外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC操作及護(hù)理

1、經(jīng)患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC) 是一種新的靜脈輸液技術(shù)。留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，可避免反復(fù)靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，減少某些藥物滲出所致的靜脈炎、靜脈硬化，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。PICC成本高,如置管失敗,或置管后護(hù)理不當(dāng)，會(huì)給患者造成軀體痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，因此如何提高PICC置管成功率及其維護(hù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥，是PICC專(zhuān)科護(hù)士研究重點(diǎn)。現(xiàn)將我們?cè)谂R床實(shí)踐中的應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。        1  PICC置管        1.1置管前宣教

2、  與患者及家屬講解置管的優(yōu)勢(shì)、操作過(guò)程、可能發(fā)生的并發(fā)癥及費(fèi)用情況，使患者及家屬對(duì)置管心中有數(shù)，消除緊張心理，配合置管，并簽署PICC置管同意書(shū)。        1.2合理選擇穿刺部位  首選貴要靜脈，其直、短且靜脈瓣少。其次為肘正中靜脈、頭靜脈。左側(cè)的靜脈路徑較右側(cè)長(zhǎng)、彎曲，插管時(shí)難度較大且容易損傷血管內(nèi)膜，故穿刺最好選擇右側(cè)肢體。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下兩橫指處，穿刺點(diǎn)過(guò)高可能損傷神經(jīng)及淋巴管，穿刺點(diǎn)過(guò)低則血管相對(duì)較細(xì)，易引起血流障礙和機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥。    

3、    1.3選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管  根據(jù)患者的具體情況及治療需要，選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管。接觸導(dǎo)管前盡量將手套上的滑石粉沖洗干凈。        1.4置管注意事項(xiàng)  置管前將患者床頭抬高15度。當(dāng)導(dǎo)管送至腋靜脈時(shí)需要讓患者頭部轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜盡量貼近肩峰，低于置管側(cè)鎖骨下窩，或讓助手協(xié)助用手壓迫置管側(cè)的頸靜脈，防止導(dǎo)管向上進(jìn)入頸靜脈。選擇貴要靜脈置管時(shí)，手臂外展90度為宜，選擇頭靜脈置管時(shí)，手臂外展與身體角度小于30度，擺放體位合適，可減少導(dǎo)管異位幾率。穿刺時(shí)嚴(yán)禁來(lái)回探測(cè)血管，

4、以免對(duì)血管內(nèi)膜造成機(jī)械性損傷。        1.5避免PICC尖端異位  導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后不能準(zhǔn)確進(jìn)入上腔靜脈的中下1/3處，即導(dǎo)管異位。導(dǎo)管異位會(huì)引起血液不暢，并發(fā)深靜脈血栓；導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房會(huì)引起心律失常、損傷心肌或瓣膜，甚至發(fā)生心包填塞。為此，PICC置管后我科均進(jìn)行DR胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，一旦發(fā)現(xiàn)PICC尖端異位，立即處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。        2  PICC置管后護(hù)理   &

5、#160;    2.1敷料的選擇及更換  穿刺部位可覆蓋無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明敷料，棉質(zhì)敷貼優(yōu)于透明敷貼。管置后24小時(shí)更換敷料。之后紗布敷料每72小時(shí)更換一次，透明敷料每7天更換一次。汗液浸濕敷料后需及時(shí)更換。 更換敷料時(shí)，從下往上揭除，如敷料上粘有輸液膠布時(shí)，應(yīng)先用75%酒精沾濕膠布，使其于導(dǎo)管分離，防止揭敷料和膠布時(shí)導(dǎo)管脫出。        2.2穿刺點(diǎn)出血  置管中拔出插管鞘時(shí)，立即按壓止血，按壓時(shí)間根據(jù)患者的凝血情況而定。止血后，外敷紗布以吸收滲血，次日更換敷料。置管

6、后12天有少量滲血，需及時(shí)更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘1020 分鐘或加壓包扎，必要時(shí)給予止血藥物。        2.3感染的防治  穿刺及輸液過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。穿刺后局部血跡用0.9%氯化鈉注射液清洗干凈后，用碘伏消毒。輸液環(huán)路每24小時(shí)更換一次，可來(lái)福正壓接頭每周更換一次，輸血制品后需立即更換。更換敷料時(shí)需注意導(dǎo)管周?chē)つw的消毒，保持導(dǎo)管周?chē)つw的無(wú)菌環(huán)境。如患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部紅腫熱脹、化膿等，拔出導(dǎo)管行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，局部換藥，根據(jù)藥敏結(jié)果，全身抗感染治療。  

