picc置管術(shù)及護理PPT課件

1、PICCPICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter） 什么是什么是PICCPICC：經(jīng)外周插管經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至于為病人提供中期至長期的靜脈治療（長期的靜脈治療（5 5天天-1-1年）年）第1頁/共97頁PICC的特點的特點1. 減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護病人外周靜脈減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護病人外周靜脈2. 成功率高，并發(fā)癥少成功率高，并發(fā)癥少3. 不易脫出，液體流速不受病人體位影響不易脫出，液體流速不受病人體位影響4. 化療病人避免了化療藥物的外滲

2、化療病人避免了化療藥物的外滲5. 保留時間長保留時間長,導(dǎo)管最長可留置導(dǎo)管最長可留置1年年6. 可由護士在病人床旁插管可由護士在病人床旁插管第2頁/共97頁PICC管的適應(yīng)癥管的適應(yīng)癥 1. 有缺乏外周靜脈通道的傾向有缺乏外周靜脈通道的傾向2. 需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注刺激性藥物，如化療藥3. 需輸注高滲性或粘稠性液體，如需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN4. 需要長期靜脈治療，如補液或疼痛治療時需要長期靜脈治療，如補液或疼痛治療時5. 同同 樣適用兒童樣適用兒童 第3頁/共97頁禁忌癥禁忌癥1.不能確認(rèn)外周靜脈2.病人的順應(yīng)性差3.預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科

3、手術(shù)史、放療史4.有嚴(yán)重的出血性疾病5.5.上腔靜脈壓迫綜合征上腔靜脈壓迫綜合征第4頁/共97頁血管的選擇血管的選擇首選靜脈：貴要靜脈管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分 支，靜脈瓣相對較多第5頁/共97頁靜脈血管直徑及血流量靜脈血管直徑及血流量頭靜脈6mm 40 ml/min貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min無名靜脈 19mm 800 ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min第6頁/共97頁三項瓣膜的優(yōu)勢：三項瓣膜的優(yōu)勢：1

4、.降低了返血和氣栓形成的危險降低了返血和氣栓形成的危險2.在保持導(dǎo)管通暢的同時在保持導(dǎo)管通暢的同時,無需使用肝素封管無需使用肝素封管3.無需使用導(dǎo)管夾無需使用導(dǎo)管夾,降低導(dǎo)管受損幾率降低導(dǎo)管受損幾率4.治療間歇期只需每治療間歇期只需每7天沖管一次，大大降低護理工作量和感染的危險天沖管一次，大大降低護理工作量和感染的危險第7頁/共97頁 插插 管管 操操 作作 步步 驟驟三向瓣膜式三向瓣膜式PICCPICC第8頁/共97頁準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物1.1. 無菌物品無菌物品：換藥盤、大靜脈置管包（包括治療巾一塊、孔巾：換藥盤、大靜脈置管包（包括治療巾一塊、孔巾一塊、止血鉗一把，剪刀一把、治療碗一個、彎盤一

5、個、大一塊、止血鉗一把，剪刀一把、治療碗一個、彎盤一個、大棉球五個、紗布兩塊）、無菌生理鹽水、棉球五個、紗布兩塊）、無菌生理鹽水、20ml20ml注射器一個、注射器一個、無菌無粉手套一副、無菌無粉手套一副、PICCPICC導(dǎo)管、一次性輸液接頭、導(dǎo)管、一次性輸液接頭、10 x12cm10 x12cm透透明敷料貼膜、無菌輸液貼。明敷料貼膜、無菌輸液貼。2.2. 其它必需品其它必需品：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、靜脈炎膏、：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、靜脈炎膏、 第9頁/共97頁選擇血管選擇血管 首選靜脈：首選靜脈：貴要靜脈貴要靜脈管徑粗，解結(jié)管徑粗，解結(jié) 構(gòu)直，位置較深。構(gòu)直，位置較深。 次選

6、靜脈：次選靜脈：肘正中靜脈肘正中靜脈 末選靜脈：末選靜脈：頭靜脈頭靜脈表淺，暴露良表淺，暴露良 好，管徑細(xì)，有分好，管徑細(xì)，有分 支，支， 靜脈瓣相對較多靜脈瓣相對較多第10頁/共97頁選擇穿刺點選擇穿刺點 扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管 后松開止血帶。盡量避開肘彎處后松開止血帶。盡量避開肘彎處1-2厘米厘米第11頁/共97頁病人體位病人體位 / / 導(dǎo)管長度導(dǎo)管長度 測量自測量自穿刺點穿刺點至至右右胸胸鎖關(guān)節(jié)鎖關(guān)節(jié)， 病人臂與身體成病人臂與身體成9090度角度角 然后向下至然后向下至第三肋間第三肋間 測量臂圍，并做好記錄。測量臂圍，并做好記錄。 注意：體

