國(guó)內(nèi)外輸血指南

1、 衛(wèi)生部令第85號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南新版 美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）臨床輸血規(guī)范與實(shí)踐第三版 美國(guó)紅十字會(huì)輸血實(shí)踐指南第二版 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)血液成分治療專業(yè)組 英國(guó)皇家血液服務(wù)中心臨床輸血手冊(cè)第四版 英國(guó)愛丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì) 攜氧攜氧 止血止血 免疫免疫 傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì) 止血止血 紅細(xì)胞可加速早紅細(xì)胞可加速早 期血栓的形成期血栓的形成 影響血液黏滯性的最主影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容。要因素是紅細(xì)胞比容。 血管中心的紅細(xì)胞軸流血管中心的紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板

2、處于出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。被激活。紅細(xì)胞主要通過紅細(xì)胞主要通過粘附致病原并將其粘附致病原并將其運(yùn)送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)運(yùn)送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細(xì)數(shù)致病原可被紅細(xì)胞、胞、T T、B B淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞共同胞及吞噬細(xì)胞共同免疫粘附免疫粘附 和殺傷。和殺傷。 紅細(xì)胞還可能在T、B淋巴細(xì)胞特異性免疫反應(yīng)的調(diào)控方面具有重要影響 紅細(xì)胞數(shù)量巨大，在血液免疫反應(yīng)中的地位是顯而易見的1. 1.紅細(xì)胞不能穿透到血管外，因而僅對(duì)紅細(xì)胞不能穿透到血管外，因而僅對(duì)進(jìn)入到血管內(nèi)的物質(zhì)發(fā)生作用。進(jìn)入到血管內(nèi)的物質(zhì)發(fā)生作用。2.2.病原體進(jìn)

3、入血液后與紅細(xì)胞黏附有兩病原體進(jìn)入血液后與紅細(xì)胞黏附有兩種結(jié)果，一是提交給抗原遞呈細(xì)胞自種結(jié)果，一是提交給抗原遞呈細(xì)胞自身免于破壞；二是病原體進(jìn)入到紅細(xì)身免于破壞；二是病原體進(jìn)入到紅細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞自身被破壞。胞內(nèi)，紅細(xì)胞自身被破壞。3 3、紅細(xì)胞攜帶藥物或毒物的功能。、紅細(xì)胞攜帶藥物或毒物的功能。瘧原蟲破壞兩個(gè)紅細(xì)胞 AABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb70g/L 手術(shù)患者Hb80g/L 年輕而原來健康的患者Hb 60g/L 重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 機(jī)械通氣患者Hb 70g/L 有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb 70g/L 非手術(shù)腫瘤患者Hb

4、80g/L 急性冠脈綜合征患者Hb 80g/L 病情穩(wěn)定的患兒Hb 70g/L 宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb100g/L 嚴(yán)重?zé)齻颊呔S持Hb100g/L 重度海洋性貧血維持Hb(95105)g/L 原來健康的年輕患者，即使失血量達(dá)40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功n 患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短n 體位性低血壓n 心動(dòng)過速且輸液無效n 充血性心力衰竭癥狀 血容量減少15%，無需輸血 血容量減少15%30%，輸晶體液或膠體液 血容量減少30%40%，輸晶體液或膠體液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞 血容量減少40%以上，需要包括紅細(xì)胞在內(nèi)的快速擴(kuò)容 采用與急性失血相同的輸血閾值 過度輸血增加重癥貧血病人的死

5、亡率 采用限制性輸血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的補(bǔ)液，晶體液優(yōu)于膠體液 膠體液具有超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險(xiǎn)新生兒新生兒A A、B B的抗原性只有成年人的的抗原性只有成年人的60%60%，A A早于早于B B3.3.RhDRhD血型抗原在胚胎早期也可檢出血型抗原在胚胎早期也可檢出2.2.ABOABO血型抗原在孕血型抗原在孕5-65-6周即可檢出，但抗原很弱周即可檢出，但抗原很弱 1.1.1. 1. 剛出生的嬰兒自身沒有血型抗體剛出生的嬰兒自身沒有血型抗體2. 2. 如果有抗體，也是來源于母體，且是如果有抗體，也是來源于母體，且是IgGIgG抗體抗體3. 3. 嬰兒出生后會(huì)不斷被自然界

