冠心病系列一

1、冠心病系列一張伯臾診治冠心病經(jīng)驗介紹張伯臾老中醫(yī)經(jīng)驗張伯臾先生為當(dāng)代著名老中醫(yī)，從醫(yī)六十余年，學(xué)識淵博，臨床經(jīng)驗尤豐。張老在長期的心臟病專科治療研究工作中，對多種心臟疾病的診療，頗多獨到建樹，療效卓著。筆者在 1983 1986 年期間，有幸隨師張老臨床學(xué)習(xí)，親聆教誨。今特綜合、匯萃張老治療冠心病的部分醫(yī)論與經(jīng)驗，以饗同道。1.病機(jī)認(rèn)識冠心病， 中醫(yī)歸入胸痹、 心痛、心悸等證內(nèi)論治。張老指出：冠心病的中醫(yī)藥診療，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，在辨病的基礎(chǔ)上辨證，臨床治療要充分吸收中西醫(yī)藥最新臨床科研成果，才有可能有所突破。冠心病病理，過去多著眼于痰濁與陽虛，現(xiàn)已深入認(rèn)識到為本虛標(biāo)實，虛分陰陽氣血不足，標(biāo)

2、實有瘀血、痰濁、氣滯三種。邪實多是在本虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的病理產(chǎn)物與功能障礙。實邪可除，而本虛則是冠心病全過程中始終存在的基本病理。標(biāo)本虛實不同，辨治不可舍本求末。?？崎T診資料提示，門診冠心病屬氣陰二虛者最常見，后期參陰虛型較多，陰虛肝旺型次之， 陽氣虛、 陰陽二虛者則較少， 且癥情較重，治療棘手，一般預(yù)后也差。冠心病本虛除了心臟虛損為主外，尚有心腎、 心脾、肝心、心肺，甚至五臟皆損等多種證型。中醫(yī)臟腑相關(guān)的理論與西醫(yī)對冠心病的認(rèn)識有著一致的地方?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病的發(fā)生與發(fā)展，是多因子綜合作用的結(jié)果，冠心病可影響全身多系統(tǒng)、 多臟器的功能并產(chǎn)生病理損害， 從而表現(xiàn)為代謝、內(nèi)分泌、 神經(jīng)系統(tǒng)及腦

3、、 腎、肺等的功能障礙與紊亂。 反之，這些系統(tǒng)、臟器的病變，同樣會影響冠心病的進(jìn)程。 2. 治法方略極大多數(shù)冠心病患者在緩解、穩(wěn)定期虛象明顯。治療需補(bǔ)虛理勞，調(diào)補(bǔ)臟腑陰陽氣血不足，特別是心臟氣陰不足應(yīng)作重點。在以補(bǔ)為主的同時，適當(dāng)佐以活血、理氣、祛痰之品?；钛觥㈧钐敌?、芳香理氣類中藥能擴(kuò)張狹窄的的冠狀動脈，解除冠脈痙攣，促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)的建立以改善心肌血氧供應(yīng)，改善血液流變學(xué)異常等業(yè)已被現(xiàn)代實驗與臨床所證實。惟過用攻伐必致傷正，虛人用攻，宜衰半而減，對此張老指出：上述三類藥物，對心絞痛、胸悶癥狀可以暫用取效，但不宜持之為常為主。不顧虛實變化，盲目恣意一味攻削，反而可能耗損正氣，于病害多利

4、少。如蘇合香丸治氣滯血瘀心絞痛急性發(fā)作，不失為急救良藥，然常服久服則有諸多流弊。張老治冠心病組方遣藥，講究陰中求陽與陽中求陰，氣血雙調(diào)。粗看似嫌夾雜， 實則多能增效糾偏。如單用助陽附桂，每易劫陰升火，配伍育陰滋潤地黃芍藥則安；用補(bǔ)陰藥收效不顯時，適時加用參芪益氣，每每立見顯效，足可佐證。對冠心病虛證，張老一再告誡：要補(bǔ)時先看是否補(bǔ)得進(jìn)，更要精選適宜的藥物。此外，在冠心病表現(xiàn)為虛癥，應(yīng)在以補(bǔ)為主的同時加一、 二味活血、 理氣、祛痰藥， 即補(bǔ)中寓通寓化。治邪實時，求以活血化瘀為主，求以開痹化痰為主，求以芳香理氣為主，但又不離痰、氣、瘀合治大法?；钛凶艏永須?，理氣中伍活血，有利于心脈氣血流通，收效