7、外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖 完全一致完全一致 測量導(dǎo)管置入長度及臂圍測量導(dǎo)管置入長度及臂圍第12頁/共97頁左臂：貴腰靜脈左臂：貴腰靜脈 47-50 頭靜脈頭靜脈 48-51右臂：貴腰靜脈右臂：貴腰靜脈 45-48 頭靜脈頭靜脈 46-50 導(dǎo)管置入長度導(dǎo)管置入長度第13頁/共97頁建立無菌區(qū)建立無菌區(qū) 打開無菌包，帶無菌手套，打開無菌包，帶無菌手套， 助手將一塊助手將一塊4 4折無菌治療巾墊折無菌治療巾墊 于病人手臂下。于病人手臂下。第14頁/共97頁穿刺點的消毒穿刺點的消毒1.1.以穿刺點為中心消毒以穿刺點為中心消毒2.2.先用先用2%2%的碘

8、酒消毒的碘酒消毒1 1遍，再用遍，再用75%75%酒精脫碘酒精脫碘2 2遍（第一遍順時針，第二遍逆時針），遍（第一遍順時針，第二遍逆時針），3.3.范圍：上下直徑范圍：上下直徑20cm20cm，兩側(cè)至，兩側(cè)至臂緣臂緣。第15頁/共97頁沖洗無菌手套，鋪無菌治療巾沖洗無菌手套，鋪無菌治療巾1. 用生理鹽水沖洗無菌手套，擦干。用生理鹽水沖洗無菌手套，擦干。2.2.暴露穿刺點鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的右邊，保證無菌區(qū)足夠大。暴露穿刺點鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的右邊，保證無菌區(qū)足夠大。 第16頁/共97頁無菌物品準(zhǔn)備無菌物品準(zhǔn)備 助手將助手將 注射器、生理鹽水、輸液貼、注射器、生理鹽水、輸液貼、 一次

9、性輸液接頭、一次性輸液接頭、PICCPICC導(dǎo)管導(dǎo)管 等無菌物品用無菌的方法準(zhǔn)等無菌物品用無菌的方法準(zhǔn) 備于無菌區(qū)內(nèi)。備于無菌區(qū)內(nèi)。第17頁/共97頁預(yù)沖導(dǎo)管預(yù)沖導(dǎo)管 預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。第18頁/共97頁扎止血帶扎止血帶1.1.助手在消毒區(qū)外扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充分膨脹。助手在消毒區(qū)外扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充分膨脹。2.2.注意：止血帶的兩個長頭遠(yuǎn)離無菌區(qū)，防止污染、便于操作注意：止血帶的兩個長頭遠(yuǎn)離無菌區(qū)，防止污染、便于操作第19頁/共97頁靜脈穿刺靜脈穿刺 穿刺者左手固定

10、皮膚（一定要把皮膚繃緊），右手以穿刺者左手固定皮膚（一定要把皮膚繃緊），右手以15153030度角進行靜脈穿刺，見回血后，放低穿度角進行靜脈穿刺，見回血后，放低穿刺的角度，再進刺的角度，再進1 12 2毫米，右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘向前推進（勿過猛過快）。毫米，右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘向前推進（勿過猛過快）。第20頁/共97頁撤出穿刺針針心撤出穿刺針針心1.1.助手松開止血帶，囑病人松拳。助手松開止血帶，囑病人松拳。2.2.左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘尖端處的靜脈，防止出血，右左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘尖端處的靜脈，防止出血，右手撤出鋼針針芯。手撤出鋼針針芯。第21頁

11、/共97頁置入置入PICCPICC管管 左手固定好鞘，右手將左手固定好鞘，右手將PICCPICC導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩慢、勻速的推進。導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩慢、勻速的推進。 至至15-2015-20厘米時囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。厘米時囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。第22頁/共97頁拔出支撐導(dǎo)絲拔出支撐導(dǎo)絲 導(dǎo)管送至預(yù)定長度后，在鞘的末端處用紗布壓迫止血并固定導(dǎo)管，然后拔出鞘。導(dǎo)管送至預(yù)定長度后，在鞘的末端處用紗布壓迫止血并固定導(dǎo)管，然后拔出鞘。 將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，按壓穿刺點以保持導(dǎo)管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤出。將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，按壓穿刺點以保持導(dǎo)管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤

