護(hù)理病歷范文

1、李 *，男性， 65 歲，農(nóng)民。主訴：咳嗽，咳痰 20 年，加重兩周，發(fā)熱1 周，神志恍惚 1 天入院。詳細(xì)資料：自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù) 23 個(gè)月。六年前開(kāi)始有氣喘，起初在提重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時(shí)服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。 2 周前因受涼后咳嗽 ,咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約 30ML, 有胸悶，動(dòng)則氣促。 1 周來(lái)發(fā)熱，體溫 38 左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。既往無(wú)肺炎，肺結(jié)核和過(guò)敏史，無(wú)高血壓，無(wú)心臟病史。生活

2、習(xí)慣與自理程度：吸煙史 40 余年，每天一包，已戒 3 年。 6 年來(lái)因疾病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照顧。心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對(duì)病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。身體評(píng)估： T:38.7 P:100 次/minR:26 次 /分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，營(yíng)養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，兩肺可聽(tīng)到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100 次 /min，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無(wú)水

3、腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： WBC15.0*109/L N90% L10%X 線胸片：肋間隙水平增寬 ，膈肌低平，兩肺透亮度增加 ，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長(zhǎng)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?ph7.31,PaO2 6.67kPa ， PaCO2 8.35kPa入院診斷： (1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺氣腫；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療?！咀o(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】（一）清理呼吸道無(wú)效與慢支，肺部感染，無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。1 診斷依據(jù)： 主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部

4、哮鳴音和干濕羅音。2 預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀，容易咳出，肺部無(wú)干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài)精品文庫(kù)與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1 診斷依據(jù)主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出?？陀^資料;桶裝胸，呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治?.352 預(yù)期目標(biāo)病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。1。診斷依據(jù) 主管資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣急?？陀^資料：意識(shí)改變，嗜睡。呼吸急促，心率增快， X 線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?。預(yù)期目標(biāo) 病人的感染控制，無(wú)缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和

5、呼吸（四）活動(dòng)無(wú)耐力與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1 診斷依據(jù) 主觀資料：活動(dòng)減少，易疲勞。客觀資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。2 預(yù)期目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增加(五）體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。1 診斷依據(jù) 主管資料：發(fā)熱 1 周?？陀^資料：體溫 38.7 右下肺細(xì)濕啰音， X 線見(jiàn)右下肺淡片狀陰影， WBC15.0*109/L ,N90%.2 預(yù)期目標(biāo)病人于 23 天內(nèi)體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。1 診斷依據(jù) 主觀資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺 i 干濕羅音和哮鳴音2 預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常睡眠。（七）知識(shí)缺乏慢支預(yù)防，治療和保健方面的

6、知識(shí)。1 診斷依據(jù) 主觀資料：發(fā)熱兩周?？陀^資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史，發(fā)病后未及時(shí)就診。2 預(yù)期目標(biāo) 住院期間病人能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識(shí)，學(xué)會(huì)家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。（八）潛在并發(fā)癥歡迎下載2精品文庫(kù)自發(fā)性氣胸1 診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客觀資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽(tīng)到哮鳴音。2 預(yù)期目標(biāo)病人無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理?！咀o(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估清理呼吸道無(wú)效1采取舒適的姿1 有利于膈肌運(yùn)1.勢(shì)，取坐位或動(dòng)及咳嗽排痰12 周內(nèi)痰易咳半坐臥位；2 有利于維持呼吸出，痰量減少甚至2給予

7、充足的水道粘膜濕潤(rùn)，濕化消失；分或熱量，每痰液，促進(jìn)機(jī)體病2.日飲水變組織修復(fù)一周后呼吸音正1500ML 以上，3 使分泌物從遠(yuǎn)端常，啰音減少或消適當(dāng)增加蛋白移向大氣道隨咳失質(zhì)和維生素的痰排出，維持氣道攝入；通暢3指導(dǎo)深呼吸和4 濕潤(rùn)氣道，促使有效的咳嗽，咳嗽每 24H 進(jìn)行5 控制炎癥，減數(shù)次隨意深呼少痰液，緩解支氣吸和有效的咳管痙攣，增加通氣嗽。如意識(shí)不量清，可協(xié)助氣6 充分發(fā)揮上呼管內(nèi)吸痰；吸道的自然防御4.按醫(yī)囑施行超聲功能，減少呼吸道霧化等吸入療粘膜的刺激法5.遵醫(yī)囑給予抗生素，痰液稀釋劑和解痙平喘藥6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%60% 為宜低效型呼吸形態(tài)1 遵醫(yī)囑使用解

