健康保險總結

1、Page 12017年9月27日什么是健康保險 1.定義 健康保險是人身保險的一個種類，從理論上講，嚴格意義上的健康保險是指一人的身體為保險對象，當疾病或意外傷害事故造成被保險人醫(yī)療費用支出或收入損失時由保險人負責經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU形式。健康保險責任與事故健康保險所承擔的保險責任有兩個：1、醫(yī)療費用的支出2、正常收入的損失健康保險承保的保險事故有兩個：1、疾病2、意外傷害事件健康保險的概念的理解：標的是人的身體健康。保險責任，主要包含兩個要素： 一是補償被保險人醫(yī)療疾病和傷害所發(fā)生的費用； 二是補償疾病或傷殘帶來的財務損失。 前者是指醫(yī)療行為的發(fā)生而產(chǎn)生的費用，例如，住院費、治療費、檢查費等。 后

2、者是勞動能力喪失、經(jīng)濟收入中斷或減少。以及自理能力喪失需要別人護理而產(chǎn)生的護理費用。 我們知道，疾病和意外傷害事故帶給人們的可能是同樣兩個結果，即入院治療付出醫(yī)療費用或者耽誤工作降低收入，因此，健康保險正是針對這兩種后果而規(guī)定了兩項基本保險責任，以彌補人們在醫(yī)療費用上的花銷和收入上的損失健康保險與醫(yī)療保險的關系 從原理上講，醫(yī)療保險應該是健康保險的一個種類，它是特指健康保險中僅對醫(yī)療費用支出付補償職責的那一部分，而不包括收入損失保險這一塊，但是在生活中人們接觸到的更多的是醫(yī)療費用保險，而專門的收入損失保險目前不常見，因此，人們就把醫(yī)療保險與健康保險等同了起來。（1）疾病是由于明顯的非外來原因所

3、造成，由身體內(nèi)在的原因所致。 例如：病菌病毒傳染、氣候變化、誤食有毒食物等外來因素所致的疾病。（2）疾病是非先天性的原因所致。 即人的身體由健康的轉變?yōu)椴唤】档募膊顟B(tài)。但是由于先天性的身體器官性能的缺陷所引起的病變不屬于疾病狀態(tài)，而由于遺傳性的、長期潛伏在人體內(nèi)的、在保險期內(nèi)有可能轉化為病態(tài)的，屬于疾病狀態(tài)。（3）疾病是由于非規(guī)律性的生理現(xiàn)象所致。 因衰老所導致的視力下降、記憶力衰退等自然的生理現(xiàn)象不屬于疾病狀態(tài)；而由于衰老所誘發(fā)的其他疾病則列入疾病范圍。健康保險所指的疾病所需要滿足的條件：1.健康保險具有綜合保險的性質(zhì)。 一般來講，凡是不屬于人壽保險和意外傷害險的人身保險，都可以歸為健康保

4、險。2.健康保險的保險金具有補償?shù)奶厥庑浴?是對被保險人因疾病、生育在醫(yī)院治療發(fā)生的醫(yī)療費用支出和由此引起的其他費用損失的一種補償，不是給付。3.健康保險是不定額保險與定額保險的結合。 對于疾病和生育，以及由此所致殘疾，保險人在保險金額限度內(nèi)按實際支出予以補償，屬于不定額賠償；而由此致死的保險，屬于定額保險，需要進行定額賠償。健康保險的特點： 4.健康保險中保險人擁有代位追償權。 當事故責任由第三方承擔承擔，且保險人已賠償被保險人時、則保險人擁有代位追償權。5.健康保險的保險人賠付具有變動和不易預測性。 健康保險事故的數(shù)量和損失程度越來越難以估計，賠付的次數(shù)和數(shù)量也處于變動中6.健康保險合同多

5、為短期合同。 除重大疾病等保險以外，絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費用保險常為一年期的短期合同 根據(jù)投保方式不同，可分為：個人健康保險和團體健康保險。 根據(jù)保險保障內(nèi)容，可分為：醫(yī)療保險和收入補償保險，這是健康保險主要種類，下面我們主要來介紹這兩種保險。健康保險的種類健康保險的種類常見的醫(yī)療保險有哪些？1、住院保險2、普通醫(yī)療保險3、特種疾病保險4、綜合醫(yī)療保險5、手術保險醫(yī)療費用保險 概念：醫(yī)療費用保險是指對被保險人在因疾病或意外事故所發(fā)生的醫(yī)療費用的支付給予賠付的保險，簡稱“醫(yī)療保險”。醫(yī)療費用有哪些：醫(yī)療費用有哪些：1.1. 門診費門診費2.2. 住院費住院費3.3. 手術費手術費4.4.

