PICC的使用和維護

1、 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICCPICC） 使用和維護內(nèi)分泌血液科吳麗萍 PICCPICC是什么樣的導(dǎo)管？ 哪些患者可以使用PICCPICC？ PICCPICC的維護包括哪些方面？善善 于于 思思 考考學(xué)習(xí)目標學(xué)習(xí)目標 了解了解PICC的概述的概述 了解了解PICC置管置管的適應(yīng)癥和禁忌癥的適應(yīng)癥和禁忌癥 掌握掌握PICC置管后的維護置管后的維護定義定義經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central CatheterPeripherally Inserted Central Catheter，簡，簡稱稱PICCPICC）：由）：由外

2、周靜脈外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端穿刺置管，其導(dǎo)管尖端定位于定位于上腔靜脈上腔靜脈的的中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管。 是一種經(jīng)外周靜脈途徑置管是一種經(jīng)外周靜脈途徑置管至中心靜脈的導(dǎo)管至中心靜脈的導(dǎo)管 。 導(dǎo)管采用導(dǎo)管采用高等級硅膠材料，高等級硅膠材料，非常柔軟。非常柔軟。 導(dǎo)管全長放射顯影，導(dǎo)管全長放射顯影，末端更末端更有特殊顯影標記，有特殊顯影標記，便于確定便于確定導(dǎo)管位置，保證安全。導(dǎo)管位置，保證安全。類型類型PICCCVC血管選擇血管選擇外周穿刺外周穿刺頸內(nèi)、鎖骨下穿刺頸內(nèi)、鎖骨下穿刺穿刺技術(shù)穿刺技術(shù)B超超盲穿盲穿置管位置置管位置外周置管外周置管軀干部位置管軀干部位置管并發(fā)率并發(fā)率穿刺穿刺成

3、功率高、危成功率高、危險小險小穿刺并發(fā)癥危險穿刺并發(fā)癥危險(氣血氣血胸）胸）留置時間留置時間數(shù)月至一年數(shù)月至一年短期留置短期留置應(yīng)用應(yīng)用穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液急重癥、大手術(shù)急重癥、大手術(shù)感染率感染率低（低（26%)保護保護患者外周血管患者外周血管病人舒適，便于護理病人舒適，便于護理留置時間長留置時間長, ,保持治療通道保持治療通道“生命線生命線”置管后導(dǎo)管相關(guān)性感染率低置管后導(dǎo)管相關(guān)性感染率低降低總治療費用降低總治療費用, ,增加病人滿意度增加病人滿意度 PICC優(yōu)勢優(yōu)勢PICC管的適應(yīng)癥 有缺乏外周靜脈通道的傾向有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注刺激性藥物，

4、如化療藥 需輸注高滲性或粘稠性液體，如需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPNTPN 需要長期靜脈治療，如補液或疼痛治療時需要長期靜脈治療，如補液或疼痛治療時 同同 樣適用兒童樣適用兒童 PICC管的禁忌癥不能確認外周靜脈不能確認外周靜脈病人的順應(yīng)性差病人的順應(yīng)性差預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴重的出血性疾病有嚴重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征上腔靜脈壓迫綜合征解剖圖解剖圖頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈首選哪側(cè)？哪條血管？首選哪側(cè)？哪條血管？為什么？為什么？上腔靜脈上腔靜脈首先

5、：貴要靜脈，左手，成功率首先：貴要靜脈，左手，成功率 、并發(fā)癥、并發(fā)癥。置入長度45-48cm體位：仰臥位體位：仰臥位PICCPICC臨床常見并發(fā)癥及處理機械性機械性靜靜脈炎脈炎漏液漏液/出血出血紅腫紅腫/血腫血腫血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染機械性靜機械性靜脈炎脈炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原因原因處理處理發(fā)紅腫脹疼痛穿刺時對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)抬高患肢，握拳運動芒硝外敷33%硫酸鎂濕熱敷喜療妥外涂紅外線治療紅腫/ /血腫癥狀及體征癥狀及體征原因原因預(yù)防預(yù)防措施措施穿刺點滲血劇痛腫脹麻木皮膚冷，有斑紋出血異?？鼓委焺?chuàng)傷性穿刺用藥史實驗室結(jié)

6、果避免“鉤魚”探針加壓加壓敷料固定第一個24小時紗布止血劑測量：腫脹位置測量：腫脹位置機械性靜脈炎機械性靜脈炎導(dǎo)管易位導(dǎo)管易位藥物沉淀藥物沉淀維護不當(dāng)維護不當(dāng)胸腔內(nèi)壓力胸腔內(nèi)壓力高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)對癥處理對癥處理脈沖沖管脈沖沖管正壓封管正壓封管導(dǎo)管末端導(dǎo)管末端位置正確位置正確溶栓治療溶栓治療發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題輸液泵輸液泵高壓報警高壓報警輸液速度輸液速度減慢減慢導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)沉淀物沉淀物導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）尿激酶尿激酶30ml空注射器空注射器負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）尿激尿激酶濃度：酶濃度：10萬