8、1 緩解支氣管痙病人主訴氣急程痙平喘藥攣度減輕2 坐臥位，鼓勵(lì)深2 有利于膈肌下呼吸降歡迎下載3精品文庫(kù)3吸氧 12L/min3提高動(dòng)脈血氧分4評(píng)估生命體征，壓神志，呼吸的改變了解病情變化5測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥?了解缺氧，二氧析化碳潴留情況氣體交換受損1觀察動(dòng)脈血?dú)?了解通氣 /血流入院后動(dòng)脈血?dú)獾母淖兏淖兂潭?，避免合分析能維持在正2持續(xù)低流量吸并癥常范圍氧2改善吸氧，改善3臥床休息小發(fā)生高血氧抑4協(xié)助翻身，觀察制呼吸體位改變對(duì)呼吸3減少耗能的影響4有利于通氣 /血5協(xié)助清除痰液流改善，缺氧糾正6深呼吸，有效咳5維持氣道通暢，嗽增加換氣量6維持氣道通暢活動(dòng)無(wú)耐力1鼻導(dǎo)管吸氧1提高動(dòng)脈血氧2 周后病人能

9、獨(dú)立12L/min分壓，糾正低氧血進(jìn)行正常生活料2鼓勵(lì)和幫助病癥理，并下床走動(dòng)，人行有效咳嗽2促進(jìn)排痰氣急，乏力減輕3遵醫(yī)囑使用解3緩解支氣管痙痙攣4指導(dǎo)縮唇，腹式4加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)呼吸改善通氣5協(xié)助制定合適5增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)的飲食計(jì)劃體力恢復(fù)，加強(qiáng)呼吸肌力量體溫過(guò)高1遵醫(yī)囑給予抗1使炎癥盡快消1 周內(nèi)病人體溫降生素治療失至正常2每 46 周測(cè)體溫2了解炎癥情況，和觀察生命體征評(píng)估治療效果3提供舒適，潔凈3促進(jìn)恢復(fù)的環(huán)境4促進(jìn)散熱4必要時(shí)物理降5補(bǔ)充液體和電溫解質(zhì)5鼓勵(lì)多飲水，增6預(yù)防感染加進(jìn)食欲，如不能進(jìn)食則予補(bǔ)液，2L/d 以上6做好皮膚，口腔護(hù)理知識(shí)的缺乏1 改善居住環(huán)境，1減少呼吸道刺激出院前病人和家避免吸入刺激性因素屬懂得預(yù)防再感歡迎下載4氣體或過(guò)敏物2 季節(jié)變化期間注意保暖，預(yù)防感冒3 耐寒鍛煉，呼吸鍛煉和增加全身運(yùn)動(dòng)4 有癥狀時(shí)及時(shí)用藥5 囑病人定期門診隨訪，使醫(yī)務(wù)人員了解使用咳嗽方法，呼吸及時(shí)，疾病防治知識(shí)睡眠形態(tài)紊亂1 睡前協(xié)助放松，取舒適坐臥位。2 低氧血癥時(shí)吸氧3 睡前使用支氣管擴(kuò)張劑，或協(xié)助清除呼吸道分泌物4 減少噪音，維持促進(jìn)睡眠的環(huán)境精品文庫(kù)2 減少感染機(jī)會(huì)染的措施3 增強(qiáng)體質(zhì)4 防止疾病進(jìn)一步發(fā)展5 及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助1 促進(jìn)睡眠病人睡眠時(shí)間增2 防止缺氧加，質(zhì)量提高3 消除支氣