CJD臨床診斷PPT課件

1、簡介簡介 Creutzfeldt-JakobCreutzfeldt-Jakob?。ú。–JDCJD）是指由）是指由朊蛋白朊蛋白感染感染而表現(xiàn)為而表現(xiàn)為精神障礙精神障礙、癡呆癡呆、帕金森樣表現(xiàn)帕金森樣表現(xiàn)、共濟(jì)共濟(jì)失調(diào)失調(diào)、肌陣攣肌陣攣、肌肉萎縮肌肉萎縮等的慢性、進(jìn)展性疾病，等的慢性、進(jìn)展性疾病，又又稱稱皮皮質(zhì)質(zhì)- -紋狀體紋狀體- -脊髓變性脊髓變性（corticostriatalcorticostriatal- -spinal degenerationspinal degeneration）、）、亞急性海綿狀腦病亞急性海綿狀腦?。╯ubacutesubacute spongiform enc

2、ephalopathy spongiform encephalopathy）等）等。 本本病好發(fā)于病好發(fā)于50-7050-70歲人群，男女均可發(fā)病，歲人群，男女均可發(fā)病，CJDCJD受受感染后感染后潛伏期約潛伏期約4-304-30年年?，F(xiàn)今全世界已經(jīng)有五十?，F(xiàn)今全世界已經(jīng)有五十多個國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)多個國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)CJDCJD。我國自。我國自19801980到到20052005年年已經(jīng)發(fā)現(xiàn)至少已經(jīng)發(fā)現(xiàn)至少6060余例經(jīng)剖檢或活檢證實的余例經(jīng)剖檢或活檢證實的CJDCJD。散發(fā)型散發(fā)型CJD大多數(shù)大多數(shù)CJD病例呈病例呈散發(fā)性散發(fā)性，無地理上的聚集性；，無地理上的聚集性；病人之間無明顯傳播現(xiàn)象；病人

3、之間無明顯傳播現(xiàn)象；發(fā)病率為發(fā)病率為12人人/每百萬人每百萬人/每年；每年；男女病人的比例與整個人口的性別比例一致；男女病人的比例與整個人口的性別比例一致；與社會經(jīng)濟(jì)狀況無關(guān)；與社會經(jīng)濟(jì)狀況無關(guān)；平均發(fā)病年齡為平均發(fā)病年齡為65歲，在歲，在14-92歲之間歲之間 ；無明顯的證據(jù)表明飲食（包括食腦）、原先的手術(shù)、輸無明顯的證據(jù)表明飲食（包括食腦）、原先的手術(shù)、輸血、職業(yè)以及動物接觸有明顯的致病危險血、職業(yè)以及動物接觸有明顯的致病危險 。 一一種特殊的具有種特殊的具有感染性感染性的蛋白質(zhì)，的蛋白質(zhì)，簡稱簡稱PrPPrP。 PrPPrP自身不具備核酸，但可以直接自身不具備核酸，但可以直接指導(dǎo)宿主細(xì)胞

4、的核酸合成指導(dǎo)宿主細(xì)胞的核酸合成變異朊蛋變異朊蛋白白（即不（即不溶性朊蛋白溶性朊蛋白）。）。 健健康人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞表面康人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞表面也存在也存在朊蛋白朊蛋白，稱為，稱為PrPPrPC C，PrPPrPC C系系一種單基因編碼的糖蛋白，由一種單基因編碼的糖蛋白，由253253個氨基酸組成，是個氨基酸組成，是保持神經(jīng)系統(tǒng)信保持神經(jīng)系統(tǒng)信息傳遞不可缺少的重要物質(zhì)息傳遞不可缺少的重要物質(zhì)。 若若PrPPrPC C基因突變，則可使可溶性基因突變，則可使可溶性PrPPrPC C轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄赞D(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄訮rPPrPSCSC； 朊蛋白病是由朊蛋白引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變朊蛋白病是由朊蛋白引起