6、護理費護理費5.5. 檢查費檢查費6.6. 醫(yī)院雜費醫(yī)院雜費醫(yī)療費用保險的內(nèi)容 1、保險期限和責任期限保險期限：保險期限：保險期限又稱保險期間保險期限又稱保險期間,是指保險合同的有效期限是指保險合同的有效期限,即當事人即當事人約定的保險人承擔保險責任的期限。它既是計算保險費的依據(jù)約定的保險人承擔保險責任的期限。它既是計算保險費的依據(jù),也是保也是保險人和被保險人享有權利承擔義務的有關時限界定的根據(jù)。險人和被保險人享有權利承擔義務的有關時限界定的根據(jù)。責任期限：責任期限：指被保險人指被保險人自患病之日起的時間段自患病之日起的時間段，如果被保險人患病治，如果被保險人患病治療超過保險期限，則保險人只負

7、責療超過保險期限，則保險人只負責責任期限內(nèi)的醫(yī)療費用開支。責任期限內(nèi)的醫(yī)療費用開支。 責任期限一般有責任期限一般有9090天、天、180180天、天、360360天，通常以天，通常以180180天居多。天居多。Page 14張先生購買了一份住院醫(yī)療保險，保險期限是從張先生購買了一份住院醫(yī)療保險，保險期限是從20042004年年6 6月月1 1日至日至20052005年年5 5月月3131日，責任期限為日，責任期限為180180天。那么以下幾種情況，保險公司是否應該承擔天。那么以下幾種情況，保險公司是否應該承擔醫(yī)療費用？醫(yī)療費用？1.1.張先生在張先生在20042004年年7 7月月2 2日患病

8、住院治療，日患病住院治療，20042004年年1111月月5 5日日治愈出院治愈出院 2. 2.張先生在張先生在20042004年年7 7月月2 2日患病住院治療，日患病住院治療，20052005年年1 1月月6 6日治愈出院，責任期限滿期日為日治愈出院，責任期限滿期日為20042004年年1212月月2929日。日。保險公司應該承擔所有屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療保險公司應該承擔所有屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用費用 。 由于責任期限在保險期限內(nèi)，張先生支出的屬于保險責由于責任期限在保險期限內(nèi)，張先生支出的屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由保險公司承擔。任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由保險公司承擔。Page 15

9、2004.6.12005.5.31保險期間保險期間2004.7.22004.11.52005.1.62004.12.29責任期限責任期限具體情況1.如果被保險人在保險期限內(nèi)患病，并在保險期限內(nèi)治愈，對于保險期限內(nèi)支出的屬于保險責任范圍的醫(yī)療費用均由保險人承擔；2.如果被保險人在保險期限內(nèi)患病，責任期限在保險期限內(nèi)滿期，那么被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險責任范圍的醫(yī)療費用，由保險人賠付；3.如果被保險人在保險期限內(nèi)患病，而責任期限延伸到保險期限之后，則保險人只負責被保險人在責任期限內(nèi)支出的屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。案例 張先生在張先生在20042004年年7 7月月2 2日患病住院治療，

10、日患病住院治療，20052005年年6 6月月4 4日治愈日治愈出院。出院。保險期限滿期日保險期限滿期日是是20052005年年5 5月月3131日，日，責任期限滿責任期限滿期日期日為為20042004年年1212月月2929日，保險公司只承擔從日，保險公司只承擔從20042004年年7 7月月2 2日至日至20052005年年5 5月月3131日日期間支出的屬期間支出的屬于保險責任范圍的醫(yī)療費用，于保險責任范圍的醫(yī)療費用，20052005年年5 5月月3131日日至至6 6月月4 4日日發(fā)生的任何醫(yī)療費用不予補償。發(fā)生的任何醫(yī)療費用不予補償。Page 182004.7.22005.6.4保險