6、的嬰兒出生后會(huì)不斷被自然界的A A、B B血型物質(zhì)免疫血型物質(zhì)免疫4. 64. 6個(gè)月左右的嬰兒基本上已經(jīng)產(chǎn)生抗個(gè)月左右的嬰兒基本上已經(jīng)產(chǎn)生抗-A-A、抗、抗-B-B1 12 23 34 466個(gè)月的嬰兒只要求正定型（中國(guó)）個(gè)月的嬰兒只要求正定型（中國(guó)）血液病患兒、早產(chǎn)兒、低體重兒血液病患兒、早產(chǎn)兒、低體重兒血型抗原及抗體減弱現(xiàn)象常見血型抗原及抗體減弱現(xiàn)象常見常常出現(xiàn)正反定型不符合，唾液不能獲得常常出現(xiàn)正反定型不符合，唾液不能獲得需要借助父母血型需要借助父母血型44個(gè)月的嬰兒只要求正定型（美國(guó)）個(gè)月的嬰兒只要求正定型（美國(guó)）白血病緩解期恢復(fù)原來血型H、Rh、MNS、Lewis、Ii抗原減弱AB

7、型患兒疾病活動(dòng)期呈A2B、A3B、B3A型白血病患兒疾病活動(dòng)期呈A2、A3Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text主側(cè)主側(cè)供者紅細(xì)胞供者紅細(xì)胞+ +母體血漿母體血漿新生兒新生兒次測(cè)次測(cè)新生兒紅細(xì)胞新生兒紅細(xì)胞+ +供者血漿供者血漿母體的意外抗體篩查母體的意外抗體篩查非常重要非常重要容易受到母體容易受到母體IgGIgG抗抗體的干擾，往往不能體的干擾，往往不能輸注與患兒同型的紅輸注與患兒同型的紅細(xì)胞，經(jīng)常用細(xì)胞，經(jīng)常用O O型型WRCWRC抗抗-Pr-Pr抗抗-I-I抗抗-M-M123抗抗-DL-DL抗抗-i-i支原體感染支原體感染抗

8、體抗體123 I血型是第27個(gè)血型系統(tǒng) 胎兒紅細(xì)胞I抗原少，i抗原多，出生后2年內(nèi)逐漸由i變成I 大部分成年人都有抗-I，但反應(yīng)溫度為4，效價(jià)1:64 抗-HI比抗-I常見，特別困擾成人輸血 抗-i困擾2歲以內(nèi)的嬰兒輸血 無害冷抗體在嚴(yán)重感染時(shí)反應(yīng)溫度可升至30 90%的冷抗體屬IgM，為血管內(nèi)溶血 有些冷抗體在04效價(jià)可高達(dá)1:106 在鹽水中呈西瓜水現(xiàn)象，加溫后散開 加入抗人球試劑后，反應(yīng)溫度升高 抗-I與抗-DL抗體很難區(qū)分，但抗-DL為溶血性抗體而非凝集性抗體 存在有害冷抗體時(shí)，盡量不要輸血，最重要的是把患兒放在40的環(huán)境，給患兒輸注白蛋白及IVIG需格外慎重!很少產(chǎn)生很少產(chǎn)生不規(guī)則抗

9、體不規(guī)則抗體可能帶有母可能帶有母體來源的體來源的IgGIgG抗抗A A、IgGIgG抗抗B B血液選擇：血液選擇：與嬰兒與嬰兒ABOABO血型相同或血型相同或相容；與母相容；與母體血漿相容體血漿相容ABOABO和和RhDRhD血型血型紅細(xì)胞意外抗體紅細(xì)胞意外抗體母體血樣檢測(cè)項(xiàng)目嬰幼兒檢測(cè)項(xiàng)目嬰幼兒檢測(cè)項(xiàng)目特別注意特別注意1.1.ABOABO和和RhDRhD血型血型2.2.紅細(xì)胞紅細(xì)胞DATDAT實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)3.3.血清血清IATIAT實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 如果沒有既往如果沒有既往的檢測(cè)結(jié)果，的檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)對(duì)同一血樣應(yīng)對(duì)同一血樣進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)紅細(xì)胞輸注指征紅細(xì)胞輸注指征出生出生24h24h內(nèi)內(nèi)1201