12、出。第23頁/共97頁修剪導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管長度 體外留體外留6cm6cm導(dǎo)管，以無菌剪刀剪斷導(dǎo)管，以無菌剪刀剪斷 導(dǎo)管。導(dǎo)管。 注意：注意：1.1.修剪導(dǎo)管時不要剪出斜面修剪導(dǎo)管時不要剪出斜面 2.2.導(dǎo)管最后的導(dǎo)管最后的1cm1cm一定要剪掉一定要剪掉第24頁/共97頁安裝連接器安裝連接器 先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄上連接器翼行部分的金屬柄上 注意：注意：1. 一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺 褶褶 將連接器鎖定。將連接器鎖定。 2.連接器一旦鎖上就不能再拆開連接器一旦鎖上就不能再拆開 重新使用重新使

13、用 3.3.抽回血抽回血, ,用生理鹽水用生理鹽水mlml脈沖式?jīng)_脈沖式?jīng)_管管 4.4.安裝一次性輸液接頭安裝一次性輸液接頭第25頁/共97頁安裝固定翼安裝固定翼 將穿刺點周圍的血跡擦干凈，取出白色固定翼，捏住白色固定翼的兩個柄夾在距穿刺點將穿刺點周圍的血跡擦干凈，取出白色固定翼，捏住白色固定翼的兩個柄夾在距穿刺點0.5cm0.5cm的導(dǎo)管的導(dǎo)管上，用輸液貼壓紗球固定于穿刺點上。上，用輸液貼壓紗球固定于穿刺點上。第26頁/共97頁固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管 先用無菌膠布固定先用無菌膠布固定PICCPICC導(dǎo)管的連接器，導(dǎo)管的連接器， 貼透明敷料。穿刺點及連接器一定要在透明敷料內(nèi)貼透明敷料。穿刺點及連接器

14、一定要在透明敷料內(nèi) 然后到放射科照片，確定導(dǎo)管是否在上腔靜脈內(nèi)然后到放射科照片，確定導(dǎo)管是否在上腔靜脈內(nèi)第27頁/共97頁向病人及家屬交代注意事項出血的處理手腫脹的處理換膜和接頭的時間靜脈炎的預(yù)防嚴(yán)禁高壓注射第28頁/共97頁向病人及家屬交代注意事項向病人及家屬交代注意事項 1出血的處理：出血的處理： （1 1）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥 （2 2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所 覆蓋的位置）覆蓋的位置） 10-15 10-15分鐘分鐘 （3 3）3 3天內(nèi)請您盡量減少屈肘動作天內(nèi)請您盡量減少屈肘動作第29頁/共97頁向病人及家屬交代注意

15、事項向病人及家屬交代注意事項 2手腫脹的處理手腫脹的處理: :（1 1）手掌的屈伸運動，即握拳）手掌的屈伸運動，即握拳-松拳松拳 - -握拳連續(xù)做此動作數(shù)次。握拳連續(xù)做此動作數(shù)次。（2 2）手握熱毛巾，促進血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。）手握熱毛巾，促進血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。（3 3）壓迫穿刺點，抬高置管的手臂）壓迫穿刺點，抬高置管的手臂 第30頁/共97頁向病人及家屬交代注意事項向病人及家屬交代注意事項 3換膜和接頭的時間：換膜和接頭的時間： (1) (1)置管術(shù)后置管術(shù)后2424小時至小時至7272小時須小時須 更換貼膜一次更換貼膜一次 (2) (2)穿刺處無異常每周更換貼膜穿刺處

16、無異常每周更換貼膜 及接頭一次及接頭一次第31頁/共97頁向病人及家屬交代注意事項向病人及家屬交代注意事項 4 4靜脈炎的預(yù)防和處理靜脈炎的預(yù)防和處理 (1)(1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日 3 3次，連續(xù)使用次，連續(xù)使用1010天。天。 (2) (2)如果您的置管部位有任何不適感如果您的置管部位有任何不適感 覺及時告訴護士，護士會根據(jù)情覺及時告訴護士，護士會根據(jù)情 況給予處理。況給予處理。 第32頁/共97頁向病人及家屬交代注意向病人及家屬交代注意事項事項 5 5嚴(yán)禁高壓注射嚴(yán)禁高壓注射 CT CT、核磁共振檢查時所需要的加強給藥易造成導(dǎo)管破裂、核磁共振檢查時所