11、期限滿期保險期限滿期日日2005.5.31責任期限滿責任期限滿2004.12.29Page 19張先生在2005年3月2日患病住院治療， 2005年8月1日治愈出院。該保單責任期限應為2005年8月29日，責任期限超過了保險期限，雖然從2005年5月31日到2005年8月1日發(fā)生的醫(yī)療費用已在保險期滿之后，但仍在責任期限內(nèi)，保險人仍予以補償。Page 2020052005年年3 3月月2 2日患病日患病住院治療住院治療20052005年年8 8月月1 1日治愈日治愈出院出院責任期限責任期限應為應為20052005年年8 8月月2929日日保險期限滿期日保險期限滿期日是是20052005年年5

12、5月月3131日日超過保險期限但在責任超過保險期限但在責任期限之內(nèi)期限之內(nèi)案例 張先生在張先生在20052005年年3 3月月2 2日患病日患病住院治療，住院治療，20052005年年1010月月5 5日治日治愈愈出院。該保單的出院。該保單的保險期限滿期日保險期限滿期日是是20052005年年5 5月月3131日，日，責責任期限任期限應為應為20052005年年8 8月月2929日日，責任期限超過了保險期限，責任期限超過了保險期限，對于責任期限內(nèi)支出的屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用對于責任期限內(nèi)支出的屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由保險人承擔，對于從由保險人承擔，對于從20052005年年8 8月

13、月3030日至日至20052005年年1010月月5 5日日之間發(fā)生的任何醫(yī)療費用，之間發(fā)生的任何醫(yī)療費用，保險人不予補償保險人不予補償。 Page 2220052005年年3 3月月2 2日日患病患病住院治療住院治療20052005年年1010月月5 5日治愈日治愈出院出院保險期限滿期保險期限滿期日日是是20052005年年5 5月月3131日日責任期限責任期限應為應為20052005年年8 8月月2929日日責任期限超過了保責任期限超過了保險期限，對于責任險期限，對于責任期限內(nèi)支出的屬于期限內(nèi)支出的屬于保險責任范圍內(nèi)的保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由保險人醫(yī)療費用由保險人承擔，承擔，對于從對于從

14、20052005年年8 8月月3030日至日至20052005年年1010月月5 5日日之間發(fā)生之間發(fā)生的任何醫(yī)療費用，的任何醫(yī)療費用，保險保險人不予補償人不予補償。 醫(yī)療費用保險的內(nèi)容 2、保險金額、保險金額醫(yī)療保險中的保險金額是保險人賠償?shù)淖罡呦揞~，無論被保醫(yī)療保險中的保險金額是保險人賠償?shù)淖罡呦揞~，無論被保險人在保險期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因為意外傷害險人在保險期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因為意外傷害接受治療，保險人均按實際支出的醫(yī)療費用賠付，接受治療，保險人均按實際支出的醫(yī)療費用賠付，但是累計但是累計的賠付金額以保險金額為限。的賠付金額以保險金額為限。Page 24醫(yī)療費用分攤

15、n 醫(yī)療費用分攤條款是醫(yī)療保險常用條款之一，n 通常采取 免賠額和比例分擔兩種形式。 醫(yī)療保險的賠付方式 補償方式：又稱報銷方式，補償方式：又稱報銷方式，在保險金額的限度內(nèi)按照實際支出的醫(yī)療在保險金額的限度內(nèi)按照實際支出的醫(yī)療費用進行補償。費用進行補償。 這是一種較為普遍的醫(yī)療保險賠付方式，但容易造成醫(yī)療費用的這是一種較為普遍的醫(yī)療保險賠付方式，但容易造成醫(yī)療費用的浪費。浪費。定額給付方式：定額給付方式：是不考慮實際支出的醫(yī)療費用的多少，保險公司按約是不考慮實際支出的醫(yī)療費用的多少，保險公司按約定的金額給付保險金。定的金額給付保險金。 常用于手術醫(yī)療保險常用于手術醫(yī)療保險, ,根據(jù)手術的部位和

16、危險程度確定保險金給付根據(jù)手術的部位和危險程度確定保險金給付的比例，作定額給付的比例，作定額給付. .容易導致被保險人得不到充分的保障容易導致被保險人得不到充分的保障. .提供醫(yī)療服務方式：提供醫(yī)療服務方式：是保險公司與醫(yī)療機構合作，由保險公司向醫(yī)療是保險公司與醫(yī)療機構合作，由保險公司向醫(yī)療機構或醫(yī)生提供費用和報酬，由醫(yī)生向被保險人提供醫(yī)療服務。機構或醫(yī)生提供費用和報酬，由醫(yī)生向被保險人提供醫(yī)療服務。 這種方式特別受到一些老年人的歡迎。這種方式特別受到一些老年人的歡迎。1.1.免賠額條款免賠額條款一般均對醫(yī)療費用采用免條額的規(guī)定，即在一定金額下的費用支出由被保險人自理，保險人不予賠付。免賠額的