10、201 1周內(nèi)累計(jì)失血周內(nèi)累計(jì)失血10%10%ICUICU的新生兒的新生兒120120急性失血急性失血10%10%慢性氧依賴慢性氧依賴110110晚期貧血，病情晚期貧血，病情穩(wěn)定穩(wěn)定7070需要輸血的臨床表現(xiàn)需要輸血的臨床表現(xiàn)呼吸不規(guī)則呼吸不規(guī)則心動(dòng)過速心動(dòng)過速體重增加緩慢體重增加緩慢嗜睡嗜睡吸吮無力吸吮無力血液乳酸水平升高血液乳酸水平升高重復(fù)輸血的新生兒重復(fù)輸血的新生兒輸注同一供血者輸注同一供血者的血液是良好的的血液是良好的輸血規(guī)范輸血規(guī)范大多數(shù)新生兒輸血大多數(shù)新生兒輸血為少量輸血，以補(bǔ)為少量輸血，以補(bǔ)充醫(yī)源性失血充醫(yī)源性失血10-20ml/kg10-20ml/kg不推薦使用不推薦使用EPO

11、EPOTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT 較高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸 將Hct維持在0.40以上，能夠改善氧供，特別是支氣管肺發(fā)育不良嬰兒的氧耗量減少 建立在臨床經(jīng)建立在臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上驗(yàn)的基礎(chǔ)上 早產(chǎn)兒或足月兒，病情穩(wěn)定，無出血，早產(chǎn)兒或足月兒，病情穩(wěn)定，無出血，2020109109早產(chǎn)兒或足月兒，有出血，早產(chǎn)兒或足月兒，有出血，505010109 9血小板含有足夠的紅細(xì)胞基質(zhì)，可刺激血小板含有足夠的紅細(xì)胞基質(zhì)，可刺激產(chǎn)生產(chǎn)生RhRh免疫免疫早產(chǎn)兒或足月兒，無出血，早產(chǎn)兒或足月兒，無出血，3030109109PTPT、APTTAPTT1.51.

12、5出血危險(xiǎn)出血危險(xiǎn)有創(chuàng)治療有創(chuàng)治療曾發(fā)生曾發(fā)生PVHPVH的患的患兒兒應(yīng)輸應(yīng)輸FFPFFP，輸注劑量輸注劑量15ml/kg15ml/kg注意：注意：FFPFFP的的RhDRhD狀態(tài)并不重要，狀態(tài)并不重要，但必須不含有其但必須不含有其他有臨床意義的他有臨床意義的意外紅細(xì)胞抗體意外紅細(xì)胞抗體正常新正常新生兒的生兒的凝血時(shí)凝血時(shí)間比成間比成人長(zhǎng)，人長(zhǎng)，早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒肝臟蛋肝臟蛋白質(zhì)合白質(zhì)合成功能成功能低低1 1、FFPFFP決不可用于單純決不可用于單純補(bǔ)充補(bǔ)充血容量。對(duì)于新生兒低血容量。對(duì)于新生兒低血壓，血壓，F(xiàn)FPFFP的療效不優(yōu)于晶體、的療效不優(yōu)于晶體、膠體液。膠體液。2 2、對(duì)早產(chǎn)兒試圖通過、對(duì)

