者其它的服務(wù)的解答或者其它的服務(wù)個(gè)人保障個(gè)人保障沒(méi)有意外保障沒(méi)有意外保障有意外風(fēng)險(xiǎn)保障有意外風(fēng)險(xiǎn)保障Page 48社會(huì)醫(yī)療與商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)比n 1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類(lèi)n 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)n 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)n 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（解決看病貴、看病難的問(wèn)題，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生）Page 492、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍n城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（由單位統(tǒng)一承保，交費(fèi)

32、至退休，中斷三個(gè)月，交滯納金可延續(xù)）n城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶(hù)口的中小學(xué)階段學(xué)生（含職高、中轉(zhuǎn)、技校）、少年兒童、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民n新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（農(nóng)村所有居民 ）Page 50n3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10左右。具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別的不同而確定： 一級(jí)醫(yī)院為9 二級(jí)醫(yī)院為10 三級(jí)醫(yī)院為11 一個(gè)年度內(nèi)多次住院，從第二次住院起，每發(fā)生一次，按照上述標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)每次分別比上一次降低1個(gè)百分點(diǎn)。從第五次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)不再降低。 統(tǒng)籌基金中年度內(nèi)支付給個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)最高限額為本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平

33、均工資的4倍左右 轉(zhuǎn)到市外住院治療的，參保人員自負(fù)比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)由參保人員個(gè)人墊付，出院后持單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。Page 51 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金就是按照一定比例，比如多數(shù)地區(qū)是個(gè)人繳納8%，單位繳納20%，這些資金合在一起形成統(tǒng)籌基金，用于支付養(yǎng)老金，有的地區(qū)資金不足，地方財(cái)政還會(huì)補(bǔ)充一些加入統(tǒng)籌基金。 統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)總額是不等的，統(tǒng)籌基金是用于支付已經(jīng)退休的人員，個(gè)人賬戶(hù)總額是在職人員的，所以才會(huì)出現(xiàn)上面所說(shuō)的有些地方資金不足。Page 52 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金就是按照一定比例，比如多數(shù)地區(qū)是個(gè)人繳納8%，單位繳納20%，這些資金合在一起形成統(tǒng)籌基金，用于

34、支付養(yǎng)老金，有的地區(qū)資金不足，地方財(cái)政還會(huì)補(bǔ)充一些加入統(tǒng)籌基金。 統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)總額是不等的，統(tǒng)籌基金是用于支付已經(jīng)退休的人員，個(gè)人賬戶(hù)總額是在職人員的，所以才會(huì)出現(xiàn)上面所說(shuō)的有些地方資金不足。Page 53 醫(yī)保起付線(xiàn)是醫(yī)保起付線(xiàn)是“基本醫(yī)療保障基本醫(yī)療保障”的起付標(biāo)準(zhǔn)。的起付標(biāo)準(zhǔn)。按照“醫(yī)保基金與參保人員個(gè)人共同負(fù)擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革原則，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，自己要先承擔(dān)自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。這個(gè)個(gè)人先負(fù)擔(dān)一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。這個(gè)個(gè)人先負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)?；?/p>

35、支付參保人員住院的住院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)保基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)的“起付線(xiàn)起付線(xiàn)”。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由病員起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由病員個(gè)人負(fù)擔(dān)。個(gè)人負(fù)擔(dān)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)主要由地方政策調(diào)控。受制于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，各地的起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)各不一樣。一般而言，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)主要與醫(yī)院的等級(jí)掛鉤，一級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)最低，三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)最高，二級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)居中的起付線(xiàn)最高，二級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)居中。部分城市也增設(shè)異地醫(yī)院的起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，高于本地三級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)。（部分城市規(guī)定：異地醫(yī)院的起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)院等級(jí)比照本地一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。）Page 54n 參保人員住院按

36、規(guī)定自付起付額后，年度醫(yī)療費(fèi)用的支付辦法（分段累加計(jì)算）是： 起付線(xiàn)以上-5000元，統(tǒng)籌支付80，個(gè)人負(fù)擔(dān)20； 5001-10000元，統(tǒng)籌支付82，個(gè)人負(fù)擔(dān)18； 10001-20000元，統(tǒng)籌支付87，個(gè)人負(fù)擔(dān)13； 20001-封頂線(xiàn)，統(tǒng)籌支付90，個(gè)人負(fù)擔(dān)10。 退休人員自負(fù)比例比在職職工低3個(gè)百分點(diǎn)。參保人員住院期間，使用乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用95%進(jìn)入統(tǒng)籌，按照“分段計(jì)算、累加支付”辦法結(jié)算。Page 55職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)案例例：某地一在職職工2008年患腦溢血，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)8600元，其中丙類(lèi)1900元，則他可報(bào)銷(xiāo)多少元？（三甲醫(yī)院起付線(xiàn)950元） 8600-1900=67