17、計算一般有三種：免賠額的計算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對每次賠款的數(shù)額；二是全年免賠額，按全年賠款總計，超過一定數(shù)額才賠三是集體免賠額，針對團體投保而言。2.2.觀望期條款觀望期條款 又稱等待期，指健康保險合同生效后，到保險人可以開始履行保險金給付責任的一段時期。通過這段時間的等待觀望，保險人才會才會對被保險人履行給付責任。健康保險的有關特別規(guī)定3.3.比例給付條款比例給付條款 保險人對超出免賠額以上部分的醫(yī)療費用，采用與被保險人按一定比例共同分攤的方法進行保險賠付的方式。4.4.給付限額條款給付限額條款 在補償性的健康保險合同中，保險人給付的醫(yī)療保險金有最高限額規(guī)定。案例一： 貝貝讀

18、初中的時候，父母為其投保了一份壽險附加住院醫(yī)療險。最近貝貝在跑步時突然暈倒，到醫(yī)院詳細檢查后發(fā)現(xiàn)自己得的是先天性心臟病，必須住院治療。但是保險公司以“沒有如實告知”為由拒絕理賠，甚至還退還所繳保費并拒保。那么保險公司到底應不應該賠付呢？解析：解析： 先天性疾病的理賠問題大致可分為兩種： 一是保戶在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保時也不可能告知，但投保后卻因先天性疾病住院，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用其產(chǎn)生的醫(yī)療費用，保險公司不理賠； 另一種情況是被保險人的醫(yī)療與死亡原因是否由先天性疾病引起。保險公司如果不理賠先天性疾病，必須在健康保險合同條款上，將不承保的先天性疾病的具體名稱列明，這樣才能避

19、免理賠問題的發(fā)生。 像貝貝的情況，保險公司必須證明在訂立合同前，曾經(jīng)有就診記錄或發(fā)病事實，否則保險公司必須理賠。Page 30失能收入損失保險的概念概念在保險合同有效期內(nèi)，如果被保險人因意外事故或疾病喪失工作能力,以致不能獲得正常收入或收入減少時，由保險人分期給付保險金的一種健康保險。Page 31失能收入損失保險的保險責任n 失能收入損失保險的保險責任是被保險人因病或遭受意外傷害而喪失的工作能力。 n 1意外傷害。必須是外來原因導致的，而且是被保險人不可預見的。n 2疾病。必須是被保險人在保險合同有效期內(nèi)首次發(fā)生的疾病。 n 3全殘n 4推定全殘Page 32喪失工作能力的三種情況 完全喪失

20、工作能力A 完全無法從事任何具有收入性的工作B 完全無法從事原有的工作C 無法從事適合其教育、訓練以及經(jīng)驗的任何工作 部分喪失工作能力 第二次喪失工作能力Page 33收入損失保險收入損失保險分類分類 根據(jù)失能原因不同分為:1.疾病失能收入保險，2.意外傷害失能收入保險 根據(jù)給付期間的不同分為:1.短期失能收入保險，2.長期失能收入保險。A 團體傷殘失能保險中，一年以內(nèi)屬于短期失能收入保險，超過一年為長期失能收入保險。B 個人傷殘失能保險中，5年以內(nèi)的屬于短期失能收入保險，超過5年的屬于長期失能收入保險。Page 34失能收入損失保險的相關條款（一）免責期間（二）豁免保費條款（三）生活指數(shù)調(diào)整

21、給付條款豁免保費是對被保險人在連續(xù)失能超過一定天數(shù)或超過免責期間，豁免其應繳納的保費。 在確定保險費率時，在保單中常附加有生活指數(shù)調(diào)整給付條款，在這一條款下，按生活費用調(diào)整保險金的給付額，其保險金根據(jù)消費者物價指數(shù)的增長或保單中規(guī)定的比例而增加。Page 35失能收入損失保險的保險金給付（一）失能收入損失保險給付金額的確定1定額給付和比例法給付（1）定額給付是保險雙方在訂立保險合同時根據(jù)被保險人的收入狀況協(xié)商約定一個固定的保險金額（一般按月份定）。 （2）比例法給付是保險事故發(fā)生后，保險人根據(jù)被保險人的殘疾程度，給付相當于被保險人原收入的一定比例的保險金。Page 362全殘給付和部分殘疾給付

