常見疾病病因與治療方法——腦出血

1、第四節(jié)第四節(jié) 腦腦 出出 血血(intracerebral hemorrhage，ich)腦出血腦出血腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血;占全部腦卒中10%30%。高血壓性ich大多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%(圖6-9)，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占10%。 殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制1、病因、病因 約半數(shù)約半數(shù)ich是是高血壓高血壓所致，所致，以高血壓合以高血壓合并小動(dòng)脈硬并小動(dòng)脈硬化最常見；化最常見；

2、2 2、其他病因：抗凝或溶栓治療，腦動(dòng)脈粥樣硬化，腦動(dòng)脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死性腦出血等；3 3、多發(fā)性腦出血：通常繼發(fā)于腦淀粉樣血管病、血液病、血管炎或竇靜脈閉塞性疾病。血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜腦淀粉樣血管病變腦淀粉樣血管病變腦出血腦出血腦淀粉樣血管病變腦淀粉樣血管病變:剛果紅染色呈橘紅色剛果紅染色呈橘紅色（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 1 1、長期高血壓：導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變性、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。高血壓引起遠(yuǎn)端血管痙攣、導(dǎo)致小血

3、管缺氧、壞死及血栓形成。2 2、主要出血部位：腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均少，且缺乏外彈力層，隨年齡增長及病變加重，腦內(nèi)小動(dòng)脈變得彎曲呈螺旋狀，使深穿支動(dòng)脈；自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出的豆紋動(dòng)脈，受高壓血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤，是腦出血最好發(fā)部位，故其外側(cè)支被稱為出血?jiǎng)用}。高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性出血可導(dǎo)致死亡。近年來利用頭ct對(duì)腦出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20%40%病后24小時(shí)內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大，為活動(dòng)性出血或早期再出血。病病 理理基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū):絕大多絕大多數(shù)高血壓性數(shù)高血壓性ich發(fā)生，占腦出血發(fā)生，占腦出血的的70%，腦葉、腦干及小

4、腦齒狀核區(qū)各占腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占10%。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)室，使血液充滿腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔,丘腦出血常破入第三丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室。向外可損傷內(nèi)囊；腦室或側(cè)腦室。向外可損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入到腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。二、病理二、病理病理檢查可見，出血側(cè)半球腫脹、充血，血液可流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室系統(tǒng)；出血灶呈大而不規(guī)則的空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶； 血腫周圍的腦組織受壓，水腫明顯，血腫較大時(shí)

5、顱內(nèi)壓增高，腦組織和腦室移位、變形，重者腦疝；幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦幕疝； 如下丘腦和腦干等中線結(jié)構(gòu)下移可形成中心疝；如顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝。腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊。腦疝的類型及后果：腦疝的類型及后果：.扣扣帶回疝帶回疝（大腦鐮下疝）（大腦鐮下疝）2.小腦天幕疝小腦天幕疝（海馬鉤回疝）（海馬鉤回疝）3.小腦扁桃體疝小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）（枕骨大孔疝）三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）高血壓性腦

6、出血（一）高血壓性腦出血1 1、年齡、性別及季節(jié)：常在5070歲，男性略多見，冬春季發(fā)病較多。2 2、病史：多有高血壓病史。3 3、前驅(qū)癥狀：通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，多數(shù)病前無預(yù)兆，少數(shù)有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。4 4、臨床癥狀：常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。重癥發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。大腦半球血供分布圖大腦半球血供分布圖 尸尸解可見狹長的腦深穿支動(dòng)脈有解可見狹長的腦深穿支動(dòng)脈有粟粒狀動(dòng)脈瘤粟粒狀動(dòng)脈瘤，其發(fā)生頻率依次，其發(fā)生頻率依次為為大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)