13、早產(chǎn)兒試圖通過常規(guī)使用常規(guī)使用FFPFFP來預(yù)防腦來預(yù)防腦室周圍出血室周圍出血（PVH)PVH)被證明無益，應(yīng)被證明無益，應(yīng)避免使用。避免使用。3 3、FFPFFP用于提高敗血癥用于提高敗血癥患兒的免疫功能還未被患兒的免疫功能還未被證實(shí)，敗血癥證實(shí)，敗血癥患兒使用患兒使用FFPFFP可能增加可能增加死亡率，死亡率，原因不明，但可以使用原因不明，但可以使用CryoCryo出生時(shí)混雜了母親和嬰兒的血液標(biāo)本多胎新生兒 血小板的及時(shí)供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻(xiàn) 血小板使用量持續(xù)增加 發(fā)展目標(biāo)：提高療效、減少副作用 骨髓衰竭：血小板10109/L時(shí)，發(fā)生出血的可能性很小 急性白血?。貉“褰档椭?010

14、9/L時(shí)輸注。如果發(fā)熱38，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5109/L M3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)20109/L 表面看來，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時(shí)補(bǔ)充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量達(dá)到整個(gè)血容量時(shí)，凝血機(jī)制方被破壞 稀釋性血小板減少（ 50109/L）是止血異常的最重要的原因 表現(xiàn)為微血管出血：切口部位和靜脈插管部位持續(xù)滲血 整個(gè)創(chuàng)面彌漫性滲血，流出的血液凝塊很少或干脆無凝塊 表現(xiàn)為微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)滲血 剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板應(yīng) 50109/L 產(chǎn)科大失血，血小板應(yīng) 100109/L 手術(shù)的預(yù)防性輸

15、注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 50109/L 重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 100109/L 輸注血小板不一定能升高血小板計(jì)數(shù) 極少需要輸注血小板 初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴(yán)重出血 可以加重已有凝血功能受損患者的出血 為了預(yù)防同種免疫，過去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細(xì)胞的血液成分很少引起HLA同種免疫 重組a可以預(yù)防和治療此類患者的出血 當(dāng)發(fā)生與嚴(yán)重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時(shí)，應(yīng)輸注血小板 需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果 同時(shí)配合其他治療措施，如靜脈注射甲強(qiáng)和

16、丙球，可增強(qiáng)止血效果和提升血小板計(jì)數(shù) TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān) 肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重的血栓形成，輸注血小板會(huì)導(dǎo)致急性動(dòng)脈血栓形成 首選ABO同型輸注 緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計(jì)數(shù)不理想，但止血效果沒有差異 不含高效價(jià)抗A和抗B時(shí)，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則 有溶血危險(xiǎn)，特別是小兒科病例 RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個(gè)劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個(gè)成人治療量的RhD陽性血小板 對(duì)

17、于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體 注意細(xì)菌污染的異常顏色或混濁 成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童2030ml/kg.h 血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟 應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費(fèi) 輸注血小板過敏反應(yīng)多見凝血因子 血漿水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) 24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1 PT、APTT1.5倍 INR

18、1.5 20U紅細(xì)胞，盡早用FFP 需要補(bǔ)充抗凝血酶 創(chuàng)面彌漫性滲血 含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白 是濃縮的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 還用于抗感染治療 治療劑量812U/次，必要時(shí)連續(xù)應(yīng)用 失血1000ml，無需輸血 失血2000ml，輸注紅細(xì)胞5U 失血3000ml，輸注紅細(xì)胞10U+血漿10U, 如出血不止，可能需要輸血小板10U 失血4000ml，輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持續(xù)增加，需增加血小板及冷沉淀比例 Hb維持在100g/L以上 PLT 100109/L 體溫正常。輸血速度50ml/kg/h時(shí)，應(yīng)

19、使用加溫設(shè)備 凝血四項(xiàng)正常 Ca 1.13mmol/L 孕3個(gè)多月在濟(jì)陽縣中醫(yī)院引產(chǎn) 只檢查了ABO血型系統(tǒng)，為O型血 術(shù)前沒有常規(guī)備血 術(shù)中發(fā)生大出血后才做“輸血前三項(xiàng)”，半小時(shí)后鑒定為Rh陰性血，轉(zhuǎn)院，1小時(shí)后到達(dá)齊魯醫(yī)院 產(chǎn)婦，32歲，孕3產(chǎn)1流2 停經(jīng)28周，死胎 引產(chǎn)后1小時(shí)陰道流血，開始流出的血液有凝塊，1小時(shí)后血不凝，失血3000ml后才開始輸血，輸注紅細(xì)胞3.5U、血漿500ml、新鮮全血200ml，仍流血不止 患者家屬拒絕子宮切除術(shù)，轉(zhuǎn)院死亡 產(chǎn)婦，32歲，孕4產(chǎn)2流1，停經(jīng)39周 產(chǎn)時(shí)失血300ml，產(chǎn)后50分鐘才觀察到陰道大量流血，約1500ml BP50/30mmHg，