17、需要的加強給藥易造成導(dǎo)管破裂第33頁/共97頁拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置第34頁/共97頁導(dǎo)導(dǎo) 管管 維維 護護三向瓣膜式三向瓣膜式PICCPICC第35頁/共97頁每七天一次的維護每七天一次的維護更換接頭更換接頭沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管更換敷料更換敷料第36頁/共97頁物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 2%2%碘酒、碘酒、 75%75%酒精、酒精、 無菌棉簽、無菌棉簽、 輸液膠貼輸液膠貼 、墊巾、墊巾 、 紙膠布、紙膠布、 輸液接頭輸液接頭1 1個個 抽好生理鹽水抽好生理鹽水10ml10ml注射器注射器1 1個個 10 x12 cm 10 x12 cm透明敷料透明敷料1 1貼貼 6 67cm7cm

18、無紡布敷料無紡布敷料1 1貼貼 第37頁/共97頁操作步驟順序及步驟操作步驟順序及步驟更換接頭更換接頭沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管更換透明敷料更換透明敷料 1 1、洗手、戴口罩、鋪墊巾。、洗手、戴口罩、鋪墊巾。 2 2、更換接頭、更換接頭 （1 1）揭開固定接頭的膠布，清潔皮膚。）揭開固定接頭的膠布，清潔皮膚。 （2 2）檢查接頭有效期，用）檢查接頭有效期，用10ml10ml生理鹽生理鹽 水注射器預(yù)沖接頭待用。水注射器預(yù)沖接頭待用。 （3 3）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁 連接新接頭。連接新接頭。第38頁/共97頁3 3、沖洗導(dǎo)管、沖洗導(dǎo)管 （1 1）用）用10ml10ml生

19、理鹽水注射器脈沖式生理鹽水注射器脈沖式 （推一下停一下）沖洗導(dǎo)管（推一下停一下）沖洗導(dǎo)管 （2 2）當(dāng)封管液剩余）當(dāng)封管液剩余0.5ml-1ml0.5ml-1ml時邊推邊時邊推邊 撤，實行正壓封管。三向瓣膜式撤，實行正壓封管。三向瓣膜式PICCPICC導(dǎo)管生導(dǎo)管生理鹽水封管即可，尖端開口式理鹽水封管即可，尖端開口式PICCPICC導(dǎo)管需用導(dǎo)管需用肝素鹽水肝素鹽水3-5ml3-5ml正壓封管。正壓封管。4 4、更換透明敷料、更換透明敷料 （1 1）按壓穿刺點，自下而上拆除原有透）按壓穿刺點，自下而上拆除原有透 明敷料。明敷料。 （2 2）評估病人，仔細(xì)觀察穿刺點皮膚有）評估病人，仔細(xì)觀察穿刺點皮

20、膚有 異常，有無管子脫出。異常，有無管子脫出。 （3 3）2%2%碘酒消毒三遍（順時針、逆時針碘酒消毒三遍（順時針、逆時針 導(dǎo)管），直徑為導(dǎo)管），直徑為4-5cm4-5cm。 第39頁/共97頁 （4 4）75%75%酒精脫碘多遍，穿刺點直徑酒精脫碘多遍，穿刺點直徑1cm1cm 處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大 于透明貼膜。于透明貼膜。（5 5）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。（6 6）調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。）調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。（7 7）用）用2%2%碘酒棉簽消毒穿刺點。碘酒棉簽消毒穿刺點。（8 8）貼透明貼膜：）貼透明貼膜： 用輸液膠

21、貼固定連接器翼形部分，貼用輸液膠貼固定連接器翼形部分，貼以以 透明貼膜，透明貼膜下緣對齊翼形部分膠透明貼膜，透明貼膜下緣對齊翼形部分膠貼貼 的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉叉 固定。注意，貼透明貼膜時先沿導(dǎo)管邊緣固定。注意，貼透明貼膜時先沿導(dǎo)管邊緣捏捏 壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖，壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖， 再將整片敷再將整片敷料料 壓牢。壓牢。第40頁/共97頁 （9 9）連續(xù)輸液的病人連續(xù)輸液的病人，以膠布橫向固定輸液，以膠布橫向固定輸液 接頭即可。接頭即可。 門診換膜病人門診換膜病人，用帶有方紗的一條膠布，用帶有方紗的一條膠布 貼在接頭下皮膚上，再用貼