7、單位的尿激酶加萬單位的尿激酶加10mL生理鹽水，生理鹽水， 相當(dāng)于相當(dāng)于10000u/ml脲激酶。脲激酶。20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎病因病因癥狀癥狀處理處理l血管壁受損或炎癥l血流速度減慢l血液高凝狀態(tài)較難診斷，大多數(shù)沒有臨床癥狀造影檢查抗凝治療溶栓治療拔除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)表現(xiàn)相關(guān)因素相關(guān)因素感染感染處理處理血培養(yǎng)結(jié)果血培養(yǎng)結(jié)果炎癥化膿穿刺點導(dǎo)管接頭靜脈用藥停止輸液抽取血培養(yǎng)暫時保留導(dǎo)管葛蘭氏陰性葡萄球菌、 金黃色葡萄球菌、腸

8、球菌、假絲酵母抗生素治療拔管要求接觸要求接觸PICC的護理人員必須具備的護理人員必須具備有關(guān)使用和維護導(dǎo)管的知識與能力有關(guān)使用和維護導(dǎo)管的知識與能力PICCPICC置管后的維護置管后的維護第一天護理第一天護理帶管出院宣教帶管出院宣教十天內(nèi)護理十天內(nèi)護理常規(guī)維護常規(guī)維護一、一、PICCPICC置管后第一天護理置管后第一天護理滲血滲液滲血滲液穿刺點穿刺點的觀察的觀察X片：導(dǎo)管片：導(dǎo)管位置確定位置確定過淺：外滲過淺：外滲（外周導(dǎo)管）（外周導(dǎo)管）定位：定位：T5-T7上腔靜脈上腔靜脈過深：心律失過深：心律失常（右心房）常（右心房）24小時內(nèi)小時內(nèi)注意事項注意事項避免彎曲避免彎曲肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)患肢制患肢制

9、動動6小時小時處理處理:藻酸鹽藻酸鹽置管后2424小時內(nèi)適當(dāng)加壓包扎無菌紗布無菌紗布藻酸鹽藻酸鹽二、二、PICCPICC置管后十天內(nèi)護理置管后十天內(nèi)護理 護理：護理： (1) (1)病情觀察：臂圍？病情觀察：臂圍？腫脹？疼痛？穿刺點？體溫？腫脹？疼痛？穿刺點？體溫？ 臂圍測量：每天測量位置為臂圍測量：每天測量位置為肘橫紋上肘橫紋上10cm 10cm 注意注意前后比較前后比較 (2) (2)換藥：第一天必須換藥換藥：第一天必須換藥 (3) (3) 紅外線燈照射：紅外線燈照射：3 3天內(nèi)天內(nèi) BIDBID (4)(4)預(yù)防靜脈炎：喜遼妥外涂，預(yù)防靜脈炎：喜遼妥外涂，3-43-4次次/d/d。 PI

10、CCPICC置管后十天內(nèi)護理置管后十天內(nèi)護理2.2.健康教育：健康教育： ( (1 1) )可可握拳松拳握拳松拳的動作，的動作，握彈力球？握彈力球？。 ( (2 2) )避免提重物避免提重物 ( (3 3) )穿衣時穿衣時先穿患側(cè)再健側(cè)先穿患側(cè)再健側(cè)，脫衣時反之。，脫衣時反之。 ( (4 4) )睡眠時可用軟枕墊睡眠時可用軟枕墊高手臂。高手臂。有出血傾向病人，傷口停止出血前減少活有出血傾向病人，傷口停止出血前減少活動。動。Plt20*109/L三、三、PICCPICC置管后的常規(guī)維護置管后的常規(guī)維護 PICCPICC置管后置管后自我護理自我護理 PICCPICC置管后置管后維護要點維護要點 P

11、ICCPICC拔管注意事項拔管注意事項一、PICCPICC置管后的健康教育 保護措施：可以淋浴；禁止盆浴、游泳。保護措施：可以淋??；禁止盆浴、游泳。 洗澡前：保鮮膜保護洗澡前：保鮮膜保護 洗澡后：檢查內(nèi)容洗澡后：檢查內(nèi)容2.2.日常生活：避日常生活：避免提重免提重5kg5kg以內(nèi)、舉高、用力甩膀活動。以內(nèi)、舉高、用力甩膀活動。 避免反避免反 復(fù)屈肘，造成血管壁的損傷。復(fù)屈肘，造成血管壁的損傷。 帶帶管活動屈肘時注意導(dǎo)管是否打折。管活動屈肘時注意導(dǎo)管是否打折。3.3.不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測血壓，以防血液不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測血壓，以防血液返流造成導(dǎo)管堵塞。返流造成導(dǎo)管堵塞。4

