護并理記錄單的書寫規(guī)范精品資料

1、護理記錄單的書寫規(guī)范第一部分護理記錄單書寫基本要求護理記錄單書寫的書寫規(guī)范1、書寫規(guī)范要求書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。書寫應(yīng)當(dāng)使用藍色、藍黑墨水或碳素墨水。文字工整，字跡清楚，表達準確， 語句通順， 標點正確， 不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。護理記錄單書寫的書寫規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫者必須簽全名。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24 小時制。護理記錄單書寫的書寫規(guī)范2、書寫的時間要求：住院首次護理記錄單應(yīng)當(dāng)在患者住院后當(dāng)班完成。4 小時內(nèi)由當(dāng)班護士因搶救急危患者，未能及時書寫護理記錄的，有關(guān)

2、護理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。護理記錄單書寫的書寫規(guī)范3、書寫頻次的要求病危患者應(yīng)每班至少記錄 1 次， 病情變化或根據(jù)醫(yī)囑隨時記錄。病重患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑或病情變化隨時記錄。4、錯誤修改問題護理記錄的真實性常常成為法庭辯論的焦點。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍色、藍黑筆或碳素筆在錯字上劃雙橫線，然后在其右方書寫正確的內(nèi)容，并保持原記錄清楚可辯。護理記錄單書寫的書寫規(guī)范不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時，用藍色、藍黑筆或碳素筆在錯誤處劃雙橫線，并將正確的內(nèi)容書寫在上方，注 . 明修改日期并簽名，并保持原

3、記錄清晰、可辨。護理記錄單書寫的書寫規(guī)范5、冠簽名問題實習(xí)、試用期護士書寫的護理文書由經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得合法資格并注冊的護理技術(shù)人員審閱并冠簽名。進修護士應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定:接受進修的時間至少3 個月以上。進修 2 周以后由病房提出申請，護理部認定。第二部分護理記錄單的填寫說明護理記錄單的填寫說明1、護理記錄單的適用范圍告病危、病重的患者。病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護理記錄單的填寫說明2、楣欄內(nèi)容科別、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期，用藍色、藍黑、碳素筆填寫齊全。床號若有異動，用“”表示，如5

4、15 表示 5 床轉(zhuǎn)至 15 床。護理記錄單的填寫說明3、填寫內(nèi)容1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“ T、 P、 R、 BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)直接填入測得數(shù)值，不需在其數(shù)字后面填寫計量單位。護理記錄單的填寫說明3）意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、淺昏迷）、譫妄”。如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)可在記錄欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。4）瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔

5、的反射情況。護理記錄單的填寫說明5）吸氧：單位為升分（L min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并 記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。護理記錄單的填寫說明6）出入量入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各類藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。靜脈用藥只需寫溶質(zhì)名稱。出量：單位為毫升（ ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等。需要時，寫明顏色、性狀。護理記錄單的填寫說明7）臥位：指患者所處的體位，如：左 / 右( 側(cè)臥位 ) 、半/ 平 ( 臥位 ) 。8） 皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。護理記錄單的填寫說明9) 管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。10) 其他：根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施均可選擇適當(dāng)?shù)拇a記錄在其他欄內(nèi)。護理記錄單的填寫說明11）辨證施護及病情觀察：未列出的觀察項目、?？撇∏橛^察及中醫(yī)護理內(nèi)