22、在接頭下皮膚上，再用6 67cm7cm無紡布無紡布 敷料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。敷料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。5 5、在貼膜處記錄更換日期和時間。、在貼膜處記錄更換日期和時間。6 6、門診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。、門診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。7 7、填寫表格：住院病人出院前填寫、填寫表格：住院病人出院前填寫PICCPICC置管置管 維護登記表；門診病人每次換膜后在維護登記表；門診病人每次換膜后在PICCPICC 置管維護登記表上記錄。置管維護登記表上記錄。第41頁/共97頁注意事項注意事項 11 1、禁止使用小于、禁止使用小于10ml10ml的注射器沖管、給藥。的注射器沖

23、管、給藥。2 2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進入導(dǎo)管。、脈沖式正壓封管，防止血液返流進入導(dǎo)管。3 3、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于 高壓注射泵推注造影劑。高壓注射泵推注造影劑。4 4、自下而上去除敷料、自下而上去除敷料, , 切忌將導(dǎo)管帶出體外。切忌將導(dǎo)管帶出體外。第42頁/共97頁注意事項注意事項 25 5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引、勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引 起化學(xué)性靜脈炎。起化學(xué)性靜脈炎。6 6、將體外導(dǎo)管放置呈、將體外導(dǎo)管放置呈S S型彎曲型彎曲, ,以降低以降低 導(dǎo)管張力導(dǎo)管張力, ,避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動。避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動

24、。7 7、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下, , 以免引起感染。以免引起感染。 第43頁/共97頁注意事項注意事項 38 8、嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸動貼膜、嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸動貼膜 覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。 9 9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等 特殊情況，應(yīng)隨時更換。特殊情況，應(yīng)隨時更換。1010、告知病人每次換貼膜時隨身攜、告知病人每次換貼膜時隨身攜 帶帶PICCPICC置管維護登記表。置管維護登記表。第44頁/共97頁日常生活指導(dǎo) 1 可以做一些一般的家務(wù)，如煮飯，洗碗，掃地。 2 手臂可以做一些一般的活動，如彎曲，伸

25、展，注意避免戴管的手臂過度用力，提重物。 3 注意衣服袖口不宜過緊。 4 穿脫衣袖時動作應(yīng)輕柔，防止導(dǎo)管脫出。 5 睡眠時不要壓迫穿刺血管。 6 觀察導(dǎo)管留置體外的長度。第45頁/共97頁日常生活指導(dǎo) 7 置管一側(cè)手臂避免測血壓及靜脈穿刺，禁用于高壓注射藥物，如CT時推靜脈造影劑。 8 可以淋浴，不可盆浴，泡浴，浴前用保鮮膜帖著置管處皮膚，重疊纏繞23圈，上下邊緣用保鮮膜多纏35CM，注意不宜纏的過緊或過松，在保鮮膜外面纏條大毛巾，將手臂放在墻上外展90度，淋浴后檢查敷料有無侵濕，如有侵濕及時更換。 第46頁/共97頁PICC置管后的護理 1 測量臂圍，如周長增加2CM或以上，可能是發(fā)生血栓的

26、早期表現(xiàn)。 2 置管后24小時更換敷料，注意觀察穿刺部位有無出血和滲血，疼痛等癥狀，如有滲血及時更換敷料，以后每周更換透明敷貼23次。 3 敷料有松動，潮濕及時更換。 4 更換敷料時應(yīng)從下往上撕。第47頁/共97頁PICC置管后的護理 5 規(guī)管范化沖封 建議不同的藥物之間用生理鹽水間隔，輸液完畢用10ML注射器脈沖式?jīng)_管。 6 用肝素鈉液脈沖式正壓封管。 7 堅持每周用肝素鈉鹽水正壓封管，換藥23次，更換接頭1次。第48頁/共97頁異常情況觀察： 沖洗導(dǎo)管有阻力，不通暢 穿刺點有滲液， 穿刺點有滲血，按壓無效 穿刺部位出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)熱、腫脹、疼痛、有分泌物 導(dǎo)管外移或脫出 發(fā)燒38 置管側(cè)手

27、臂水腫、脹痛、臂圍增加超過2cm第49頁/共97頁緊急情況處理如果導(dǎo)管斷裂或破損，在導(dǎo)管斷裂處上方或靠近穿刺點處將導(dǎo)管折起，并用膠布固定，將斷裂部分的導(dǎo)管一同帶到醫(yī)院處理。第50頁/共97頁PICC并發(fā)靜脈炎的護理 PICC合并靜脈炎的病因及表現(xiàn) 是由于長期輸注濃度較高，刺激性較強的藥物，或在輸液過程中無菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)致產(chǎn)生的局部靜脈壁化學(xué)炎性反應(yīng)或局部靜脈感染，沿靜脈走向的條索狀紅線，局部組織發(fā)紅，腫脹，灼熱，疼痛現(xiàn)象，有時伴有畏寒，發(fā)熱等全身癥狀。第51頁/共97頁靜脈炎的局部表現(xiàn) 紅炎癥初期血流速度加快，局部發(fā)紅。 熱炎癥中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，紅細(xì)胞沉積。 腫炎癥中期血管內(nèi)皮

