例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染行間隔物植入術(shù)的護(hù)理

1、1例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染行間隔物植入術(shù)的護(hù)理北京積水潭醫(yī)院矯形骨科 李春敏關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)置換 感染 間隔物 護(hù)理全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totaI knee arthropIasty，TKA )治療骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis， OA )與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA )可徹底緩解疼痛，最大限度地恢復(fù)功能。漸成為患者接受的治療方法，隨著 TKA假體及手術(shù)器械設(shè)計(jì)的改進(jìn)，外科技術(shù)的提高，其成功率越來(lái)越高。但感染引起的手術(shù)失敗，仍是TKA術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一1，其發(fā)病率為 1%5%2-3。二期翻修是治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性感染的標(biāo)準(zhǔn)方法，包括初次清創(chuàng)、去除假體、

2、間歇期靜脈滴注抗生素和延遲植入翻修假體。多數(shù)學(xué)者在兩次手術(shù)間歇期使用帶抗生素間隔物，既能使局部有高濃度的抗生素釋放，又可維持關(guān)節(jié)間隙，改善患者在間隔期的不適癥狀4。我科于2015年10月收治1例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染行間隔物植入術(shù)的患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。1 病例介紹 患者，女，64歲，4年余前因“雙膝骨關(guān)節(jié)炎”于我院行雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。2年前因右膝關(guān)節(jié)疼痛行X線檢查，出現(xiàn)假體周圍骨溶解征象，疑似膝關(guān)節(jié)感染，建議進(jìn)一步檢查，必要時(shí)手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)患者拒絕手術(shù)。近兩年患者右膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，于我院門診就診，為進(jìn)一步治療，于2015年10月17日收住我科。入院后，查體示：患者關(guān)節(jié)腫脹明顯，主訴負(fù)重行走時(shí)加

3、重，休息時(shí)減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右下肢肌力4級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，骨掃描示右膝放射性膿聚，骨代謝異常，血沉：56mm/h，生化全項(xiàng)：CRP25.6mg/L，GLO37g/L，BMG3.40mg/L，ASO306IU/ml，診斷為右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于10月22日在腰麻+硬膜外麻醉下行“右膝人工關(guān)節(jié)假體取出間隔物植入，負(fù)壓引流置入術(shù)”，術(shù)中切除所有感染組織，取出假體，反復(fù)沖洗后曠置，注入抗生素骨水泥，并放置引流管。術(shù)后予0.9%NS250ml+萬(wàn)古霉素1g ivgtt Q12h靜點(diǎn)，抗感染治療11天，后改用0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉2g ivgtt

4、 BID靜點(diǎn)，抗感染治療4天?；颊咝g(shù)后24h傷口引流少于50ml，拔除引流管。術(shù)后14天給予傷口拆線，敷料干燥無(wú)滲出。11月5日化驗(yàn)結(jié)果示，CRP1.7mg/L，血沉：30mm/L ，感染得到控制，患者此階段治療效果滿意，于11月6日出院，并準(zhǔn)備于2016年2月來(lái)我科行期翻修手術(shù)。2 護(hù)理2.1 術(shù)前護(hù)理2.1.1 心理護(hù)理 患者因懼怕手術(shù)，2年后才接受手術(shù)治療，主要問題在于對(duì)關(guān)節(jié)感染相關(guān)治療措施知識(shí)缺乏，并且對(duì)分二期法手術(shù)不理解。針對(duì)此現(xiàn)象，通過(guò)查閱文獻(xiàn)向患者講解關(guān)節(jié)感染的知識(shí)，通過(guò)靜脈輸液無(wú)法達(dá)到徹底控制感染的目的，并講明分二期法手術(shù)的好處在于便于找出致病菌、判斷抗菌素的敏感性、利于再次置

5、換假體前選擇適宜的抗菌素，讓患者理解這樣做的目的，以建立患者對(duì)治療疾病的信心和勇氣。2.1.2 術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo) 因患者入院時(shí)右下肢肌力為4級(jí)，第一天即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的靜力收縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以鍛煉下肢的肌肉力量，方法：股四頭肌每次收縮保持5-10秒，每10次為1組，每日完成3組；踝關(guān)節(jié)背伸保持5秒、跖屈保持5秒為1組，每天完成300組。三天后進(jìn)行患肢的直腿抬高運(yùn)動(dòng)，方法：保持下肢伸直，抬離床面30°40°，堅(jiān)持510秒，每10次為1組，每日完成23組。每三天評(píng)估患者肌力變化，作好記錄。2.1.3 術(shù)前指導(dǎo)在術(shù)前3天囑咐患者嘗試床上大小便，以使患者習(xí)慣術(shù)后

6、臥床期間床上排便，減少術(shù)后患者因排尿困難而需要導(dǎo)尿的發(fā)生率。術(shù)前3天教患者做縮唇式呼吸和深而緩的腹式呼吸，方法：用鼻吸氣用口呼氣，吸氣時(shí)盡力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)嘴唇縮成吹笛狀，腹部?jī)?nèi)陷，吸氣與呼氣之比1：2或1：35，10次/min，1020min/次，每天練習(xí)56次6，以預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。教會(huì)患者有效咳嗽的方法，以便能夠有效幫助排出呼吸道內(nèi)的分泌物，方法：（1）緩慢地深吸氣，以打開氣管使肺部膨脹；（2）憋氣35秒，以建立胸部和腹部壓力；（3）收縮腹?。唬?）聲門突然打開，胸膜腔壓達(dá)到高峰，因而打開聲門，使氣流快速?zèng)_出7. 2.2 術(shù)后護(hù)理2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后給予患者膝下墊軟枕，