22、（1）全殘給付。保險人給付的保險金額一般為被保險人原收入的一定比例 （2）部分殘疾給付。保險人給付的保險金為全殘保險金的一定比例，其計算公式一般為：部分殘疾給付金Page 37失能收入損失保險金的給付方式1一次性給付（1）被保險人全殘，保險公司通常按照合同約定的保險金額一次性給付被保險人。（2）被保險人部分殘疾，保險公司一般根據(jù)被保險人的殘疾程度及其對應的給付比例支付保險金。2分期給付（1）按月或按周給付 （2）按給付期限給付 （3）按推遲期給付。Page 38哪些人最需要購買健康保險？ 健康保險可以說每一個人都需要，它能使我們在疾病來臨時，降低因疾病造成的損失，避免家庭陷入因病返貧的困境，所

23、以，健康保險對每個人都很重要。 但具體到不同的年齡層次，不同的家庭條件，不同的身體狀況，不同的人群對于健康保險的需求也是有所差別的。Page 39n兒童最需要購買健康保險兒童因為自身抵抗力較差，容易遭受疾病的侵襲，生病住院十分普遍，所以，相比于成年人來說，兒童更加需要購買一定的醫(yī)療保險。而且，如今重大疾病有著越來越年輕化的趨勢，白血病等惡性腫瘤已經(jīng)成為了兒童高發(fā)的重疾，所以，為兒童購買重大疾病保險也是很有必要的。Page 40老人最需要購買健康保險 老年人因為身體機能的退化，發(fā)生疾病的概率大大增加，而且發(fā)生重大疾病的概率更高，對于老年人來說，因為身體健康而造成的花費可能比其他時候更多。 所以，

24、醫(yī)療保險和重疾險對老年人來說都十分重要，只不過，在投保時要尤為注意，老年人投保時會因為年齡和身體狀況等問題受到各種限制，最好能夠提前規(guī)劃。Page 41有家族病史、身體素質(zhì)差的人最需要健康保險 有家族病史，或者是身體素質(zhì)差的人群，更容易遭受疾病的困擾，所以，也更需要健康保險來提供保障。 而這類人群，在投保時一定要將自己的情況如實告知保險代理人，要不然一旦出險，可能會出現(xiàn)保險公司拒賠的情況。同時，這類人群在投保時也可能會遭受拒保，或者是需要加保，也可能會將某些疾病列為除外責任。Page 42提醒大家n健康保險能夠為我們提供一定的健康保險，使我們能夠坦然面對疾病和意外的發(fā)生，如果有需求、有一定的經(jīng)

25、濟能力，盡量購買一定的健康保險，或者制定一份完善的保障計劃，合理安排保障。Page 43健康保險規(guī)劃在不同年齡階段如何進行呢？健康保險規(guī)劃之少兒期兒童處在發(fā)育階段沒有自我防護意識、抵抗力弱，在這個階段特別是三周歲前，有其特有的疾病。因此，在健康保險配置時應考慮少兒的特點選擇重大疾病保險、住院醫(yī)療費用保險，兼顧大病保障與住院費用報銷。重大疾病保險可選擇專為少年兒童度身定制的少兒定期重大疾病保險產(chǎn)品，針對性強、保費低廉。Page 44n 健康保險規(guī)劃之青年期n 青年階段是重要的保障規(guī)劃期，在健康保險規(guī)劃方面可根據(jù)自身的保障狀況和經(jīng)濟承受能力選擇不同類型的產(chǎn)品。目前市場上在銷的健康保險產(chǎn)品種類很多，

26、從保障責任范圍上分為重大疾病保險、防癌保險、住院醫(yī)療費用保險、住院醫(yī)療補貼保險、意外醫(yī)療保險等;從保障期限上分，有定期型和終身型。另外，保險產(chǎn)品在設計上還分為儲蓄型和消費型，儲蓄型產(chǎn)品在保障的同時兼具強制積累的功能，往往具備質(zhì)押貸款、條款轉換等靈活功能;消費型產(chǎn)品的優(yōu)勢在于價格較為低廉，多為定期型設計。根據(jù)以上特性市民可以根據(jù)實際情況靈活選擇。Page 45n 健康保險規(guī)劃之中年期n 人到中年對健康保障需求最為強烈，無論身邊還是自身健康風險的案例時有發(fā)生。此時，應該結合自身現(xiàn)有的健康保障予以提高或補充。城市居民均擁有一定水平的社會保障，城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險，在這些保障基礎