28、損害，通透性增加，輸入液體外滲。 痛炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)末梢。 壞死局部組織缺乏血供，代謝毒物沉積。第52頁/共97頁靜脈炎的分級 0級：無臨床癥狀。 1級：紅斑伴有或無疼痛，有或無水腫。 2級：紅斑伴有或無疼痛，有或無水腫，靜脈條紋形成。 3級：紅斑伴有或無疼痛，有或無水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物。第53頁/共97頁預(yù)防靜脈炎的措施 提高護理人員對靜脈炎的危險因素的認(rèn)識。 增強無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，不但是在穿刺時，而應(yīng)在整個留置期間。 穿刺動作輕柔，血管的選擇要符合置管要求，導(dǎo)管的選擇要適合病人血管情況。 加強導(dǎo)管留置期間的護理。 針眼周圍皮膚每日用碘伏消毒后以無菌敷貼予以保護。第

29、54頁/共97頁發(fā)生靜脈炎的處理 拔管 抬高患肢 硫酸鎂濕敷 局部涂搽軟膏：喜療妥，倍他米松軟膏 局部外敷六合丹 高滲鹽水浸泡：濃度為15%-20%，浸泡30分鐘，每日23次，不能燙傷。 局部使用透明貼：水膠體類敷第55頁/共97頁護理 采用個體化護理，護理措施因人，因生活條件而異。 對病人的教育和指導(dǎo)是護理計劃和措施有效實施的保障，健康指導(dǎo)從預(yù)防做起，讓病人學(xué)會PICC置管后的自我保健知識。 心理護理：病人可能因疼痛等因素影響其活動，睡眠等，也可能因一些并發(fā)癥而增加醫(yī)療費用，因此，加強心理護理是非常重要的。 做好解釋工作，避免不必要的糾紛。第56頁/共97頁PICC并發(fā)血栓的防治靜脈血栓的定

30、義：是指纖維蛋白，紅細(xì)胞以及不等量的血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊。第57頁/共97頁臨床表現(xiàn) 1 靜脈炎癥狀：穿刺部位及導(dǎo)管在上肢經(jīng)過部位皮膚充血，水腫，疼痛，皮溫增高，血管觸及發(fā)硬或呈條索狀。 2 局部蜂窩組織炎：穿刺部位周圍組織可出現(xiàn)較大范圍紅腫，發(fā)硬及疼痛。 3 全身感染癥狀：在上述兩種癥狀基礎(chǔ)上合并畏寒和體溫升高。 4 腋靜脈和鎖骨下靜脈血栓：患肢腫脹，疼痛，上臂圍增加，輸液時可能加重上臂圍增寬等。第58頁/共97頁診斷 1 主訴 2 臨床表現(xiàn) 3實驗室檢查：D二聚體測定，敏感率高達(dá)99%，作為診斷血栓的首選。 靜脈造影：公認(rèn)的診斷血栓最可靠的方法，能證實有無血栓，血栓的大小和確切的

31、部位，為有創(chuàng)性，不易首選。 4 彩色多普勒超聲顯像：敏感性97% 5 螺旋CT檢查：敏感性53100%，對顱內(nèi)血栓形成診斷更重要第59頁/共97頁靜脈血栓形成的原因 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 血流緩慢第60頁/共97頁相關(guān)因素 導(dǎo)管材質(zhì):硅膠材料優(yōu)于聚氯乙烯材料。 導(dǎo)管型號：在保證治療的前提下，盡可能選擇管徑小的導(dǎo)管 導(dǎo)管未達(dá)到中心靜脈：導(dǎo)管尖端放置在周圍靜脈時血栓發(fā)生率顯著增高。 操作者：穿刺不順利，暴力送管，維護不當(dāng)，無菌技術(shù)不嚴(yán)格。 其他引起血液粘度增高的疾?。焊甙准?xì)胞性白血病，紅細(xì)胞增多癥，糖尿病等等。 腫瘤：直接啟動凝血途徑，抑制纖溶系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。第61頁/共97頁預(yù)