7、脈丘基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈丘腦支、供應(yīng)小腦齒狀核及深部白腦支、供應(yīng)小腦齒狀核及深部白質(zhì)的小腦上動(dòng)脈分支、頂枕交界質(zhì)的小腦上動(dòng)脈分支、頂枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支。非高血壓性區(qū)和顳葉白質(zhì)分支。非高血壓性性性ichich多位于皮質(zhì)下，無動(dòng)脈硬多位于皮質(zhì)下，無動(dòng)脈硬化表現(xiàn)?；憩F(xiàn)。 2 2、基底節(jié)區(qū)出血、基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的約占全部腦出血的70%70%，殼核出血最常見，約占全部殼核出血最常見，約占全部60%60%丘腦出血占全部的丘腦出血占全部的10%10%。出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱內(nèi)囊區(qū)體征為突出表現(xiàn)，故又稱內(nèi)囊區(qū)出血；殼核又稱為內(nèi)囊外側(cè)

8、型，出血；殼核又稱為內(nèi)囊外側(cè)型，丘腦又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。丘腦又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血?；坠?jié)出血破入腦室基底節(jié)出血破入腦室手術(shù)后手術(shù)后10天天殼核出血?dú)ず顺鲅鹉X出血丘腦出血內(nèi)囊出血內(nèi)囊出血（1 1）殼核出血：）殼核出血：系豆紋動(dòng)脈尤其系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。是其外側(cè)支破裂所致。突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，雙眼球向病缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語；出血最大可有意識(shí)障可有失語；出血最大可有意識(shí)障礙。出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、礙。出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，純感

9、覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。與腔隙性梗死不易區(qū)分。2 2、丘腦出血、丘腦出血：由于丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)內(nèi)囊性三偏癥狀即突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。丘腦與殼核出血不同之處是：（1）上下肢癱瘓均等或基本均等，深淺感覺障礙，深感覺障礙突出；（2）特征性眼征：如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等；（3）意識(shí)障礙：多見且較重，出血波及下丘腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小、去皮層強(qiáng)直等。（4）小量出血或出血局限于丘腦內(nèi)側(cè)：癥狀較輕；（5）丘腦中間腹側(cè)核受累：運(yùn)動(dòng)性震顫、帕金森綜合征表現(xiàn)；（6）丘腦底核或紋狀體受累：

10、偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)；（7）優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦出血： 丘腦性失語(語音低沉、緩慢、無自發(fā)語言、聽覺及閱讀理解能力障礙、語言流暢性減低、錯(cuò)語、重復(fù)言語)；（8）情感淡漠、欣快、視聽幻覺，以及定向、計(jì)算、記憶障礙以及情緒低落等；（9）出血量大使殼核和丘腦受累：難以區(qū)分出血起始部位,稱為基底節(jié)區(qū)出血。 （3 3）尾狀核頭出血：）尾狀核頭出血： 屬基底帶區(qū)出血，較少見；屬基底帶區(qū)出血，較少見； 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似似，僅有腦膜刺激征而無明顯癱僅有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、kernigkernig征，可有對(duì)側(cè)中樞性面舌征，可有對(duì)

11、側(cè)中樞性面舌癱；或僅有頭痛而在癱；或僅有頭痛而在ctct檢查時(shí)偶檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。 3 3、腦橋出血、腦橋出血 約占腦出血的約占腦出血的10%10%，多出基底動(dòng)，多出基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。出血灶多位脈腦橋支破裂所致。出血灶多位于腦橋基底與被蓋部之間。于腦橋基底與被蓋部之間。 大量出血大量出血( (血腫血腫5ml)5ml)累及雙側(cè)累及雙側(cè)被蓋和基底部。常破入第四腦室，被蓋和基底部。常破入第四腦室，迅即進(jìn)入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、迅即進(jìn)入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、 中樞中樞性高熱性高熱( (持續(xù)持續(xù)3939以上、

