MALVM關(guān)注血糖變異性安心平穩(wěn)降糖

1、1會計學(xué)MALVM關(guān)注血糖變異性安心平穩(wěn)降糖關(guān)注血糖變異性安心平穩(wěn)降糖Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504理想血糖范圍低血糖區(qū)域 變異性是指患者自身血糖水平的波動（包括日內(nèi)血糖波動和日間血糖波動）血糖 時間（時間（h h） Derr et al. Diabetes Care 2003;26(10):272833HbA1c是評價長期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，主要受平均血糖的影響血糖變異性與HbA1c不相關(guān)血糖變異性是評價血糖控制水平的獨立指標(biāo)平均血糖的標(biāo)準(zhǔn)差平均血糖的標(biāo)準(zhǔn)差根據(jù)平均血糖調(diào)整后的根據(jù)平均血糖調(diào)整后的HbA1cSe

2、rvice et al. Diabetes Care 1987;10(2):22537; 中國2型糖尿病防治指南，2013年征求意見稿1.周健，賈偉平。中華醫(yī)學(xué)雜志，2006；86(30)：2154-572.周健, 賈偉平. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26:261-43.Molnar GD, Tavlor WF, Ho MM. Diabetologia, 1972, 8: 342-348指標(biāo)指標(biāo)計算方法計算方法/定義定義優(yōu)點優(yōu)點日內(nèi)血糖日內(nèi)血糖波動及變波動及變異異平均血糖波動平均血糖波動幅度幅度 (MAGE)測量連續(xù)的峰值和谷值間的平均差金標(biāo)準(zhǔn)；將幅度未超過一定閾值的細(xì)小波動濾去，從而真正

3、反映血糖的波動程度血糖水平的標(biāo)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（準(zhǔn)差（SDBG）1日內(nèi)多點血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差簡易指標(biāo)日間血糖日間血糖波動及變波動及變異異日間血糖平均日間血糖平均絕對差絕對差(MODD)2個連續(xù)24 h血糖譜相對應(yīng)點血糖間的絕對差的平均值不依賴日內(nèi)血糖的波動程度，可以精確評估日間血糖穩(wěn)定性空腹血糖的變空腹血糖的變異系數(shù)（異系數(shù)（CV-FPG）血糖標(biāo)準(zhǔn)差與平均血糖比值的百分?jǐn)?shù)簡易指標(biāo)Wang C, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012; 76(6): 810815.隨著NGT進(jìn)展為T2DM，血糖變異性也逐漸增加：與NGT人群相比，IGR和T2DM患者日內(nèi)血糖波動更顯著

4、T2DM患者日間血糖波動更高隨著人群糖耐量異常的進(jìn)展，日內(nèi)和日間血糖變異性更加明顯NGTIGRT2DM72h-MBG(mmol/l)5.930.616.150.729.102.79SDBG(mmol/l)0.970.371.230.47*1.950.63LAGE(mmol/l)4.081.745.132.26*7.792.45MAGE(mmol/l)2.741.183.331.55*4.821.70MODD(mmol/l) 0.830.441.030.691.530.58MBG,平均血糖；SDBG，MBG標(biāo)準(zhǔn)差；LAGE，最大血糖波動幅度；MAGE，平均血糖波動幅度；MODD，日間血糖平均絕對

5、差。* IGR組與NGT組相比，p0.05 T2DM組與NGT組相比，p0.05 T2DM組與IGR組相比，p0.05時間時間血糖變異性血糖變異性(/血糖波動血糖波動)血糖（血糖（mg/dl）平均血糖平均血糖L. Zenari & A. Marangoni. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15 (Suppl. 2): 1725.持續(xù)性慢性持續(xù)性慢性高血糖高血糖急性血糖波動急性血糖波動糖尿病糖尿病血糖異常血糖異常特點特點特點特點平均血糖平均血糖血糖變異性血糖變異性控制控制指標(biāo)指標(biāo)控制控制指標(biāo)指標(biāo)血糖控制指標(biāo)血糖控制指標(biāo)r=0.86p0.001