5、的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，亦稱朊病毒病、蛋白粒子病、性疾病，亦稱朊病毒病、蛋白粒子病、感染感染性海綿狀腦病性海綿狀腦病、亞急性海綿狀腦病亞急性海綿狀腦病等。朊蛋等。朊蛋白病是一種白病是一種人畜共患人畜共患、中樞神經(jīng)慢性非炎性、中樞神經(jīng)慢性非炎性致死性疾病致死性疾病。 除新變異型除新變異型CJDCJD外，其余三種疾病多為外，其余三種疾病多為中年以上發(fā)病中年以上發(fā)??； 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的精神癥狀進(jìn)展性的精神癥狀、智力障礙智力障礙、錐體外系癥狀錐體外系癥狀等等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷； 病理改變主要是病理改變主要是神經(jīng)細(xì)胞脫失神經(jīng)細(xì)胞脫失，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和以灰質(zhì)，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生

6、和以灰質(zhì)為主的精神氈海綿狀變性，無任何炎性改變；為主的精神氈海綿狀變性，無任何炎性改變； 預(yù)后不良，預(yù)后不良，CJDCJD多于一年內(nèi)死亡多于一年內(nèi)死亡，GSSGSS多于發(fā)病多于發(fā)病5 5年后死亡，年后死亡，F(xiàn)FIFFI平均平均13.313.3個月死亡；個月死亡； 實驗動物可以傳遞實驗動物可以傳遞，CJDCJD冷藏的腦組織制成勻漿，接種于試驗冷藏的腦組織制成勻漿，接種于試驗鼠腦內(nèi)，鼠腦內(nèi)，1212年后動物可以發(fā)病年后動物可以發(fā)病。但具有。但具有PrPPrP基因突變者難以基因突變者難以傳遞成功，傳遞成功，GSSGSS約約50%50%可以傳遞，可以傳遞，F(xiàn)FIFFI已被傳遞成功。已被傳遞成功。： 外

7、源性朊蛋白感染 可通過角膜、硬腦膜移植，經(jīng)腸道外給予人生長激素制劑和埋藏未充分消毒的腦電極等而傳播；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免身體破損處、結(jié)膜和皮膚與患者的CSF、血液或組織相接觸； 內(nèi)源性朊蛋白基因突變 內(nèi)源性發(fā)病原因為家族性CJD患者自身的朊蛋白PrP基因突變，為常染色體顯性遺傳；發(fā)病發(fā)病目前認(rèn)為朊蛋白病的致病機(jī)制可能為外源性朊蛋白外源性朊蛋白或基因突基因突變變，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)合成大量新的不溶性朊蛋白不溶性朊蛋白，使宿主細(xì)胞逐漸失去功能，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。 散發(fā)性（85%） 遺傳性（5-15%） 醫(yī)源性 新變異型nvCJD我國所發(fā)現(xiàn)的CJD，絕大多數(shù)為散發(fā)性，僅有23組家族性，有3例顱腦眼部手術(shù)后

8、的CJD。發(fā)病發(fā)病 。病理病理n大體病理可見腦呈海綿腦呈海綿狀變性狀變性，皮質(zhì)、基底節(jié)皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓萎縮變性脊髓萎縮變性；n顯微鏡下可見神經(jīng)元丟失、星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、海綿狀變性；n電鏡顯示這些空泡系神經(jīng)元的囊性擴(kuò)張囊性擴(kuò)張和神經(jīng)神經(jīng)膜的局灶性壞死膜的局灶性壞死，其泡內(nèi)有細(xì)胞膜碎片相似的卷曲結(jié)構(gòu)卷曲結(jié)構(gòu)。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性癡呆進(jìn)行性癡呆肌陣攣肌陣攣視覺或小腦障礙視覺或小腦障礙錐體錐體/ /錐體外系功能異常錐體外系功能異常腦電圖改變：腦電圖改變：60-80%60-80%的病例出現(xiàn)特征性的的病例出現(xiàn)特征性的0.5-2 Hz0.5-2 Hz的的雙相雙相/ /三相三相周期性復(fù)合波周期性復(fù)合波

