肋骨骨折教學查房

1、 十二病區(qū) 教學查房教學查房肋骨骨折的護理肋骨骨折的護理【相關知識回顧相關知識回顧】 肋骨共有肋骨共有1212對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構成關節(jié)并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內(nèi)臟器和輔后方與胸椎構成關節(jié)并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。助呼吸功能。 胸廓的上胸廓的上7 7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第810810肋骨連接到第肋骨連接到第7 7肋軟骨，第肋軟骨，第1111、1212肋骨前端游離，稱為浮肋。第肋骨前端游離，稱為浮肋。第4747肋較長且固肋較長且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨

2、折。定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。【病因和病理病因和病理 】 直接暴力直接暴力 棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。氣胸、血胸、或血氣胸。間接暴力間接暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應力集受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷中部位骨折。骨折部位多位于腋中

3、線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。端向外突出，胸膜刺傷機會較少。3.3.混合暴力混合暴力 直接暴力和傳達暴力合并作用的結果直接暴力和傳達暴力合并作用的結果. .肌肉收縮肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨可導致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。質(zhì)疏松患者。 【臨床表現(xiàn)和體征臨床表現(xiàn)和體征】 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 胸痛：胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重呼吸淺促：呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。呼吸

4、表淺，無發(fā)紺。 骨折處有壓痛及擠壓痛：骨折處有壓痛及擠壓痛：可觸及骨折斷端或骨擦感?？捎|及骨折斷端或骨擦感。 反常呼吸運動：反常呼吸運動：為多根多處肋骨骨折。為多根多處肋骨骨折?！倔w征體征】 血腫或瘀斑血腫或瘀斑 骨折部位可見局部腫脹骨折部位可見局部腫脹 壓痛、異常活動或骨擦音壓痛、異?；顒踊蚬遣烈?骨折部位有明顯壓痛點、按壓有異骨折部位有明顯壓痛點、按壓有異?；顒踊蚬遣烈?。常活動或骨擦音。 胸廓擠壓試驗胸廓擠壓試驗 即胸腔前后或側向擠壓時骨折部位疼痛加劇。即胸腔前后或側向擠壓時骨折部位疼痛加劇。 浮動胸壁浮動胸壁 連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）。連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反

5、常呼吸）?！局委熢瓌t治療原則】 閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥 閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，預防感預防感染染 開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術胸膜腔閉式引流術抗感染抗感染治療措施治療措施 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 預防感染預防感染 保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能 1 1、氣胸、氣胸若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可

6、并發(fā)氣胸，進入的空氣可使傷側肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大，則稱為張力性氣胸。血胸血胸胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結積于胸膜腔者為胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結積于胸膜腔者為血胸。血胸。 1 1、小量血胸（成人在、小量血胸（成人在0.5L0.5L以下）以下） 無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀無明顯

7、的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀、中量血胸（、中量血胸（0.5-1.0L0.5-1.0L） 有明顯失血性休克癥狀有明顯失血性休克癥狀、大量血胸（、大量血胸（1.0L1.0L以上）以上）有嚴重失血性休克癥狀有嚴重失血性休克癥狀, ,呼吸困難呼吸困難, ,缺氧發(fā)紺缺氧發(fā)紺【檢查方法檢查方法】 X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。血胸血的來源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2、進行性血胸： 及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血。3、凝固性血胸：經(jīng)手術清除積血

8、，已感染者作胸腔引流。4、機化性血胸：手術治療。【處理原則處理原則】 胸腔閉式引流胸腔閉式引流目的：目的：引流胸腔積氣、積血和積液引流胸腔積氣、積血和積液重建負壓，保持縱膈的正常位置重建負壓，保持縱膈的正常位置促進肺膨脹促進肺膨脹適應癥：適應癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術后外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術后 引流。引流。置管的位置置管的位置積氣積氣鎖骨中線鎖骨中線第肋間第肋間積液積液腋中線和腋中線和腋后線之間腋后線之間肋間肋間膿胸膿胸膿液積聚膿液積聚的最低處的最低處胸腔閉式原理胸腔閉式原理胸腔閉式引流的注意事項胸腔閉式引流的注意事項搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸

9、腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、 擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應低于膝關節(jié)。9 胸腔閉式引流管，每2小時1次，引流量多，則每小時1次，

10、保持引流通暢。10 記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量，每小時引流液4mL/kg，連續(xù)3小時，說明有活動性出血，應通知醫(yī)師及時處理。11 胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時有臨床意義。拔管指征和方法拔管指征和方法 指征：指征：1 1、無氣體、無氣體2 2、液體、液體50ml/2450ml/24小時，膿液小時，膿液10ml/2410ml/24小時小時3 3、無呼吸困難、無呼吸困難 方法：方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎吸氣末、傷口封閉、加壓包扎 觀察：觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫患者病史介紹 姓名：章生樑 性別：