7、      2.4沖管及封管方法  在輸液結(jié)束后，用10ml-20ml 0.9%氯化鈉注射液采用脈沖方式注入，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，使等滲鹽水形成多個(gè)小漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。沖管及封管剩余最后1ml液體時(shí)，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，確保導(dǎo)管內(nèi)完全是封管液，達(dá)到正壓封管。治療間歇期每日用0.9%氯化鈉注射液沖管一次。        2.5防止導(dǎo)管脫出  對(duì)導(dǎo)管插入深度進(jìn)行記錄，每天交接班；給患者做護(hù)理及治療時(shí)，避免牽拉導(dǎo)管，囑

8、咐患者勿做劇烈的手臂運(yùn)動(dòng)，以防止導(dǎo)管脫出。        2.6導(dǎo)管堵塞的處理  如輸液不暢，先仔細(xì)檢查導(dǎo)管的體外段是否打折、扭曲，使其保持順暢即可。若為血栓形成，堵塞導(dǎo)管，可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使導(dǎo)管通暢。        2.7靜脈炎的護(hù)理  發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷或50%硫酸鎂溶液濕敷，每日2-3次，每次20-30分鐘。也可外敷如意金黃散，每日3次。如3天內(nèi)癥狀不緩解，則拔除PICC管。拔管后停止從此部位

9、輸液，繼續(xù)以上處理。        2.8院外帶管指導(dǎo)  出院前囑咐患者置管側(cè)上肢避免持重物，勿做劇烈運(yùn)動(dòng)。禁止在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓。注意觀察針眼周?chē)つw有無(wú)紅腫熱痛、滲出等，如有異常及時(shí)復(fù)診。置管側(cè)敷料避免與水接觸，若有浸濕，及時(shí)更換敷料。告知患者及家屬體外導(dǎo)管的長(zhǎng)度、封管及更換敷料的日期，及時(shí)來(lái)院處理。        2.9拔管護(hù)理  當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)拔管。拔管前向患者講明操作過(guò)程，囑其全身放松?；颊呷⊙雠P位，外展

10、穿刺側(cè)上肢，在患者做深呼氣動(dòng)作時(shí)緩慢拔出導(dǎo)管，如有阻力，停止拔管，熱敷2030分鐘后再拔管。拔管后檢查導(dǎo)管是否完整，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，膠布固定24小時(shí)。囑患者拔管后24小時(shí)內(nèi)減少穿刺肢體活動(dòng)，以防出血。        總之,提高 PICC置管成功率,減少并發(fā)癥,既減輕患者痛苦,又提高護(hù)士工作效率，在臨床工作中值得推廣應(yīng)用。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的臨床應(yīng)用 經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters 簡(jiǎn)寫(xiě)PIC

11、C）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。 一、PICC適應(yīng)證與禁忌證 PICC的優(yōu)勢(shì)新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蔡瑞興1、相對(duì)傳統(tǒng)中心靜脈穿刺（CVC）有更少的并發(fā)癥。2、相對(duì)其他短時(shí)間外周靜脈導(dǎo)管有更長(zhǎng)的留置和使用時(shí)間。3、相對(duì)其他靜脈導(dǎo)管更加節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。4、減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。5、不需要手術(shù)放置、可在床旁直接操作。6、病人更加舒適。7、避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，“一針”治療。8、保護(hù)外周靜脈。    9、可由護(hù)士操作，相對(duì)于CVC，護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單。PICC適應(yīng)證1、缺乏外周靜脈通道或

12、條件不好。2、需要中心靜脈穿刺（CVC）置管輸液者。    3、需要中、長(zhǎng)期保持靜脈通道者。4、頸、胸部手術(shù)的病人。5、需要經(jīng)常測(cè)量中心靜脈壓力的病人。PICC禁忌證    1、嚴(yán)重出血性疾病。2、有靜脈血栓形成史。3、有血管外科史或外傷。4、外周靜脈不能確認(rèn)。    5、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。    6、已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者。7、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。PICC導(dǎo)管特點(diǎn)1、導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。2、是一條放射顯影的導(dǎo)

13、管。使用時(shí)，可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。3、導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為65cm，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。4、導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。PICC應(yīng)用的要求1、肘部血管良好。2、穿刺部位無(wú)損傷或感染。3、健側(cè)手臂。4、配合的病人。5、專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。 二、PICC穿刺點(diǎn)選擇 成人：PICC導(dǎo)管通常插入貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈；兒童：PICC導(dǎo)管通常插入貴要靜脈、頭靜脈、頭皮靜脈或隱靜脈。要根據(jù)小兒的體型和發(fā)育程度選擇最合適的靜脈。    靜脈選擇1、首選右側(cè)。    2、首