9、實驗室檢查：實驗室檢查：腦脊液腦脊液 14-3-314-3-3蛋白蛋白病理學(xué)改變：病理學(xué)改變：海綿狀變性海綿狀變性淀粉樣斑塊淀粉樣斑塊神經(jīng)元丟失神經(jīng)元丟失星狀膠質(zhì)細(xì)胞增生星狀膠質(zhì)細(xì)胞增生病程：病程：22年年 潛伏期長潛伏期長發(fā)病后臨床病程短發(fā)病后臨床病程短病死率病死率100 起病多為慢性或亞急性，緩慢進(jìn)行性發(fā)展。起病多為慢性或亞急性，緩慢進(jìn)行性發(fā)展。 早期早期：類似神經(jīng)衰弱樣、抑郁癥表現(xiàn)，以精類似神經(jīng)衰弱樣、抑郁癥表現(xiàn)，以精神與神與智力障礙為智力障礙為主，如情感低落、主，如情感低落、易疲勞、注意力減低、記憶減退、失眠、易激動等；易疲勞、注意力減低、記憶減退、失眠、易激動等； 中中期期：首發(fā)為視

10、覺癥狀，特征性表現(xiàn)為首發(fā)為視覺癥狀，特征性表現(xiàn)為肌陣肌陣攣；攣； 皮皮層：進(jìn)行性癡呆，可伴失語、皮質(zhì)盲（層：進(jìn)行性癡呆，可伴失語、皮質(zhì)盲（出現(xiàn)出現(xiàn)記憶障礙，病情迅速進(jìn)展）記憶障礙，病情迅速進(jìn)展） 椎椎體外系：帕金森樣表現(xiàn)（肌張力體外系：帕金森樣表現(xiàn)（肌張力運動運動） 小小腦：共濟(jì)失腦：共濟(jì)失調(diào)調(diào)錐錐體系：上癱體系：上癱( (肌張力、腱反射、巴氏征肌張力、腱反射、巴氏征)+)+肌肌萎縮萎縮 晚期晚期：二便失禁、無動性緘默、昏迷或去二便失禁、無動性緘默、昏迷或去皮質(zhì)皮質(zhì)強(qiáng)直強(qiáng)直臨表臨表輔檢輔檢CJD患者腦脊液檢查基本正常，可有細(xì)胞增高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，可出現(xiàn)14-3-3蛋白，其對CJ

11、D診斷有極高的價值。 早期：廣泛非特異性慢波 中期：特異性周期性同步放電PSD，表現(xiàn)形式為各導(dǎo)聯(lián)間歇性或連續(xù)性同步出現(xiàn)中至高波幅，頻率為12Hz的三相尖波或棘慢波。 晚期：PSD消失輔檢輔檢敏感性為67%，特異性為86%；嚴(yán)重的腦病、腦炎、嚴(yán)重的腦病、腦炎、EPEP、巴比妥中毒、酒精性癡呆可、巴比妥中毒、酒精性癡呆可以出現(xiàn)類似波形以出現(xiàn)類似波形；這種高波幅的棘棘- -慢綜合波慢綜合波可可以為單向、雙相、三相和多相，有時可呈單側(cè)性、局灶性慢波。輔檢輔檢 頭顱CT：早期無明顯異常，中后期可出現(xiàn)腦萎縮性改變； 頭顱MRI：常規(guī)MRI序列如T1WI和T2WI和FLAIR對CJD診斷的敏感性低。 近幾年