32、防 1 嚴(yán)格掌握PICC適應(yīng)癥和禁忌癥，禁用于上腔靜脈綜合征，上腔靜脈系統(tǒng)有過靜脈血栓史的患者，穿刺部位皮膚有感染或傷口者，血管硬化者。 2 提高穿刺技術(shù)，穿刺失敗建議更換血管，嚴(yán)格無菌技術(shù)，正確的導(dǎo)管維護，及時處理滲血，及時準(zhǔn)確的相關(guān)記錄。 3選用硅膠材料導(dǎo)管，硅膠導(dǎo)管血栓性靜脈炎為20%，而聚氯乙烯導(dǎo)管發(fā)生率為70%。 導(dǎo)管型號與血栓形成有密切關(guān)系，成人一般選用4Fr規(guī)格的導(dǎo)管。第62頁/共97頁治療 處理措施靜脈血栓側(cè)肢治療 1 急性期患者臥床休息7-14天，采取健側(cè)臥位，避免壓迫患肢。 2 限制患肢劇烈活動，可囑患者做松拳，握拳動作，以促進靜脈血回流，使上臂腫脹減輕。 3 適當(dāng)抬高患肢

33、高于心臟20-30CM處，但不要按摩患肢或做劇烈運動以免血栓脫落，引起肺栓塞。 4 指導(dǎo)患者穿寬松，質(zhì)地柔軟的內(nèi)衣，注意保暖。 5 在紅腫處濕敷硫酸鎂，每日3-4次，每次30分鐘。 6 每日測量患肢，健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色，溫度，感覺及橈動脈搏動。 7 嚴(yán)密觀察，如有患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咳嗽，咯血，發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，立即報告醫(yī)生及時處理。 8 藥物治療 尿激酶，主要作用于凝血酶，對發(fā)病在3-5天內(nèi)的新鮮血栓效果好，巴曲酶，主要對陳舊性血栓效果好，低分子肝素，急性期用，第63頁/共97頁PICC導(dǎo)管患者教育1患者置管后若置管側(cè)肢體出

34、現(xiàn)酸脹，疼痛等不適感覺時應(yīng)及時報告，以便及時處理。2 教會患者觀察置管側(cè)上肢體有無腫脹，疼痛，皮溫增高及皮膚顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的隱匿癥狀。3如果患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩背部酸脹疼痛時，應(yīng)給予高度重視PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的可能。第64頁/共97頁導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率 住院患者73.5%需要輸液 靜脈導(dǎo)管成為輸液的主要工具 靜脈導(dǎo)管感染占醫(yī)院感染的13% 90%靜脈導(dǎo)管發(fā)生于中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率4.7% 漏報率28.9%，實際發(fā)生率6.6% 血液感染率2.3%，導(dǎo)管敗血癥1%第65頁/共97頁導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危害 對醫(yī)院：增加平均住院日：延長住院天數(shù)7天/例

35、對患者：增加痛苦和病死率 對醫(yī)護人員：增加工作量第66頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的概念 醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 醫(yī)院感染監(jiān)測：指長期、系統(tǒng)、連續(xù)觀察、收集分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果反饋給相關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防和管理提供科學(xué)依據(jù)。第67頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的概念 微生物定植：指微生物在宿主體內(nèi)生長但沒有臨床癥狀，微生物通常積聚在宿主體表皮膚或靜脈導(dǎo)管管腔內(nèi)。 導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥：指血培養(yǎng)陽性的實驗室檢查，患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓癥狀。 導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥：指致病微生物的毒素

36、進入體內(nèi)引起的全身感染，嚴(yán)重威脅患者的生命。第68頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的類型 導(dǎo)管微生物定植：插管部位無臨床感染征象，而導(dǎo)管每段半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物15cFu。 局部感染：穿刺部位2cm內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛、有硬結(jié)，穿刺點有炎性分泌物，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。 隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部位大于2cm、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、伴有或不伴有全身感染的表現(xiàn)。 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)陽性，同時在其他部位靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離出相同的病原菌，同時病人有血液感染的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒顫和/或低血壓，而無明顯其他的感染來源。第69頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)

37、性感染的診斷 臨床診斷： 靜脈穿刺局部有膿液排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎） 沿PICC導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛、彌散性紅斑，并排除理化因素。 病人出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫和/或血壓降低，除導(dǎo)管外沒有明顯的感染源第70頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷 實驗室診斷: 細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性或半定量培養(yǎng)陽性 從PICC導(dǎo)管段和外周血分離出同一種致病菌（種類和抗生素譜），且中心靜脈所取血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性報警的時間比外周血早2小時以上 從PICC導(dǎo)管段和外周血分離出同一種致病菌（種類和抗生素譜），且二者細(xì)菌濃度比例5:1.第71頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的途徑 相關(guān)的輸液：固有污染、外在污染 相關(guān)的給藥設(shè)備:肝