27、上，還應增加大疾病醫(yī)療保障或特定提高癌癥保障水平，補充意外醫(yī)療費用保險等。值得注意的是，申請較高額的保險金額，保險公司也會對被保險人的投保資格進行嚴格的審查。所以，如果自身有提升保障的需求還應盡早考慮，以免被拒在保險大門之外。Page 46有了社會保險之后為什么還要買健康保險？Page 47社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別2 2、社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別、社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別比較項目比較項目社會保險社會保險商業(yè)保險商業(yè)保險保障對象保障對象全體公民或勞動者全體公民或勞動者自愿參加的社會成員自愿參加的社會成員目的目的保障社會利益，維護社會穩(wěn)定保障社會利益，維護社會穩(wěn)定保險公司的主要目的獲取利潤保險公司

28、的主要目的獲取利潤保險性質(zhì)保險性質(zhì)以實施國家的社會政策或勞動政策為宗旨、以實施國家的社會政策或勞動政策為宗旨、依法強制實施的政府行為，體現(xiàn)社會的互濟依法強制實施的政府行為，體現(xiàn)社會的互濟性、補償性性、補償性自愿參加，依保險合同實施的合同行為自愿參加，依保險合同實施的合同行為保險費支付保險費支付由個人、企業(yè)、政府三方面合理負擔由個人、企業(yè)、政府三方面合理負擔被保險人個人負擔被保險人個人負擔保險金給付原則保險金給付原則及標準及標準強調(diào)強調(diào)社會公平社會公平原則，即權利義務不對等，原則，即權利義務不對等，不強調(diào)交費相等，但強調(diào)給付相同給付標準不強調(diào)交費相等，但強調(diào)給付相同給付標準原則上是統(tǒng)一的原則上是

29、統(tǒng)一的強調(diào)強調(diào)個人公平個人公平原則，即權利義務完全對等。給原則，即權利義務完全對等。給付標準以投保人支付的保險費來確定，交費多收付標準以投保人支付的保險費來確定，交費多收益高，交費少收益低益高，交費少收益低保險功能保險功能滿足社會成員生、老、病、死方面較低層次滿足社會成員生、老、病、死方面較低層次的需要，即生存需要的需要，即生存需要滿足人們生活消費的各個層次的需要，與社保配滿足人們生活消費的各個層次的需要，與社保配合保障水平可以相對較高合保障水平可以相對較高價格價格社保保費隨著生活水平年年增長，沒有一個社保保費隨著生活水平年年增長，沒有一個穩(wěn)定數(shù)字穩(wěn)定數(shù)字商保價格如果在同一家保險公司全國價格相

30、同且商保價格如果在同一家保險公司全國價格相同且一旦確定則終身不變一旦確定則終身不變采取手段和方法采取手段和方法是一種社會行為，國家強制執(zhí)行是一種社會行為，國家強制執(zhí)行是一種商業(yè)行為，自愿參加是一種商業(yè)行為，自愿參加法律基礎法律基礎屬于勞動立法范疇，受屬于勞動立法范疇，受中華人民共和國勞中華人民共和國勞動法動法和其他有關法律約束和其他有關法律約束屬于經(jīng)濟立法范疇，受屬于經(jīng)濟立法范疇，受中華人民共和國保險法中華人民共和國保險法約束約束收益收益權利收益都無法很明確的得知以及確定，而權利收益都無法很明確的得知以及確定，而且在需要的時候沒有專人為自己的社保提供且在需要的時候沒有專人為自己的社保提供一個詳

31、細的解答或其它服務一個詳細的解答或其它服務合同簽定，權利收益都在保單上寫的清清楚楚，合同簽定，權利收益都在保單上寫的清清楚楚，并在合同生效后需要的話會有專人提供保單詳細并在合同生效后需要的話會有專人提供保單詳細的解答或者其它的服務的解答或者其它的服務個人保障個人保障沒有意外保障沒有意外保障有意外風險保障有意外風險保障Page 48社會醫(yī)療與商業(yè)健康保險的對比n 1、社會醫(yī)療保險分類n 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險n 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險n 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（解決看病貴、看病難的問題，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生）Page 492、社會醫(yī)療保險參保范圍n城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（由單位統(tǒng)一承保，交費