12、軀以上、軀干熱而四肢不熱干熱而四肢不熱) )、中樞性呼吸、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，多大腦強(qiáng)直發(fā)作等，多4848小時(shí)內(nèi)死小時(shí)內(nèi)死亡亡 小量小量出血無意識(shí)障礙，交叉性癱出血無意識(shí)障礙，交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。 4 4、中腦出血、中腦出血 罕見。罕見。 但應(yīng)用但應(yīng)用ctct及及mrimri檢查并結(jié)合臨檢查并結(jié)合臨床已可確診，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)床已可確診，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或weberweber綜合征；重癥表

13、現(xiàn)為深綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。速死亡。 5 5、小腦出血、小腦出血 約占腦出血的約占腦出血的10%10%。 多由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。多由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。 發(fā)病初期大多意識(shí)清楚或有輕度意發(fā)病初期大多意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙。表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕識(shí)障礙。表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，部劇烈頭痛和平衡障礙等， 常見的臨床特點(diǎn)是無肢體癱瘓常見的臨床特點(diǎn)是無肢體癱瘓; ; 輕癥者一側(cè)肢體笨拙。行動(dòng)不穩(wěn)、輕癥者一側(cè)肢體笨拙。行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，無癱瘓；共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，無癱瘓； 較重癥：兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，吞

14、咽及發(fā)音困難，四肢椎體束征， 病側(cè)或?qū)?cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)減弱； 晚期：瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后因枕大孔疝死亡； 暴發(fā)型：突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡； 出血量較大： 病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)昏迷及腦干受壓征象，可有面神經(jīng)麻痹，兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)，肢體癱瘓及病理反射等。（六）腦葉出血（六）腦葉出血 1 1、常見繼發(fā)疾?。撼Ｓ蒻oyamoya病、腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、腫瘤等所致，約占腦出血的10%。2 2、出血部位：頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，或有多發(fā)腦葉出血。3 3、臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀，如額葉出血可有偏癱、broca失

15、語、摸索等；顳葉可有wernicke失語、精神癥狀；枕葉可有視野缺損；頂葉可有偏身感覺障礙、空間構(gòu)像障礙。4 4、抽搐：較其他部位出血常見； 5 5、昏迷：較少見；6 6、部分病例：缺乏腦葉的定位癥狀。 7 7、腦室出血、腦室出血 約占腦出血約占腦出血3%5%3%5%，由腦室內(nèi)脈絡(luò)，由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血液直流入腦室內(nèi)所致，又稱原發(fā)血液直流入腦室內(nèi)所致，又稱原發(fā)性腦室出血。多數(shù)病例為小量腦室性腦室出血。多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)征，一般無意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損

16、癥狀，血性缺損癥狀，血性csfcsf，酷似蛛網(wǎng)膜下，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。 大量腦室出血常起病急驟，大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作等，病惰危篤，預(yù)后不直發(fā)作等，病惰危篤，預(yù)后不良，多迅速死亡。良，多迅速死亡。輔助檢查輔助檢查 1 1、ctct檢查檢查 : :首選。發(fā)病后即示新鮮首選。發(fā)病后即示新鮮血腫，均勻血腫，均勻高密度區(qū)高密度區(qū)，邊界清楚；，邊界清楚；血腫周圍有無低密度水腫帶及占位血腫周

17、圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和腦積水。效應(yīng)、腦組織移位和腦積水。腦室腦室大量積血呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大大量積血呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1 1周后血腫周圍環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收周后血腫周圍環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。嚴(yán)重貧血者后呈低密度或囊性變。嚴(yán)重貧血者出血灶等或稍低密度。動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)出血灶等或稍低密度。動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)展型腦出血。展型腦出血。急性期急性期慢性期慢性期腦出血超急性期腦出血超急性期1階段階段腦出血急性期腦出血急性期腦出血急性期血腫及周圍腦組織血腫及周圍腦組織mrimri表現(xiàn)較復(fù)表現(xiàn)較復(fù)雜，主要受血腫所含血紅蛋白量雜，主要受血腫所含血紅蛋白量的變化影響。的變化影響。超急性

