電子住院病歷管理規(guī)定試行

1、電子住院病歷管理規(guī)定（試行）第一條為促進(jìn)電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 、電子病歷基本規(guī)范（試行） 、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及配套文件，結(jié)合實(shí)際情況制定本規(guī)定。第二條 電子病歷系指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、 存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。 電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息， 并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。第三條電子住院病歷的建立（一）電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、電子病歷基本規(guī)范（試行）、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及配套文件的要求。（二）電子病歷的建立應(yīng)符合國(guó)家信息安全管理的

2、要求。（三）電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。（四）建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的書(shū)寫(xiě)病歷資格。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格保存和維護(hù)自己的登錄用戶名和密碼， 密碼至少 6 位數(shù)，最好不定期更換， 并且不得以任何形式向他人泄露和公開(kāi)。 系統(tǒng)使用完畢和離開(kāi)電腦時(shí)，要立即退出系統(tǒng)，防止他人非法使用系統(tǒng)，出現(xiàn)由于當(dāng)事人疏忽被其他人冒用產(chǎn)生的后果由當(dāng)事人自己承擔(dān)。（五）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真檢查系統(tǒng)自動(dòng)生成的病歷內(nèi)容，電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。記錄日期

3、應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用 24 小時(shí)制。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010 版）執(zhí)行，使用統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。醫(yī)務(wù)人員不能隨便打印或泄露電子病歷內(nèi)容，作廢或打印失敗的病歷紙必須立即銷(xiāo)毀。第四條電子住院病歷的格式要求（一）電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。（二）病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號(hào)為12 號(hào)，行間距1.0 ，頁(yè)眉及頁(yè)腳格式、字體由醫(yī)療部和信息中心統(tǒng)一制定。（三）正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能：包括“入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查” ，日期與標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“ *

4、副主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等”（四）醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書(shū)寫(xiě)人姓名，在打印書(shū)寫(xiě)人姓名后面由書(shū)寫(xiě)人本人手寫(xiě)簽字， 如需要上級(jí)醫(yī)師簽字， 則上級(jí)醫(yī)師于書(shū)寫(xiě)人手簽字之前簽字，并注明簽字日期及時(shí)間。 具有手寫(xiě)簽名的打印病歷才具有法律效力。（五）入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、溝通記錄、出院記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書(shū)可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書(shū)寫(xiě)。（六）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容保持連貫，所有書(shū)寫(xiě)內(nèi)容頁(yè)內(nèi)不得空行、空格。（七）如有多個(gè)診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號(hào)書(shū)寫(xiě)。診斷名稱(chēng)使用“疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（ ICD-10）”中的規(guī)范名稱(chēng)。手術(shù)與操作名稱(chēng)使用“國(guó)際疾病分類(lèi)第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（ I

5、CD-9-CM-3）”中的規(guī)范名稱(chēng)。（八）醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)師工作站下達(dá)，護(hù)士站打印執(zhí)行，下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫(xiě)簽字并注明執(zhí)行時(shí)間。允許表格線分行?？梢岳m(xù)打。（九）入院記錄完成后為保證病史采集的真實(shí)性， 防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，需由患者本人或其家屬簽字予以確認(rèn)。（十）醫(yī)務(wù)人員在電子病歷中打印出醫(yī)療知情同意書(shū)內(nèi)容后與患方溝通，要求患方在知情同意書(shū)中注明意見(jiàn)并簽字后放入病歷中保存。（十一）出院記錄在病人出院時(shí)填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后打印 2 份，醫(yī)務(wù)人員手工簽名， 1 份存病歷中， 1 份給病人保存。（十二）為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性， 避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，記錄完成后書(shū)寫(xiě)人員要對(duì)記錄進(jìn)行復(fù)

6、核。 病歷打印前打印人員要進(jìn)行打印預(yù)覽。病人出院前由科室重新審核后方可裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。第五條電子住院病歷的簽收（一）醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)電子病歷后，應(yīng)使用手寫(xiě)簽字進(jìn)行確認(rèn)。（二）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，手寫(xiě)簽字后方可生效。第六條電子住院病歷的完成時(shí)限（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人住院后8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，病人住院后24 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的書(shū)寫(xiě)。（二）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（三）其他內(nèi)容按照“山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010 版）“執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)

7、人員嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)限完成病歷打印并手簽名。（五）科室完成病歷初審后及時(shí)送交病案室。第七條電子病歷修改（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門(mén)賦予的權(quán)限修改電子病歷。（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。（三）電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。（四）電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫(xiě)簽字后方可生效。 修改后要注明修改日期。（五）對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)， 必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。（六）已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第八條電子住院病歷的存儲(chǔ)（一）電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。（二）電子病歷的存儲(chǔ)采取信

8、息中心存儲(chǔ)和備份、紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存三種形式。（三）醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)保存； 書(shū)寫(xiě)或修改完畢并保存后，該病歷信息即時(shí)存入信息中心存儲(chǔ)和備份； 出院后紙質(zhì)病歷送病案室保存。（四）信息中心須對(duì)電子病歷進(jìn)行容災(zāi)備份。（五）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由病案室保管。第九條電子住院病歷的保管（一）電子住院病歷的保管由病案室及信息中心共同負(fù)責(zé)， 前者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。（二）要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀

9、壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息， 也不得以任何方式向第三者透露、公開(kāi)他人的個(gè)人信息。（三）電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。（四）電子病歷的銷(xiāo)毀必須得到上級(jí)主管部門(mén)的批準(zhǔn)。 任何組織和個(gè)人不得自行銷(xiāo)毀電子病歷。第十條 調(diào)用申請(qǐng)人有權(quán)通過(guò)電子病歷查詢(xún)系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權(quán)益受醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編保護(hù)； 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護(hù)。調(diào)用申請(qǐng)人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：（一）患者本人或其代理人。（二）死亡患者近親屬或其代理人。（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（四）因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。（五

10、）其他法律許可的個(gè)人或組織。第十一條 電子住院病歷的調(diào)用由病案室負(fù)責(zé)，調(diào)用申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的， 應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)。（二）申請(qǐng)人為患者代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)、 申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)、 申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)

11、的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、 申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件， 需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)。（七）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，病案室工作人員應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。第十二條 電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、 科研和教學(xué)活動(dòng)， 不得違反國(guó)家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：（一）電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。（二）現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門(mén)提供的交換平臺(tái)具有良好的兼容性。（三）電子病歷交換采用主管部門(mén)提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。第十三條 實(shí)施電子知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)， 未經(jīng)當(dāng)事人許可， 任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子