32、至退休，中斷三個月，交滯納金可延續(xù)）n城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具有當?shù)爻擎?zhèn)戶口的中小學階段學生（含職高、中轉、技校）、少年兒童、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民n新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（農(nóng)村所有居民 ）Page 50n3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準為本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10左右。具體標準根據(jù)醫(yī)院級別的不同而確定： 一級醫(yī)院為9 二級醫(yī)院為10 三級醫(yī)院為11 一個年度內(nèi)多次住院，從第二次住院起，每發(fā)生一次，按照上述標準，起付標準每次分別比上一次降低1個百分點。從第五次住院起，起付標準不再降低。 統(tǒng)籌基金中年度內(nèi)支付給個人的醫(yī)療費最高限額為本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平

33、均工資的4倍左右 轉到市外住院治療的，參保人員自負比例相應提高5個百分點，醫(yī)療費由參保人員個人墊付，出院后持單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定進行結算。Page 51 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金就是按照一定比例，比如多數(shù)地區(qū)是個人繳納8%，單位繳納20%，這些資金合在一起形成統(tǒng)籌基金，用于支付養(yǎng)老金，有的地區(qū)資金不足，地方財政還會補充一些加入統(tǒng)籌基金。 統(tǒng)籌基金與個人賬戶總額是不等的，統(tǒng)籌基金是用于支付已經(jīng)退休的人員，個人賬戶總額是在職人員的，所以才會出現(xiàn)上面所說的有些地方資金不足。Page 52 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金就是按照一定比例，比如多數(shù)地區(qū)是個人繳納8%，單位繳納20%，這些資金合在一起形成統(tǒng)籌基金，用于

34、支付養(yǎng)老金，有的地區(qū)資金不足，地方財政還會補充一些加入統(tǒng)籌基金。 統(tǒng)籌基金與個人賬戶總額是不等的，統(tǒng)籌基金是用于支付已經(jīng)退休的人員，個人賬戶總額是在職人員的，所以才會出現(xiàn)上面所說的有些地方資金不足。Page 53 醫(yī)保起付線是醫(yī)保起付線是“基本醫(yī)療保障基本醫(yī)療保障”的起付標準。的起付標準。按照“醫(yī)?；鹋c參保人員個人共同負擔住院醫(yī)療費”的基本醫(yī)療保險制度改革原則，參保人員在定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險“目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，自己要先承擔自己要先承擔一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。這個個人先負擔一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。這個個人先負擔的住院醫(yī)療費數(shù)額標準，就是醫(yī)保基金

35、支付參保人員住院的住院醫(yī)療費數(shù)額標準，就是醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費的醫(yī)療費的“起付線起付線”。起付標準以下的住院醫(yī)療費由病員起付標準以下的住院醫(yī)療費由病員個人負擔。個人負擔。由于醫(yī)療保險主要由地方政策調(diào)控。受制于當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，各地的起付線標準各不一樣。一般而言，起付線標準主要與醫(yī)院的等級掛鉤，一級醫(yī)院的起付線最低，三級醫(yī)院三級醫(yī)院的起付線最高，二級醫(yī)院的起付線居中的起付線最高，二級醫(yī)院的起付線居中。部分城市也增設異地醫(yī)院的起付線標準，高于本地三級醫(yī)院的起付線。（部分城市規(guī)定：異地醫(yī)院的起付線標準，按醫(yī)院等級比照本地一級、二級、三級醫(yī)院的起付線標準。）Page 54n 參保人員住院按

36、規(guī)定自付起付額后，年度醫(yī)療費用的支付辦法（分段累加計算）是： 起付線以上-5000元，統(tǒng)籌支付80，個人負擔20； 5001-10000元，統(tǒng)籌支付82，個人負擔18； 10001-20000元，統(tǒng)籌支付87，個人負擔13； 20001-封頂線，統(tǒng)籌支付90，個人負擔10。 退休人員自負比例比在職職工低3個百分點。參保人員住院期間，使用乙類藥品、診療項目的費用95%進入統(tǒng)籌，按照“分段計算、累加支付”辦法結算。Page 55職工醫(yī)保住院報銷案例例：某地一在職職工2008年患腦溢血，共花費醫(yī)療費8600元，其中丙類1900元，則他可報銷多少元？（三甲醫(yī)院起付線950元） 8600-1900=67