7、抬高患肢20°30°，以促進(jìn)下肢血液回流。術(shù)后24h內(nèi)每小時(shí)檢查患肢足趾感覺及運(yùn)動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不能伸屈，足趾感覺遲鈍或消失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，足趾蒼白，皮溫降低，小腿明顯腫脹等3，提示有可能發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征24h。注意觀察傷口引流管是否通暢，注意引流液的性質(zhì)、顏色、量，每日總結(jié)并記錄。2.2.2 抗生素使用護(hù)理 使用萬(wàn)古霉素治療前，先向患者講解此藥物常見不良反應(yīng)，囑患者如出現(xiàn)皮膚潮紅和皮膚瘙癢的癥狀時(shí)，要立即通知護(hù)士。用藥過(guò)程中，每小時(shí)巡視病房，觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)頸部、上肢和上身皮膚潮紅、瘙癢和血壓下降等癥狀時(shí)，應(yīng)立即

8、停止輸液并通知醫(yī)生。2.2.3 術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo) 2.2.3.1術(shù)后早期功能鍛煉 指導(dǎo)患者麻醉恢復(fù)后即開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，方法同術(shù)前，以不影響患者舒適程度為度。術(shù)后第一天開始進(jìn)行下肢肌力的鍛煉，主要為股四頭肌靜力收縮及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，方法同術(shù)前。術(shù)后第三天開始進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)一步加強(qiáng)肌力的訓(xùn)練，方法同術(shù)前。左下肢同時(shí)進(jìn)行肌力的鍛煉。2.2.3.2 行走訓(xùn)練 術(shù)后1周開始指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，教會(huì)患者助行器的使用方法及使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)，先指導(dǎo)患者坐于床上，無(wú)不適后，在床邊行走，逐步過(guò)渡到病房?jī)?nèi)行走，以避免體位性低血壓的發(fā)生。行走過(guò)程中

9、注意保護(hù)患者，避免跌倒的發(fā)生。2.2.3.3 健康宣教 患者下地行走時(shí)主訴膝關(guān)節(jié)有異響，向患者講解響聲是骨水泥之間摩擦的聲音，告知患者隨著股骨和脛骨骨水泥面的磨合，逐漸響聲就會(huì)減小或消失8，患者顧慮消除。2.2.5 出院指導(dǎo) 著重強(qiáng)調(diào)患者如進(jìn)行拔牙、內(nèi)鏡檢查等有創(chuàng)操作前應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，預(yù)防性使用抗生素；身體其他任何部位發(fā)生感染時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免引起關(guān)節(jié)的感染。3 討論 此類患者心理最大的問題在于對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染知識(shí)的缺乏，及對(duì)分兩步進(jìn)行手術(shù)的不理解，所以我們除了要給患者感情支持以外，更重要的是臨床護(hù)理知識(shí)的宣教，講解關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的知識(shí)，及分兩步進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使患者能夠接受并配合手術(shù)治

10、療，是提高患者依從性最根本的基礎(chǔ)。間歇期靜脈滴注抗生素是治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性感染的標(biāo)準(zhǔn)方法中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。萬(wàn)古霉素是治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的常用藥物，但臨床上可出現(xiàn)腎毒性、聽力減退或耳聾、紅人綜合征、血栓性靜脈炎等不良反應(yīng)，因此在用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)及不適主訴。部分患者靜脈滴注本品過(guò)快或濃度過(guò)高時(shí)，可出現(xiàn)頸部、上肢和上身皮膚潮紅、瘙癢和血壓下降，被稱為“紅人綜合征”，與糖肽引起的組織胺釋放有關(guān)9-10，因此應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行藥液配置，緩慢進(jìn)行滴注，滴注時(shí)間應(yīng)大于1h，嚴(yán)格按照醫(yī)囑Q12h進(jìn)行給藥。進(jìn)行此類手術(shù)的患者，還需要進(jìn)行期翻修手術(shù)，為保持膝關(guān)節(jié)周圍正常的肌肉力量，確保期翻

11、修手術(shù)的成功，我們應(yīng)為患者制定詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。對(duì)于此類患者應(yīng)關(guān)注術(shù)后早期屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)候有響聲，耐心做好解釋工作，讓患者積極進(jìn)行行走訓(xùn)練，為期翻修手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性感染的治療棘手。目前認(rèn)為，期翻修術(shù)使用抗生素骨水泥間隔物是治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性感染的標(biāo)準(zhǔn)方法11，但是相關(guān)護(hù)理文章少見，通過(guò)對(duì)本例患者的心理護(hù)理、功能鍛練指導(dǎo)、用藥護(hù)理及健康宣教，能有效的促進(jìn)患者的康復(fù)，為期翻修手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。參考文獻(xiàn)1 袁宏 王利關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥臨時(shí)替代假體治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染J.中華外科雜志，2009，3（6）：777-7802 Cook JL, Scott

12、RD, Long WJ. Late hematogenous infections after total knee arthroplasty: experience with 3013 consecutive total knees. J Knee Surg. 2007;20(1):27-33. 3 Lavernia C, Lee DJ, Hernandez VH. The increasing financial burden of knee revision surgery in the United States. Clin Orthop Relat Res. 2006;446:221-226.4 蔣垚 沈?yàn)畮Э股乜苫顒?dòng)關(guān)節(jié)骨水泥間隔在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染中的應(yīng)用J. 中華骨科雜志，2006，26（12）：827-8305 王玉順，李明門診老年患者心理護(hù)理探討中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2008.46 于翠鳳糖尿病患者的護(hù)理中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010.57 徐琳.胸外科患者圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理2013.12（10）：5888 林梅斌 鄭琪. 全膝關(guān)節(jié)置換