18、期超急性期( (24h24h）：血腫為長）：血腫為長t1t1、長、長t2t2信號(hào)，與腦梗死、水腫信號(hào)，與腦梗死、水腫不易鑒別；不易鑒別；急性期（急性期（2448h）等）等t1、短、短t2；亞急性期（亞急性期（3d2w）短）短t1、t2信號(hào)信號(hào)慢性期慢性期(3w)：長：長t1、長、長t2信信號(hào)。隨血腫縮小號(hào)。隨血腫縮小t2加權(quán)最終形成加權(quán)最終形成裂隙狀低信號(hào)帶。裂隙狀低信號(hào)帶。3 3、數(shù)字減影腦血、數(shù)字減影腦血管造影管造影 懷疑腦血管畸形、懷疑腦血管畸形、moyamoyamoyamoya病、血病、血管炎等可行管炎等可行dsadsa檢檢查，尤其是血壓查，尤其是血壓正常的年輕患者正常的年輕患者應(yīng)考慮

19、以查明病應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。因，預(yù)防復(fù)發(fā)。4 4、腦脊液檢查、腦脊液檢查 腦壓增高，腦壓增高，csfcsf多呈洗肉水樣多呈洗肉水樣均勻血性均勻血性。因有誘發(fā)腦疝的危。因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱ctct檢查、檢查、且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行；時(shí)進(jìn)行；懷疑小腦出血禁行腰懷疑小腦出血禁行腰穿。穿。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷1 1、診斷、診斷 5050歲以上中老年高歲以上中老年高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)

20、首先想到腦出血的可能。頭顱先想到腦出血的可能。頭顱ctct可提供腦出血的直接證據(jù)?？商峁┠X出血的直接證據(jù)。2 2、鑒別診斷、鑒別診斷無條件做無條件做ctct時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別 對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)與引起昏迷的全身征不明顯者，應(yīng)與引起昏迷的全身性中毒性中毒( (酒精、藥物、一氧化碳酒精、藥物、一氧化碳) )及及代謝性疾病（糖尿病、低血糖、肝代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒌脱?、肝性昏迷、尿毒癥）鑒別，病史及相性昏迷、尿毒癥）鑒別，病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭顱顱ctct無出血性改變；無出血性改變； 3、

21、外傷性顱內(nèi)血腫：多有外傷史，頭ct可發(fā)現(xiàn)血腫；4、其他：（1）殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦出血者，若有高血壓病史，可確診為高血壓性腦出血；（2）老年人腦葉出血，多為淀粉樣腦血管病變所致；（3）血液病及抗凝、溶栓引起的出血常有相應(yīng)的病史或治療史；（4）腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起者，需做頭ct、mri、mra及dsa檢查，腦卒中常為慢性病程中出現(xiàn)急性加重。治治 療療積極治療，挽救生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。1、內(nèi)科治療、內(nèi)科治療2、外科治療、外科治療 3、康復(fù)治療、康復(fù)治療 4、特殊治療、特殊治療 1、內(nèi)科治療、內(nèi)科治療（1）保持安靜，保持安靜，臥床休息。

22、臥床休息。觀察觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，注意瞳體溫、脈搏、呼吸和血壓，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度維持動(dòng)脈血氧飽和度維持90%以上。保以上。保持肢體功能位。有意識(shí)障礙、消化持肢體功能位。有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食道出血宜禁食2448小時(shí)，然后酌小時(shí)，然后酌情安放胃管。情安放胃管。（2）水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)）水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：病病后每日入液量可按尿量后每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當(dāng)增加入液量。維持中心靜脈壓512mmhg。注意防止低鈉

23、血癥，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉每日補(bǔ)鈉5070mmol/l，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀4050mmol/l，糖類，糖類13.518g。3 3、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（icpicp）：腦出血后水腫約在48h達(dá)到高峰，維持35d后逐漸消退，可持續(xù)23周或更長。腦水腫使顱內(nèi)壓增高，形成腦疝?？蛇x用：甘露醇：甘露醇：短時(shí)間內(nèi)明顯升高血短時(shí)間內(nèi)明顯升高血漿滲透壓，形成血與腦組織間的漿滲透壓，形成血與腦組織間的滲透壓差滲透壓差，甘露醇從腎臟排出時(shí)，甘露醇從腎臟排出時(shí)帶走大量水分，約帶走大量水分，約89甘露醇帶出甘露醇帶出100ml水分；水分；用藥用藥2030分鐘后分鐘后lcp開始下降，可維持開始下降