38、素帽、輸液接頭、三通管 穿刺部位：附著導(dǎo)管表面游移進入血管 相關(guān)的導(dǎo)管：導(dǎo)管材料、插入長度、留置時間第72頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素 患者本身因素： 白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少 免疫抑制或免疫缺陷 有現(xiàn)存感染者 有嚴(yán)重合并癥 年齡因素第73頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素 導(dǎo)管因素： 導(dǎo)管材質(zhì) 導(dǎo)管的粗細(xì) 長期使用導(dǎo)管 輸液連接口上高菌落數(shù)第74頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素 手衛(wèi)生和無菌技術(shù)： 操作前后洗手依從性差 無菌技術(shù)不嚴(yán)格 患者的皮膚準(zhǔn)備：INS及CDC對皮膚消毒建議：10%碘伏、2%葡萄糖氯已定、2%碘酊和75%酒精 衛(wèi)生部建議：含有效碘5000mg/L的碘

39、伏、醫(yī)用氯已定，消毒兩遍。第75頁/共97頁靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素 穿刺部位選擇： 穿刺部位的菌落數(shù)是導(dǎo)致CRBIS的重要因素 患者的舒適度、安全性、無菌狀態(tài)。 穿刺技術(shù) 留置時間 使用敷料第76頁/共97頁導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防策略 連續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)和質(zhì)量保證 選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和類型 選擇合適的置管位置 置管建立最大無菌屏障 手衛(wèi)生和無菌技術(shù)第77頁/共97頁導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護理進展 每天對病人局部或全身的癥狀監(jiān)測，在病歷記錄患者穿刺部位的情況。 預(yù)防性抗生素的使用。 抗菌藥膏。 抗凝劑的使用。第78頁/共97頁PICC置管患者導(dǎo)管規(guī)范化維護及檔案管理 PICC導(dǎo)管維護存在的問題

40、忽視穿刺點皮膚及肢體情況的觀察 敷料更換不規(guī)范（揭去無菌敷料的方向錯誤、皮膚消毒范圍?。?更換的肝素帽未充分?jǐn)Q緊 導(dǎo)管固定方法不規(guī)范 沖管、封管方法錯誤 經(jīng)PICC導(dǎo)管高壓推注造影劑 置管后患者健康教育不全面第79頁/共97頁導(dǎo)管規(guī)范化維護要點 接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進行嚴(yán)格的手衛(wèi)生。 脫去手套后應(yīng)洗手或手消毒，不能以手套代替洗手。第80頁/共97頁穿刺部位敷料更換 測量臂圍，觀察穿刺點皮膚及肢體情況。 置管后24小時更換敷料，以后隔日或7天更換敷料。 敷料有松動、潮濕應(yīng)及時更換。 由下向上撤去無菌敷料，調(diào)整導(dǎo)管托盤放置位置。第81頁/共97頁置管部位皮膚消毒 消毒范圍：穿刺點為中心直徑

41、20cm（上下各10cm兩側(cè)至臂緣） 穿刺部位皮膚消毒液：酒精、洗必泰、絡(luò)合碘、碘酊。 皮膚上的消毒液應(yīng)充分待干。 嚴(yán)格無菌技術(shù)（消毒后不再進行觸摸，除非再次消毒）第82頁/共97頁更換肝素帽 若發(fā)現(xiàn)肝素帽有損壞應(yīng)及時更換。 將舊的肝素帽取下； 對導(dǎo)管的螺紋口外圍消毒； 待干后，換上新的肝素帽，擰緊。第83頁/共97頁導(dǎo)管規(guī)范化固定 固定方式應(yīng)不影響對穿刺部位的評估和監(jiān)測。 避免在導(dǎo)管任何部位造成死角。 透明敷貼應(yīng)以穿刺點為中心完全覆蓋導(dǎo)管。 膠布應(yīng)避免直接接觸導(dǎo)管。 標(biāo)注換藥時間。 禁止經(jīng)導(dǎo)管高壓推注造影劑。第84頁/共97頁規(guī)范化沖管、封管 建議不同的藥物之間用生理鹽水間隔（當(dāng)先后使用兩種不同PH值的藥物而未充分沖洗導(dǎo)管時導(dǎo)管內(nèi)可能發(fā)生藥物沉淀） 輸液完畢用10ml以上的注射器脈沖式?jīng)_管（規(guī)格越小的注射器會產(chǎn)生較大的壓強，容易