12、的研究表明，彌散加權(quán)像（diffusion-weighted image DWI）對于CJD的早期診斷早期診斷有很高的敏感性（92.3%）和特異性（93.8%）。早期CJD患者即可在DWI上出現(xiàn)皮層皮層和（或）基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū)的異常高信號，皮層異常高信號被稱為“花邊征花邊征”；在疾病晚期，DWI異常高信號可消失。sCJDsCJD的影像學(xué)改變的影像學(xué)改變 CT對于診斷sCJD非常不敏感，但可以用來除外其他疾病。 PET和SPECT已經(jīng)用于sCJD的診斷，其優(yōu)越性是在CT和MRI之前能夠發(fā)現(xiàn)片狀或融合的代謝性變化或皮質(zhì)灌注異常。 sCJD病人MRI異常主要表現(xiàn)在基底節(jié)基底節(jié)（殼核、尾狀核頭）高信號

13、（與大腦皮質(zhì)和丘腦比），其敏感性為67%，特異性為93%。 蒼白球（2.5%）、丘腦（7.4%）和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)也可有高信號改變。大腦和小腦皮質(zhì)偶見長T信號，但在FLAIR和DWI中更為明顯。 研究發(fā)現(xiàn)，DWI上異常高信號出現(xiàn)常早于肌陣攣肌陣攣、腦電圖腦電圖特異性周期性同步放電特異性周期性同步放電以及14-3-314-3-3蛋白蛋白陽性。因此，DWI是診斷早期CJD最為敏感的檢查。 早期CJD患者可以在DWI上出現(xiàn)皮層或/和基底節(jié)區(qū)的異常高信號，皮層異常高信號被稱為“花邊征”； 晚期，DWI異常高信號可消失輔檢輔檢： CJD患者可出現(xiàn)腦脊液14-3-3蛋白陽性。 但腦脊液14-3-3蛋白陽性還

14、可見于急性腦梗死、病毒性腦炎、CO中毒、副腫瘤綜合征等疾病。輔檢輔檢 在某些在某些腦炎腦炎和和腦卒中腦卒中患者的患者的CSFCSF中中14-3-314-3-3蛋白也可為陽性。蛋白也可為陽性。 前提：排除其他疾病，前提：排除其他疾病， 對對“possibility”possibility”患者診斷患者診斷 敏感性：敏感性： 90-97%90-97% 特異性：特異性： 87-100%87-100% 因為因為CJDCJD病人的確診只能依賴于病人的確診只能依賴于死后腦組織的活檢死后腦組織的活檢，所以，所以14-3-314-3-3蛋白作為一種相對特異的出現(xiàn)在蛋白作為一種相對特異的出現(xiàn)在CJDCJD患者腦

15、脊液中患者腦脊液中的蛋白，它的高陽性率使得將的蛋白，它的高陽性率使得將14-3-314-3-3蛋白作為診斷標(biāo)志蛋白作為診斷標(biāo)志成為可能，而且通過對其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的排除，使其成為可能，而且通過對其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的排除，使其成為一個重要的指標(biāo)。成為一個重要的指標(biāo)。sCJD腦脊液中14-3-3蛋白的檢測 臨床診斷確實困難時可行腦活檢，腦活檢可發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)海綿狀態(tài)和PrPPrPSCSC。輔檢輔檢 具備以上三項：很可能的CJD， 僅具備前兩項：可能CJD， 如腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)和PrPSC：確診診斷診斷 阿爾茲海默病 帕金森病鑒別鑒別 肝豆?fàn)詈俗冃?震顫麻痹 橄欖體-腦橋-小腦萎縮 遺傳性進(jìn)行性舞蹈病

16、鑒別鑒別 新變異型CJD病是一種在發(fā)病年齡、病理和臨床表現(xiàn)上有別于傳統(tǒng)散發(fā)性CJD和遺傳性CJD的朊蛋白病。1990年英國神經(jīng)病理學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)并描述了這一疾病，并提出了“新變異型CJD病” 的病名。2001年，在日本首先發(fā)現(xiàn)亞洲第一例nvCJD。我國第一例為2002年香港報道。nvCJDnvCJDnvCJDnvCJD 發(fā)病年齡：45歲 病變部位：海綿狀變性以丘腦最為明顯 鏡下改變：“花瓣樣”征 腦電圖：無特征性三相波 本病無有效治療方法；臨床僅為對癥處理。CJD患者一經(jīng)確認(rèn)，首先應(yīng)該進(jìn)行隔離，并對患者使用過的生活用品和醫(yī)療用品進(jìn)行銷毀。治療治療死亡率：100%，絕多數(shù)在發(fā)病后1年內(nèi)死亡平均存活