24、，可維持46小時(shí)；小時(shí)；常用常用20%甘露醇甘露醇125250ml，每，每68h一次，療程一次，療程710d；如有腦疝形成征象可快速加壓經(jīng)如有腦疝形成征象可快速加壓經(jīng)靜脈或頸動(dòng)脈推注，暫時(shí)緩解癥靜脈或頸動(dòng)脈推注，暫時(shí)緩解癥狀。只能為術(shù)前準(zhǔn)備提供時(shí)間；狀。只能為術(shù)前準(zhǔn)備提供時(shí)間；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用；腎功能不全者宜慎用；利尿劑：利尿劑：常用速尿，與甘露醇常用速尿，與甘露醇合用增強(qiáng)脫水效果，每次合用增強(qiáng)脫水效果，每次40mg，每日每日24次，次，靜脈注射；靜脈注射； 10%血清白蛋白血清白蛋白：50100ml，每日每日1次，靜脈滴注，對(duì)低蛋白血

25、次，靜脈滴注，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，提高膠體滲透壓，癥病人更適用，提高膠體滲透壓，作用較持久作用較持久甘油：甘油：在癥狀較輕或重癥的病在癥狀較輕或重癥的病情好轉(zhuǎn)期使用情好轉(zhuǎn)期使用，復(fù)方甘油溶液，復(fù)方甘油溶液500ml，每日，每日1次，靜脈滴注，次，靜脈滴注，36小時(shí)滴完；脫水、降顱壓作用小時(shí)滴完；脫水、降顱壓作用較甘露醇和緩，用量過大或輸液較甘露醇和緩，用量過大或輸液過快時(shí)易發(fā)生溶血；過快時(shí)易發(fā)生溶血；地塞米松：地塞米松：降低毛細(xì)血管通透降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥后性，維持血腦屏障功能，用藥后1236小時(shí)才顯示抗腦水腫作用；小時(shí)才顯示抗腦水腫作用；因易并發(fā)感染或促進(jìn)上消化道應(yīng)

26、因易并發(fā)感染或促進(jìn)上消化道應(yīng)激性潰瘍，影響控制血壓和血糖，激性潰瘍，影響控制血壓和血糖，不主張常規(guī)使用；對(duì)病情危重者不主張常規(guī)使用；對(duì)病情危重者可早期短時(shí)間應(yīng)用，可早期短時(shí)間應(yīng)用，1020mg/d，靜脈滴注靜脈滴注 （4）控制高血壓：）控制高血壓：腦出血后血壓升高是對(duì)腦出血后血壓升高是對(duì)icp增高情增高情況下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量況下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量(cbf)的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)?shù)哪X血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)icp下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降，因下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降，因此通?？刹槐阌媒祲核帲瑧?yīng)根據(jù)年此通?？刹槐阌媒祲核?，應(yīng)根據(jù)年齡、病前有無高血壓、病后血壓情齡、病前有無高血壓、病后血壓情況

27、等確定最適血壓水平。況等確定最適血壓水平。收縮壓收縮壓180230mmhg或舒張壓或舒張壓105140mmhg宜口服宜口服卡托普利、倍他樂克等降壓藥卡托普利、倍他樂克等降壓藥;收縮收縮壓壓180mmhg以內(nèi)或舒張壓以內(nèi)或舒張壓105mmhg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期后急性期后icp增高不明顯而血壓持續(xù)增高不明顯而血壓持續(xù)升高，進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療，控制升高，進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療，控制血壓在較理想水平。急性期血壓驟然血壓在較理想水平。急性期血壓驟然下降示病情危篤，及時(shí)給予多巴胺、下降示病情危篤，及時(shí)給予多巴胺、阿拉明等。阿拉明等。（5）并發(fā)癥的防治感染：合并意識(shí)障礙的