5、往往更佳。3.基本方藥3.1 氣滯型胸悶為主，胸痛或竄痛不定，或兼見脘脹，腹脹，噯氣，失氣，舌苔薄白，脈細(xì)、弦、滑?；痉剑汗鲜V12g，薤白頭 6g，郁金 9g，丹參 15g。加減法：對脾濕重、苔膩者，加川樸、砂蔻仁、香附；癥重者可再加降香，茅術(shù)；胸悶重者加枳殼；對舌紅，心陰虛者加八月扎、綠萼梅、佛手、蘇嚕子；慢支伴短氣無明顯陰傷者加沉香。3.2 痰濁型胸悶滿，口中粘膩，咳唾涎沫，胸痛較輕，納呆倦怠，面黃，苔白膩或厚膩，脈弦滑?；痉剑鸿讓?g，瓜蔞 12g，半夏 12g，茯苓 15g。加減法：慢支吐白薄痰，入冬更甚，口不干，苔薄白，屬痰飲者，加桂枝、白術(shù)、陳皮；吐稠厚白痰，口稍干，苔薄白干者

6、加竹茹、陳皮；口干苔微黃，屬痰熱者加川連、竹茹、陳皮；吐黃濃厚痰，口干，大便干，心煩，屬痰火者，去半夏，加生石膏、海浮石、海蛤粉；痰火便秘，苔厚膩者，去生石膏，加元明粉，或滾痰丸；對高血壓中風(fēng)后遺癥，言語不利，苔膩，屬風(fēng)痰者，加制南星、石菖蒲；便干加滾痰丸；言語不清偏熱者，加天竺黃、川貝母，鮮淡竹瀝、姜汁。3.3 血瘀型胸痛較劇，痛有定處，甚則胸痛徹背，上行肩臂，面色灰黃， 目眶暗黑， 口干不欲飲， 或但欲嗽水， 身有瘀斑，口鼻作衄，舌質(zhì)暗紅，瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀脹，脈澀、細(xì)、弦。基本方：丹參15g，當(dāng)歸 12g，川芎 9g，郁金 9g。加減法：對舌邊瘀斑、青紫、暗紅明顯者，加桃仁、紅花、赤芍；日

7、久入絡(luò)者，加地鱉蟲、莪術(shù)；對心損較重，動則疼痛加重者， 加益母草、 澤蘭葉； 陰虛內(nèi)熱者去川芎， 加生地、丹皮；胸痛劇烈者，加乳香、沒藥；如服乳沒后不適可改用失笑散； 仍不適者改用生蒲黃、 甘松；偏心陰虛者， 去川芎，加白芍、甘草；對心肌梗塞劇痛者，加蘇合香丸一粒，有寒象者，加細(xì)辛；熱象不顯者，加桂枝。3.4 心氣 (陽)虛型心悸， 心慌，動輒胸悶胸痛， 面色白光白，萎黃，氣短，動則更甚，倦怠頭暈，舌淡白或暗，脈虛、細(xì)、遲、弱，緩?；痉剑狐h參15g，黃芪 20g，白術(shù) 10g，炙甘草 6g。加減法：陽虛者加附子、干姜、桂枝(肉桂 )，鹿角；陽虛有水飲者加附子、茯苓、白芍、生姜皮；陰寒盛者于陽

8、虛藥中再加制川烏、川椒；兼心血虛者加當(dāng)歸、熟地、芍藥、仙鶴草，并加重黃芪；心神虛眠少，臥不安者加淮小麥、棗仁、柏子仁、大棗。3.5 心陰 (血 )虛型胸悶痛不甚，多為活動后悶痛，心悸，心慌較甚，夢寐不安，易盜汗，口干，便艱，頭暈耳鳴，甚則面紅顴赤， 自覺內(nèi)熱， 舌紅少津， 脈細(xì)弦數(shù)； 夾熱者咽干咽痛，身熱，心煩不得眠，心中懊 (忄農(nóng) ) ，多汗，便艱，舌紅絳，光紅，脈細(xì)數(shù)?；痉剑罕鄙硡?15g，麥冬 10g，五味子 5g，玄參 10g，生地 15g。加減法：對夾有內(nèi)熱，痰濕，胸痛重者，去五味子；熱重者加川連、黃芩、知母；煩熱重者，加川連、阿膠、雞子黃、丹皮，煅龍牡；熱重失眠者，上法再加朱砂安神丸；口干者加石斛；對熱不重加丹皮、地骨皮、白薇、鱉甲；舌尖碎，口腔潰瘍者，加生地、木通、淡竹葉、川連、生甘草；心神虛者，加炒棗仁、知母、川芎、辰茯苓、炙甘草；失眠者加天王補(bǔ)心丹、夜加藤、合歡皮；便秘者加火麻仁、郁李仁、蔞仁、枳實。3.6 氣陰二虛癥略 (兼有心氣虛和心陰虛兩組癥狀，分陰虛及氣、氣虛及陰二類)?；痉剑狐h參12g，黃芪 15g，北沙參12g，麥冬 12g。加減法：氣虛為主者，加黃精、玉竹、白術(shù)；陰虛為主者，加石斛、白芍、天冬、生甘草、生地、制首烏；兼脾氣虛者，加