6、 Monnier L, et al. JAMA 2006;295:16817病例對照研究，21名T2DM和21名健康對照者尿8-異前列腺素F2a水平(pg/mg肌氨酸酐)MAGE：平均血糖波動幅度2040608010023242526272829迷你精神狀態(tài)檢測評分迷你精神狀態(tài)檢測評分r=0.83p0.001MAGE (mg/dL)20406080100120-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5綜合評分綜合評分r=0.68p0.001MAGE (mg/dL)120Rizzo et al. Diabetes Care 2010;33:216974n=222，急性心梗入院患者，急性心梗

7、入院患者隨訪隨訪12個月個月Su G et al. Diabetes Care 36:10261032, 2013MAGE3.9mmol/L MAGE 3.9mmol/L主要心血管主要心血管不良事件不良事件患者比例（患者比例（%）心梗心梗急性心衰急性心衰心源性死亡心源性死亡Diabetes Technol Ther. 2003;5(2):167-73.MODDMODD與胰島素注射部位脂肪增生程度顯著正相關(guān)與胰島素注射部位脂肪增生程度顯著正相關(guān)脂肪增生脂肪增生（等級）（等級）MODD：日間血糖平均絕對差。楊曉杰等, 四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）. 2012; 43(05):734-738.64例T2D

8、M患者, 根據(jù)CIMT0.9 mm將患者分為CIMT正常組(A組,n=37)和CIMT增厚組(B組,n=27)A組患者LN(MODD)小于B組(P0.05)Pearson相關(guān)分析顯示:糖尿病患者CIMT與LN(MODD)相關(guān)，r=0.346(P=0.005)多重線性回歸分析顯示:患者年齡、吸煙、LN (LDL-c)、LN (MODD)是CIMT的重要危險因素T2DM患者血糖波動是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要危險因素患者血糖波動是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要危險因素,且獨立于且獨立于HbA1cCIMTMODD：日間血糖平均絕對差。應(yīng)用高分辨彩色多譜勒超聲診斷儀測定CIMT以及動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)進(jìn)行

9、72 h血糖監(jiān)測根據(jù)FPG變異系數(shù)將患者分成3組Muggeo et al. Diabetes Care 2000;23:455010987654時間時間 (年年)213生存率生存率0.50.60.70.80.91.0p0.001第I組(CV%50%的低血糖的低血糖DCCT0.70.50.40.30.20.100.67.57.5-8.58.52.31.7-2.21.7Monnier et al. Diabetes Technol Ther 2011;13:81318 低血糖事件低血糖事件（事件（事件/48小時小時/人）人）HbA1c (%)變異性變異性 (SDBG, mmol/L)0.6670.

10、2730.4190.4860.0310.158000.103變異性的OR值為1.08, 95% CI 1.06-1.10, (p0.0001)Niskanen et al. Diabetes Res Clin Pract 2009;86:e1518.1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病未發(fā)生夜間低血糖的患者發(fā)生夜間低血糖的患者空腹血糖變異性和夜間低血糖的相關(guān)性空腹血糖變異性和夜間低血糖的相關(guān)性3個月CV FPG (%)3 個月CV FPG (%)CV, 變異系數(shù) 有低血糖風(fēng)險的患者 需要調(diào)整治療需要調(diào)整治療尤其是使用胰尤其是使用胰島素的患者島素的患者R. Candido. Diabetes,

11、 Obesity and Metabolism 2013; 15 (Suppl. 2): 912.鉗夾實驗顯示注射鉗夾實驗顯示注射NPH的患者存在明顯的個體間和個體內(nèi)的血糖變異的患者存在明顯的個體間和個體內(nèi)的血糖變異Heise T, et al. Diabetes 2004;53(6):161420.NPH注射劑量：0.4U/kg基線基線胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療后后P值值ISSI-2182.6 (123235)190.4 (144291)P 0.05血糖變異系數(shù)的變化血糖變異系數(shù)的變化血糖變異系數(shù)的變化血糖變異系數(shù)的變化ISSI-2變化的百分?jǐn)?shù)變化的百分?jǐn)?shù)患者百分比患者百分比61例T2DM