17、時間：6個月預(yù)后預(yù)后病例病例 主主訴訴：急起反應(yīng)遲鈍伴視幻覺20余天 現(xiàn)病現(xiàn)病史史：患者2015年11月02日無明顯誘因下出現(xiàn)視幻覺，如看見異物在衣服上，用手去摸、晚上睡覺時看到黃鼠狼等；伴有頭暈、行走不穩(wěn)、右手不自主抖動，家屬觀察其生活自理能力下降，如不知怎樣吃飯，需示范；上廁所后不知擦屁股等，言語減少，有時不認(rèn)識家人，不和家屬交流，不能干家務(wù)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（具體不詳），查頭顱MR示雙側(cè)半卵圓中心片狀異常信號，考慮輕度腦缺血改變，頭顱MRA未見明顯異常，按“腦梗死”予輸液治療，具體不詳，治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，患者于2015年11月28日于我院就診，門診擬“行為異常原因待查”

18、收住入院。 既往史既往史：既往肺結(jié)核病史（已治愈）、高血壓病史 個人史個人史：訴2015年10月1日，家中飼養(yǎng)家禽死亡 家家族族史史：否認(rèn)家族遺傳病史病例病例高級：神志清，反應(yīng)遲鈍，簡單對答，查體不太配合，言語減少，高級智能不能合作顱神經(jīng)（-）運動系統(tǒng)： 肌力：右側(cè)肢體肌力5-級，左側(cè)肢體肌力5級 肌張力：右側(cè)肢體肌張力輕度鉛管樣強(qiáng)直，左側(cè)肌張力正常反射：四肢腱反射（+），右側(cè)巴氏征（），左側(cè)（-）共濟(jì)運動：不配合姿勢步態(tài)：寬基步態(tài)感覺系統(tǒng)：不配合腦膜刺激征：頸軟，腦膜刺激征（-）病例病例病例病例 主主訴訴：急起反應(yīng)遲鈍伴視幻覺20余天 現(xiàn)病現(xiàn)病史史：患者2015年11月02日無明顯誘因下出現(xiàn)

19、視幻覺，如看見異物在衣服上，用手去摸、晚上睡覺時看到黃鼠狼等；伴有頭暈、行走不穩(wěn)、右手不自主抖動，家屬觀察其生活自理能力下降，如不知怎樣吃飯，需示范；上廁所后不知擦屁股等，言語減少，有時不認(rèn)識家人，不和家屬交流，不能干家務(wù)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（具體不詳），查頭顱MR示雙側(cè)半卵圓中心片狀異常信號，考慮輕度腦缺血改變，頭顱MRA未見明顯異常，按“腦梗死”予輸液治療，具體不詳，治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，患者于2015年11月28日于我院就診，門診擬“行為異常原因待查”收住入院。高級：神志清，反應(yīng)遲鈍，簡單對答，查體不太配合，言語減少，高級智能不能合作顱神經(jīng)（-）運動系統(tǒng)： 肌力：右側(cè)肢體肌力5-級，左側(cè)肢體肌力5級 肌張力：右側(cè)肢體肌張力輕度鉛管樣強(qiáng)直，左側(cè)肌張力正常反射：四肢腱反射（+），右側(cè)巴氏征（），左側(cè)（-）共濟(jì)運動：不配合姿勢步態(tài)：寬基步態(tài)感覺系統(tǒng)：不配合腦膜刺激征：頸軟，腦膜刺激征（-）病例病例 既往史既往史：既往肺結(jié)核病史（已治愈）、高血壓病史 個人