12、.4.衣服的袖口不宜過緊，尤其在冬天穿脫衣服時，應(yīng)防衣服的袖口不宜過緊，尤其在冬天穿脫衣服時，應(yīng)防止把導(dǎo)管帶出。止把導(dǎo)管帶出。5.5.當(dāng)劇烈咳嗽、便秘等胸腔壓力增高時，會使血液返流當(dāng)劇烈咳嗽、便秘等胸腔壓力增高時，會使血液返流入導(dǎo)管內(nèi)，為了避免血液返流引起的導(dǎo)管堵塞，可將入導(dǎo)管內(nèi)，為了避免血液返流引起的導(dǎo)管堵塞，可將置管側(cè)手臂抬高置管側(cè)手臂抬高，減少返流，及時沖管。，減少返流，及時沖管。PICCPICC拔管注意事項 拔管后患者應(yīng)平臥拔管后患者應(yīng)平臥3030分鐘分鐘 局部按壓局部按壓3030分鐘分鐘 觀察患者有無頭痛、頭暈、面觀察患者有無頭痛、頭暈、面色蒼白等癥狀色蒼白等癥狀 拔管后拔管后24h

13、24h內(nèi)內(nèi)用用無菌紗布覆蓋無菌紗布覆蓋傷口以免發(fā)生靜脈炎傷口以免發(fā)生靜脈炎 檢查拔出導(dǎo)管末端是否檢查拔出導(dǎo)管末端是否完整，完整，并測量長度并測量長度 拔除導(dǎo)管需由置管資格的護士或高級拔除導(dǎo)管需由置管資格的護士或高級責(zé)任護士執(zhí)行，禁止學(xué)生及新護士執(zhí)行。責(zé)任護士執(zhí)行，禁止學(xué)生及新護士執(zhí)行。PICC置管后維護要點置管后維護要點維護的重點維護的重點保證導(dǎo)管的通暢保證導(dǎo)管的通暢脈沖脈沖沖管沖管正壓正壓封管封管標準維護：治療間歇期每周一次沖管標準維護：治療間歇期每周一次沖管 每次靜脈輸液前、給藥后每次靜脈輸液前、給藥后 有配伍禁忌藥物之間有配伍禁忌藥物之間 每次輸注血液或血制品以及每次輸注血液或血制品以及

14、TPNTPN、脂肪乳、粘滯性液體后脂肪乳、粘滯性液體后 三向瓣膜式三向瓣膜式 PICCPICC三向瓣膜的特點：三向瓣膜的特點：負壓時，閥門向內(nèi)打開，負壓時，閥門向內(nèi)打開，可抽血可抽血正壓時，閥門向外打開，正壓時，閥門向外打開，可輸液可輸液平衡時，閥門關(guān)閉，避平衡時，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險流或凝固的風(fēng)險三向瓣膜的結(jié)構(gòu)，決定了三向瓣膜的結(jié)構(gòu)，決定了PICC用生理鹽水沖管即可！用生理鹽水沖管即可！脈沖跟直沖的比較脈沖跟直沖的比較三向瓣膜閥三向瓣膜閥脈沖脈沖：產(chǎn)產(chǎn)生正、負生正、負壓形成渦壓形成渦流，可有流，可有力地將粘力地將粘在導(dǎo)管壁在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容上的內(nèi)容

15、物沖洗干物沖洗干凈凈三向瓣膜閥三向瓣膜閥直推直推：水水注只能在注只能在導(dǎo)管中心導(dǎo)管中心流動，無流動，無法沖洗導(dǎo)法沖洗導(dǎo)管壁，容管壁，容易造成導(dǎo)易造成導(dǎo)管腔狹窄管腔狹窄而堵塞導(dǎo)而堵塞導(dǎo)管管維護的第一步：正確的封管維護的第一步：正確的封管 封管的正確步驟：S A S S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水禁止使用禁止使用10ml以下以下注射器注射器建議使用建議使用20ml以上以上注射器注射器PICC能承受的壓力能承受的壓力沖管時的壓力應(yīng)低于沖管時的壓力應(yīng)低于95125psi注射器注射器壓力（壓力（Psi）1ml150-1803ml1205ml9010ml60 壓力單位：磅壓力單位：磅/平方英寸（平方