28、易并發(fā)肺部感染，或因尿潴留或?qū)虻纫缀喜⒛蚵犯腥?，給予預(yù)防性抗生素治療?？筛鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理；應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍：可致消化道出血。可可致消化道出血。可用用h2h2受體阻滯劑預(yù)防，如雷尼替丁受體阻滯劑預(yù)防，如雷尼替丁150mg150mg口服，每日口服，每日1 12 2次；甲氰咪次；甲氰咪呱呱0.20.20.4g/d0.4g/d，靜脈滴注，靜脈滴注; ; 洛賽克洛賽克( (loseclosec) )每日每日202040mg40mg口服或靜脈注口服或靜脈注射；也可用氫氧化鋁凝膠射；也可用氫氧化鋁凝膠404060ml60ml口服，每

29、日口服，每日4 4次；次；一旦上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冷鹽水80100ml口服，46次/d;云南白藥0.5g口服，每日4次;保守治療無效可在內(nèi)鏡直視下止血;防止嘔血引起窒息，并補(bǔ)液或輸血維持血容量； 癎性發(fā)作：癎性發(fā)作： 以全面性發(fā)作為主，頻繁以全面性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定定1020mg，或苯妥英鈉，或苯妥英鈉1520mg/kg控制發(fā)作，控制發(fā)作，不需長期治療；不需長期治療； 中樞中樞性高熱性高熱：先行物理降溫，：先行物理降溫，效果不佳可用多巴胺能受體激效果不佳可用多巴胺能受體激動(dòng)劑如漠隱亭動(dòng)劑如漠隱亭3.75mg/d，逐漸，逐漸加量至加量

30、至7.515.0mg/d，分次服，分次服用用;也可用硝苯呋海因也可用硝苯呋海因0.82.5mg/kg，肌肉或靜脈給，肌肉或靜脈給藥，藥，612小時(shí)小時(shí)1次，緩解后用次，緩解后用100mg，2次次/d； 抗利尿激素抗利尿激素分泌異常綜合征分泌異常綜合征：又稱稀釋性低鈉血癥，約又稱稀釋性低鈉血癥，約10%ich10%ich病人發(fā)生，因尿排鈉增病人發(fā)生，因尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，多，血鈉降低，加重腦水腫，應(yīng)限制水?dāng)z入量在應(yīng)限制水?dāng)z入量在8001000ml/d8001000ml/d，補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉912g/d912g/d；低鈉血癥宜緩慢；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓糾正，否則可導(dǎo)致腦橋

31、中央髓鞘溶解癥；鞘溶解癥；下肢深靜脈血栓形成：下肢深靜脈血栓形成：表現(xiàn)肢表現(xiàn)肢體進(jìn)行性浮腫及發(fā)硬，勤翻身、體進(jìn)行性浮腫及發(fā)硬，勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行肢體靜脈血流一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查，并給予普通肝素圖檢查，并給予普通肝素100mg100mg靜脈滴注，每日靜脈滴注，每日1 1次，或低分子次，或低分子肝素肝素4000u4000u皮下注射，每日皮下注射，每日3 3次。次。 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成2、外科治療、外科治療有益挽救重癥患者的生命及促有益挽救重癥患者的生命及促進(jìn)神經(jīng)功髓恢復(fù)。進(jìn)神經(jīng)功髓恢復(fù)。根據(jù)出血部位、病因、出血量根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定。手術(shù)宜在超早期狀況決定。手術(shù)宜在超早期(發(fā)病后發(fā)病后624內(nèi)內(nèi))進(jìn)行。進(jìn)行。（1）手術(shù)適應(yīng)證：）手術(shù)適應(yīng)證：如無心、肝、如無心、肝、腎等重要臟器的明顯功能障礙，腎等重要臟器的