20、血庫(kù)無血，保守治療無效，持續(xù)失血2小時(shí)后才緊急調(diào)血，BP下降至20/0mmHg 輸注紅細(xì)胞4.5U，血漿550ml，冷沉淀8U，無效，失血4小時(shí)后死亡 產(chǎn)婦，38歲，孕4產(chǎn)1流2，本次停經(jīng)41周 催產(chǎn)分娩一活女嬰，產(chǎn)時(shí)陰道流血400ml 產(chǎn)后40分鐘流血1000ml，血壓80/ 60 產(chǎn)后70分鐘流血2000ml，血壓持續(xù)下降，立即行子宮全切術(shù)，手術(shù)剛開始呼吸心跳驟停，搶救后繼續(xù)手術(shù) 累計(jì)失血3000ml，術(shù)后一直呼之不應(yīng)，對(duì)光反射不敏感 術(shù)中輸血情況：紅細(xì)胞19.5U 血漿1700ml 1個(gè)治療量機(jī)采血小板 冷沉淀6U 纖維蛋白原1g 病情無好轉(zhuǎn)，小便只有200ml，轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院首次病程記錄：

21、昏迷，無自主呼吸，對(duì)光反射消失，全身大片青紫，會(huì)陰側(cè)切處活動(dòng)性流血 轉(zhuǎn)院后反復(fù)輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀 直至血小板3109/L，才申請(qǐng)一袋血小板 轉(zhuǎn)院后6天死亡 完善病史采集及體格檢查，多胎妊娠、多次流產(chǎn)者是高危人群，手術(shù)或分娩前準(zhǔn)備血源或聯(lián)系好血源、轉(zhuǎn)診單位 提高止血技術(shù)及復(fù)蘇技術(shù) 貯備一定量的冷沉淀、新鮮冰凍血漿、冰凍血小板 嫻熟的輸血技術(shù) 早期準(zhǔn)確判斷，快速轉(zhuǎn)診 輸血前評(píng)估：5個(gè)要求點(diǎn) 輸血申請(qǐng)分級(jí)管理：A 輸血前檢測(cè)：B 簽署輸血治療同意書: A 完整填寫輸血申請(qǐng)單: C 輸血適應(yīng)癥明確: A 輸血過程管理：6個(gè)要求點(diǎn) 輸血前查對(duì)：A 輸血過程觀察及監(jiān)測(cè)：B 輸血治療病程記錄：A 輸血

22、反應(yīng)上報(bào)：A 采取自身輸血措施：B 采取血液保護(hù)措施：C 輸血后評(píng)價(jià)：3個(gè)要求點(diǎn) 輸血療效評(píng)價(jià) ：A 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：B 發(fā)生輸血無效后的措施：C 用血病歷存在下列缺陷即為不合格： 1個(gè)A 2個(gè)B 3個(gè)C 1個(gè)B+2個(gè)C 010000200003000040000急診科兒科消化內(nèi)科血液科燒傷科脊柱外科骨科泌尿外科普外科神經(jīng)外科胸外科產(chǎn)科婦科中心ICU主要用血科室用血情況血小板U冷沉淀U血漿U紅細(xì)胞U各科室用血占比急診科9%兒科1%消化內(nèi)科3%燒傷科2%脊柱外科2%骨科2%泌尿外科1%普外科4%神經(jīng)外科7%胸外科5%產(chǎn)科2%婦科1%中心ICU6%其他手術(shù)科室用血4%血液科23%其他內(nèi)科室用血28%主要用血科室紅細(xì)胞用