37、00元 （5000-950）*80%=3240元 1700*82%=1394元 3240+1394=4634元丙類(lèi)藥屬于全額自負(fù)，不能報(bào)銷(xiāo)。其實(shí)，看病的時(shí)候應(yīng)該和醫(yī)生說(shuō)清楚，丙類(lèi)藥屬于全額自負(fù)，不能報(bào)銷(xiāo)。其實(shí)，看病的時(shí)候應(yīng)該和醫(yī)生說(shuō)清楚，在不影響治療效果的前提下，盡量開(kāi)甲、乙類(lèi)藥，醫(yī)生開(kāi)丙類(lèi)藥的很多在不影響治療效果的前提下，盡量開(kāi)甲、乙類(lèi)藥，醫(yī)生開(kāi)丙類(lèi)藥的很多時(shí)候是有貓膩的。如果可以的話(huà)，應(yīng)該和醫(yī)生協(xié)商。時(shí)候是有貓膩的。如果可以的話(huà)，應(yīng)該和醫(yī)生協(xié)商。不同的的地域和單位報(bào)銷(xiāo)政策不一樣不同的的地域和單位報(bào)銷(xiāo)政策不一樣,你可以根據(jù)你們單位要求進(jìn)行用藥你可以根據(jù)你們單位要求進(jìn)行用藥治療治療Page 5

38、6 參保人員住院治療時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支付，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段支付以及住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額的辦法。 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分由個(gè)人自起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分由個(gè)人自負(fù)。負(fù)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)別分別定為：一級(jí)醫(yī)院400元；二級(jí)醫(yī)院500-800元，二級(jí)醫(yī)院中區(qū)屬醫(yī)院為500元；三級(jí)醫(yī)院900元；家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)為150元。轉(zhuǎn)至市外的醫(yī)院(原則上三級(jí)醫(yī)院)，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。職工因病年內(nèi)多次住院者，從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減50，起付線(xiàn)低于200元的，按200元標(biāo)準(zhǔn)支付。轉(zhuǎn)外、家庭病床起付線(xiàn)不減半。Page 57起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額30000元以下的符

39、合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人仍要自負(fù)一部分， 個(gè)人按金額分段負(fù)擔(dān)比例為: 5000元以?xún)?nèi)(含 5000元)，個(gè)人自負(fù) 20 5000元以上至10000元部分(含 10000元)，個(gè)人自負(fù) 14； 10000元以上至 30000元部分（含30000元），個(gè)人自負(fù)7。退休(職)人員按上述比例 60執(zhí)行。建國(guó)前參加革命工作的老工人按上述比例50執(zhí)行。Page 584、城鎮(zhèn)居民報(bào)銷(xiāo)比例起付線(xiàn)：一級(jí)醫(yī)院300元(65%)，二級(jí)醫(yī)院600元(55%)，三級(jí)醫(yī)院1000元(50%)封頂線(xiàn)30000元；起付線(xiàn)-10000元，報(bào)銷(xiāo)50%10001-20000元，報(bào)銷(xiāo)60%20001-30000元，報(bào)

40、銷(xiāo)70%居民連續(xù)參保每滿(mǎn)5年，報(bào)銷(xiāo)比例提高3%，累計(jì)不超過(guò)9%，中斷交費(fèi)，重新計(jì)算年限。城鎮(zhèn)居民交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：按年一次交清，如欠交不享受下一年待遇18歲以下:個(gè)人交80元19-59歲:個(gè)人交620元60-69歲:個(gè)人交460元70歲以上:個(gè)人交310元Page 59n5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍：只保因疾病住院最高上限：3萬(wàn)起付標(biāo)準(zhǔn)：市級(jí)以上醫(yī)院：2000元起付 2000以上按45%報(bào)銷(xiāo)； 縣級(jí)醫(yī)院：300元起付 300元以上按60%報(bào)銷(xiāo)； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院：100元起付 100元以上按75%報(bào)銷(xiāo)Page 60社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的缺陷： 社保是“?！?，不是“包”，當(dāng)遭受風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，社保只是基本的保障；“低保障，

41、廣覆蓋”是其特點(diǎn)；只保病不保意外身故 非社保指定醫(yī)院不能報(bào)銷(xiāo)； 交費(fèi)每年上漲， 工傷、職業(yè)病，帶有第三者責(zé)任的交通事故或意外需自負(fù)社保只保障基本面。社保解決的是基本面，注重的是醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，但是，一個(gè)人患病會(huì)有三方面的費(fèi)用： 一是治療費(fèi)； 二是不能工作失去收入來(lái)源的費(fèi)用； 三是發(fā)生重疾后的后期治療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，也是一筆很大的費(fèi)用；Page 61 門(mén)診、住院均有起付線(xiàn)及封項(xiàng)線(xiàn)。簡(jiǎn)單講就是“下有門(mén)檻費(fèi)，上有封頂線(xiàn)”。 報(bào)銷(xiāo)范圍的限制。某些藥品(新藥、進(jìn)口藥、貴藥等)以及一些診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施都不在社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)。交通事故造成的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)保一般也是不報(bào)銷(xiāo)的；社保無(wú)身故賠付，商業(yè)保險(xiǎn)是有的，而身故賠付可解決被保險(xiǎn)人家人的生活困境；社保是事后給錢(qián)，而商保中的重疾險(xiǎn)是確診后就給錢(qián)，如出現(xiàn)大病，可以彌補(bǔ)很多家庭沒(méi)錢(qián)治的困境。Page 62 小結(jié)： 商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿薮?，健康是一切的根本，健康?wèn)題已經(jīng)成為每個(gè)人、每個(gè)家庭