37、00元 （5000-950）*80%=3240元 1700*82%=1394元 3240+1394=4634元丙類藥屬于全額自負，不能報銷。其實，看病的時候應該和醫(yī)生說清楚，丙類藥屬于全額自負，不能報銷。其實，看病的時候應該和醫(yī)生說清楚，在不影響治療效果的前提下，盡量開甲、乙類藥，醫(yī)生開丙類藥的很多在不影響治療效果的前提下，盡量開甲、乙類藥，醫(yī)生開丙類藥的很多時候是有貓膩的。如果可以的話，應該和醫(yī)生協(xié)商。時候是有貓膩的。如果可以的話，應該和醫(yī)生協(xié)商。不同的的地域和單位報銷政策不一樣不同的的地域和單位報銷政策不一樣,你可以根據(jù)你們單位要求進行用藥你可以根據(jù)你們單位要求進行用藥治療治療Page 5

38、6 參保人員住院治療時的醫(yī)療費用支付，實行確定起付標準、超過起付標準部分分段支付以及住院醫(yī)療費用最高支付限額的辦法。 參保人員住院醫(yī)療費用在起付標準內(nèi)的部分由個人自起付標準內(nèi)的部分由個人自負。負。起付標準根據(jù)市區(qū)醫(yī)療機構的類別分別定為：一級醫(yī)院400元；二級醫(yī)院500-800元，二級醫(yī)院中區(qū)屬醫(yī)院為500元；三級醫(yī)院900元；家庭病床的起付標準為150元。轉至市外的醫(yī)院(原則上三級醫(yī)院)，起付標準為1200元。職工因病年內(nèi)多次住院者，從第二次起起付標準每次遞減50，起付線低于200元的，按200元標準支付。轉外、家庭病床起付線不減半。Page 57起付標準以上至最高支付限額30000元以下的符

39、合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍要自負一部分， 個人按金額分段負擔比例為: 5000元以內(nèi)(含 5000元)，個人自負 20 5000元以上至10000元部分(含 10000元)，個人自負 14； 10000元以上至 30000元部分（含30000元），個人自負7。退休(職)人員按上述比例 60執(zhí)行。建國前參加革命工作的老工人按上述比例50執(zhí)行。Page 584、城鎮(zhèn)居民報銷比例起付線：一級醫(yī)院300元(65%)，二級醫(yī)院600元(55%)，三級醫(yī)院1000元(50%)封頂線30000元；起付線-10000元，報銷50%10001-20000元，報銷60%20001-30000元，報

40、銷70%居民連續(xù)參保每滿5年，報銷比例提高3%，累計不超過9%，中斷交費，重新計算年限。城鎮(zhèn)居民交費標準：按年一次交清，如欠交不享受下一年待遇18歲以下:個人交80元19-59歲:個人交620元60-69歲:個人交460元70歲以上:個人交310元Page 59n5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險保障范圍：只保因疾病住院最高上限：3萬起付標準：市級以上醫(yī)院：2000元起付 2000以上按45%報銷； 縣級醫(yī)院：300元起付 300元以上按60%報銷； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院：100元起付 100元以上按75%報銷Page 60社會醫(yī)療保險的缺陷： 社保是“保”，不是“包”，當遭受風險時，社保只是基本的保障；“低保障，

41、廣覆蓋”是其特點；只保病不保意外身故 非社保指定醫(yī)院不能報銷； 交費每年上漲， 工傷、職業(yè)病，帶有第三者責任的交通事故或意外需自負社保只保障基本面。社保解決的是基本面，注重的是醫(yī)療費用的報銷，但是，一個人患病會有三方面的費用： 一是治療費； 二是不能工作失去收入來源的費用； 三是發(fā)生重疾后的后期治療費、營養(yǎng)費、護理費等，也是一筆很大的費用；Page 61 門診、住院均有起付線及封項線。簡單講就是“下有門檻費，上有封頂線”。 報銷范圍的限制。某些藥品(新藥、進口藥、貴藥等)以及一些診療項目、醫(yī)療服務設施都不在社會醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。交通事故造成的醫(yī)療費用，社會醫(yī)保一般也是不報銷的；社保無身故賠付，商業(yè)保險是有的，而身故賠付可解決被保險人家人的生活困境；社保是事后給錢，而商保中的重疾險是確診后就給錢，如出現(xiàn)大病，可以彌補很多家庭沒錢治的困境。Page 62 小結： 商業(yè)健康險發(fā)展?jié)摿薮螅】凳且磺械母?，健康問題已經(jīng)成為每個人、每個家庭