16、英寸（Psi)PICCPICC導(dǎo)管使用過程：入院時建立導(dǎo)管使用過程：入院時建立中心靜脈導(dǎo)管護中心靜脈導(dǎo)管護理記錄單理記錄單，每次，每次PICCPICC換藥時需要測量臂圍，并換藥時需要測量臂圍，并發(fā)癥的出現(xiàn)時間、癥狀和處理方法、效果需要記發(fā)癥的出現(xiàn)時間、癥狀和處理方法、效果需要記錄。錄。 每班交接班時需要查看患者每班交接班時需要查看患者PICCPICC置管置管側(cè)上肢肢體有無滲血滲液、腫脹、疼痛及側(cè)上肢肢體有無滲血滲液、腫脹、疼痛及換藥時間。換藥時間。四、攜帶P PICCICC導(dǎo)管患者出院指導(dǎo)日常生活指導(dǎo)（日常生活指導(dǎo)（1 1）u可以做一些家務(wù)。如煮可以做一些家務(wù)。如煮飯、洗碗、掃地等飯、洗碗、掃

17、地等u手臂可以做一般活動。手臂可以做一般活動。如彎曲、伸展。注意避如彎曲、伸展。注意避免帶管的手臂過度免帶管的手臂過度用力用力、提重物、柱拐、提重物、柱拐. .u注意衣服袖口不宜過緊注意衣服袖口不宜過緊日常生活指導(dǎo)（日常生活指導(dǎo)（2 2）v睡眠時睡眠時，注意不要壓迫穿刺之血管；，注意不要壓迫穿刺之血管；v更衣時更衣時，不要將導(dǎo)管鉤出或拔出；，不要將導(dǎo)管鉤出或拔出；v穿衣時穿衣時，先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖；，先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖；v脫衣時脫衣時，先脫健側(cè)再脫患側(cè)衣袖；，先脫健側(cè)再脫患側(cè)衣袖；v肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運動肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運動日常生活指導(dǎo)（日常生活指導(dǎo)（3 3）v注意保護導(dǎo)管，避免

18、感染和導(dǎo)管損傷：平時穿長袖注意保護導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：平時穿長袖衫以保護導(dǎo)管免受外力撞擊、磨擦和利器損害。衫以保護導(dǎo)管免受外力撞擊、磨擦和利器損害。v適當(dāng)進行穿刺側(cè)手臂活動，如握拳活動等，增加血適當(dāng)進行穿刺側(cè)手臂活動，如握拳活動等，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。v回家可以準備回家可以準備2 2張敷貼備用。張敷貼備用。v定期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行導(dǎo)管的維護。定期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行導(dǎo)管的維護。發(fā)現(xiàn)以下情況請及時來醫(yī)院就診1.1.發(fā)現(xiàn)穿刺點及周圍皮膚有分泌物、瘙癢、皮疹、紅、發(fā)現(xiàn)穿刺點及周圍皮膚有分泌物、瘙癢、皮疹、紅、腫、熱、痛等異常情況。腫、熱、痛等異常情況。2.2.遇透明敷料

19、污染、卷邊、潮濕等導(dǎo)致不完全脫落。遇透明敷料污染、卷邊、潮濕等導(dǎo)致不完全脫落。3.3.發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有血液返流，外露導(dǎo)管打折、脫落、漏水發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有血液返流，外露導(dǎo)管打折、脫落、漏水等異常情況。等異常情況。4.4.穿刺點滲血，按壓無效。穿刺點滲血，按壓無效。5.5.發(fā)燒大于發(fā)燒大于3838攝氏度。攝氏度。6.6.置管側(cè)手臂水腫，臂圍增加超過置管側(cè)手臂水腫，臂圍增加超過2 2厘米。厘米。 患者出院時必須簽署患者出院時必須簽署PICCPICC帶管出院帶管出院知情同意書知情同意書靜脈治療門診就診靜脈治療門診就診發(fā)生緊急情況的處理 假如導(dǎo)管斷裂或破損，在導(dǎo)管斷裂上方假如導(dǎo)管斷裂或破損，在導(dǎo)管斷裂上方或靠近

20、穿刺點處將導(dǎo)管折起，并用膠布固或靠近穿刺點處將導(dǎo)管折起，并用膠布固定。定。 打電話到醫(yī)院并到醫(yī)院進一步處理，將斷打電話到醫(yī)院并到醫(yī)院進一步處理，將斷裂部分的導(dǎo)管一同帶到醫(yī)院。裂部分的導(dǎo)管一同帶到醫(yī)院。文獻參考文獻參考11張燕張燕. .耐高壓注射型耐高壓注射型PICCPICC與三向瓣膜式與三向瓣膜式PICCPICC的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用比較比較. .護理研究護理研究.2012.2012，8(404):22658(404):226522姚暉姚暉, ,朱建英朱建英.PICC.PICC?？谱o士理論知識體系的構(gòu)建?？谱o士理論知識體系的構(gòu)建. .中國護中國護理管理理管理.2013,13(3):16-19.2013,13(3):16-1933王倩王倩.PICC.PICC日常維護手冊的應(yīng)用日常維護手冊的