11、男 年齡：76歲 民族：漢 婚姻：已婚 入院日期：2015年10月18日 入院診斷：左側多發(fā)肋骨骨折 既往史：高血壓、骨質(zhì)疏松癥 現(xiàn)病史：患者在家不慎跌仆致左季肋部受阻擋落地，致左季肋部腫痛劇烈4h來我院門診，查X片示“左側多發(fā)性肋骨骨折”，門診收住入院。起病來，患者神志清，精神可，無頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶，無腹痛腹脹，胃納一般，睡眠一般，大小便正常。入院護理評估 T36.5 P72次分 R20次分 BP16076mmHg 神色清，形態(tài)正常，呼吸稍促，左胸背部壓痛陽性，呼吸或咳嗽時胸痛加重，胸廓擠壓征陽性，未聞及骨擦音，雙肺聽診呼吸音可，未聞及干濕啰音，腹平軟，肝脾未及。輔助檢查 實驗室檢查

12、：患者入院后拒絕抽血化驗告知相關風險后仍拒絕。10月19日抽血化驗結果示： 血生化示：甘油三酯2.03mmol/l 血、尿常規(guī)、乙肝三系正常 非實驗室檢查： 心電圖：竇性心律，正常心電圖 B超：前列腺增大治療 醫(yī)囑予骨科護理常規(guī) 二級護理 低鹽低脂飲食 肋骨固定帶制動臥床休息 醫(yī)囑予以消腫活血營養(yǎng)骨質(zhì)等對癥治療1 1、疼痛、疼痛 -與肋骨骨折有關與肋骨骨折有關2 2、自理能力下降、自理能力下降 -與骨折疼痛有關與骨折疼痛有關3 3、焦慮、焦慮 -與擔心疾病和預后有關與擔心疾病和預后有關4 4、氣體交換受損、氣體交換受損-與肋骨骨折導致的疼痛、胸與肋骨骨折導致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有

13、關廓運動受限、反常呼吸運動有關5 5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥-內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血-胸部肋間血管損傷胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷護理診斷與相關因素護理診斷與相關因素1 1、疼痛、疼痛 -與肋骨骨折有關與肋骨骨折有關 目標：病人疼痛能耐受護理措施 1 .咳嗽的時候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。 2 .保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。 3 .轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。 4 .保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔。 5 .飲食應選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過

14、飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。 評價：患者訴疼痛明顯緩解2 2、自理能力下降、自理能力下降- 與骨折疼痛有關與骨折疼痛有關 目標：病人臥床期間生活需要得到滿足 措施：1、協(xié)助病人生活護理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教會病人使用床頭傳呼器以便及時呼叫護士，得到幫助。4、鍛煉患側肢體，包括被動運動患側上肢，使之能從頭頂達到對側的耳廓。 評價：病人的生活需要基本得到滿足，患者下床活動。3 3、焦慮、焦慮 -與擔心疾病和預后有關與擔心疾病和預后有關 目標：焦慮消除 護理措施：1.加強心理護理，以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。幫助

15、病 人了解疾病，認識疾病的性質(zhì)，消除疑慮。2 .告知病人預后成功案例，增強病人戰(zhàn)勝疾病信心。3 .加強巡視，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。4 .積極鼓勵和協(xié)助病人咳嗽、排痰及早期下床活動，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 評價：患者焦慮緩解4 4、氣體交換受損、氣體交換受損-與肋骨骨折導致的與肋骨骨折導致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有關關 目標：患者呼吸運動正常 護理措施：1.密切觀察患者呼吸情況。2 .指導患者有效咳嗽。3 .指導患者呼吸功能鍛煉。4 .緩解患者的疼痛，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。 評價：患者呼吸時疼痛已明顯緩解，呼吸運動基本正常，氣體交換未受損。

16、5 5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥-內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血-胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷 目標：病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時發(fā)現(xiàn)。 護理措施1、告知患者絕對臥床的重要及活動的危害性，教會其床上用餐，及使用便盆。2、嚴密觀察活動性出血的癥狀和體征，以便及時處理。3、測血壓、脈搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓勵飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血氣胸。5、 聽雙肺呼吸音，了解有無胸腔積血。6、一旦發(fā)生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時補液補血，作緊急開胸探查手術準備。 評價：9月29日患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)內(nèi)出血情況。健康教育1、告訴病人絕對臥床休息，去半臥位，嚴禁下床活動。多根肋骨骨折應絕對臥床40天左右方可下床活動，以免骨折斷端刺傷肺，強調(diào)一定遵照執(zhí)行，即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動，不可私自去除肋骨固定帶。2、鼓勵病人有效咳嗽，深呼吸，鍛煉肺部，以利肺擴張。3、遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液，預防肺部感染。4、