12、患者，平均病程3.0年，接受地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素強(qiáng)化治療4周Kramer CK, et al. Diabetes Care. 2014 Feb 18. Epub ahead of printISSI-2:胰島素分泌敏感性指數(shù)-255.7%的患者的患者血糖變異性降低血糖變異性降低Heise et al. Diabetes 2004;53:161420NPH甘精地特*CV in GIR-AUC0-24h %68%48%27%* p 0.001 vs. 地特胰島素隨機(jī) T1DMNPH x 4n = 17甘精胰島素 x 4n = 16地特胰島素 x 4n = 18NPHinsulinInsulin

13、 glargine Insulin detemir 5 21 days 5 21 days 5 21 days 24 h clampRandomization 24 h clamp24 h clamp24 h clampNPHinsulinInsulin glargine Insulin detemir 5 21 days 5 21 days 5 21 days 24 h clampRandomization 24 h clamp24 h clamp24 h clamp地特胰島素NPH甘精胰島素天天天鉗夾鉗夾鉗夾鉗夾試驗設(shè)計： Russell-Jones et al. Clin Ther 20

14、04;26:72436CGMS, 連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng);T1DM, 1型糖尿病夜間低血糖事件/患者 夜間低血糖相對風(fēng)險降低26%(0.74 95% CI: 0.60; 0.90) p=0.003個體平均血糖的波動均值(mmol/L)32101261418226210時間 (小時)地特胰島素NPH 白天夜間4.575.9餐前血糖的餐前血糖的CV (%)地特胰島素甘精胰島素p0.085p0.326p0.049CV, 變異系數(shù)Pieber et al. Diabet Med 2007;24:635420早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐相對風(fēng)險夜間低血糖夜間低血糖嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖-32%-72%p=0.047

15、p=0.046謝謝！謝謝！時間時間血糖變異性血糖變異性(/血糖波動血糖波動)血糖（血糖（mg/dl）平均血糖平均血糖L. Zenari & A. Marangoni. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15 (Suppl. 2): 1725.持續(xù)性慢性持續(xù)性慢性高血糖高血糖急性血糖波動急性血糖波動糖尿病糖尿病血糖異常血糖異常特點特點特點特點平均血糖平均血糖血糖變異性血糖變異性控制控制指標(biāo)指標(biāo)控制控制指標(biāo)指標(biāo)血糖控制指標(biāo)血糖控制指標(biāo)2040608010023242526272829迷你精神狀態(tài)檢測評分迷你精神狀態(tài)檢測評分r=0.83p0.001M

16、AGE (mg/dL)20406080100120-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5綜合評分綜合評分r=0.68p0.001MAGE (mg/dL)120Rizzo et al. Diabetes Care 2010;33:216974楊曉杰等, 四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）. 2012; 43(05):734-738.64例T2DM患者, 根據(jù)CIMT0.9 mm將患者分為CIMT正常組(A組,n=37)和CIMT增厚組(B組,n=27)A組患者LN(MODD)小于B組(P0.05)Pearson相關(guān)分析顯示:糖尿病患者CIMT與LN(MODD)相關(guān)，r=0.346(P=0.005)多重線性回歸分析顯示:患者年齡、吸煙、LN (LDL-c)、LN (MODD)是CIMT的重要危險因素T2DM患者血糖波動是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要危險因素患者血糖波動是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要危險因素,且獨立于且獨立于HbA1cCIMTMODD：日間血糖平均絕對差。應(yīng)用高分辨彩色多譜勒超聲診斷儀測定CIM