14、選貴要靜脈：管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。    3、次選靜脈：肘正中靜脈    4、末選靜脈：表淺、暴露良好，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多    各靜脈優(yōu)缺點(diǎn)1、Basilic(貴要）靜脈：    優(yōu)點(diǎn)：上臂最粗最直的通路；上臂與身體成90度角時(shí)，更容易穿刺。    缺點(diǎn)：位置遠(yuǎn)離中線，使插入和護(hù)理困難；只有很短的一段血管能夠觸摸到。    2、Median cubital（前臂正中）靜脈：  

15、0; 優(yōu)點(diǎn)：易于穿刺和護(hù)理；是肘窩部最突出的血管。    缺點(diǎn)：不同病人之間解剖差異較大；由于靜脈瓣的存在，放置導(dǎo)管有一定難度。    3、Cephalic（頭）靜脈：    優(yōu)點(diǎn)：易于穿刺放置和護(hù)理；容易觸摸和定位。    缺點(diǎn)：血管較細(xì)且扭曲；匯入頭靜脈時(shí)呈一定的角度，可能導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難；在前臂以下血管腔比較狹窄。    4、Brachial(肱)靜脈：    優(yōu)點(diǎn)：血管腔大；保持最完好，即使在多次靜脈穿刺的病

16、人。    缺點(diǎn)：位置較深，限制了使用。穿刺點(diǎn)位置選擇預(yù)穿刺點(diǎn)選擇在肘下兩橫指處。如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥；如果進(jìn)針位置過(guò)上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。 三、PICC的穿刺 導(dǎo)管的選擇    在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)腔最小的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管其使周?chē)簞?dòng)力學(xué)變化而引起的并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。    在任何時(shí)候穿刺部位下方出現(xiàn)水腫，但不是由

17、于繃帶或衣物過(guò)緊所致則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對(duì)靜脈較粗，導(dǎo)致靜脈回流受影響所致，應(yīng)是拔除導(dǎo)管的指征。置管前準(zhǔn)備1、遵照醫(yī)囑，穿刺前進(jìn)行病人教育：解釋操作過(guò)程及合作期望、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性、日常護(hù)理及注意事項(xiàng)。2、病人或家屬（委托人）簽署置管同意書(shū)。3、穿刺用品（參閱鎖骨下靜脈穿刺），一次性PICC穿刺包。4、導(dǎo)管尖端位置確定：遵醫(yī)囑和考慮以下幾種情況，如液體和藥物的類(lèi)型、輸液療程、藥物的PH和滲透壓、液體流速和體積。建議有兩個(gè)可供選擇導(dǎo)管尖端的位置：上腔靜脈、鎖骨下靜脈。PICC導(dǎo)管留置長(zhǎng)度的測(cè)量：    測(cè)量病人插管部位到上腔靜脈的長(zhǎng)度，以確

18、保導(dǎo)管放置后尖端在上腔靜脈內(nèi)。    1、成人：將上肢從軀干部向外展大約45°90°角。從穿刺部位開(kāi)始，沿著準(zhǔn)備通過(guò)導(dǎo)管的靜脈測(cè)量距離。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。如果要使用StatLockâ    2、兒童：從穿刺部位開(kāi)始，沿著準(zhǔn)備通過(guò)導(dǎo)管的靜脈測(cè)量距離。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。當(dāng)通過(guò)大隱靜脈穿刺時(shí)，導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于下腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與下腔靜脈壁平行。如果要使用StatLockâ3、上臂與

19、身體成90度角，使病人處于最佳穿刺體位。注意體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)靜脈解部完全一致。PICC的穿刺方法：1、直接穿刺：使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺，回血后放松止血帶。保持可撕裂鞘不動(dòng)，拔出穿刺針。注意：穿刺針拔出后不能再次插入鞘內(nèi)，以減少鞘內(nèi)血栓栓塞的機(jī)會(huì)。檢查是否出現(xiàn)搏動(dòng)的血液流出，驗(yàn)證沒(méi)有穿入動(dòng)脈。注意：流出的血液顏色并不是穿刺進(jìn)入靜脈的最可靠依據(jù)。     2、使用Seldinger穿刺方法：確定靜脈的位置。將穿刺針插入靜脈并回抽。卸下注射器并檢查有無(wú)搏動(dòng)性血流，出現(xiàn)搏動(dòng)性血流提示誤穿刺入動(dòng)脈。將導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針插入靜脈。推進(jìn)導(dǎo)絲直到需要的深度。注意

20、：導(dǎo)絲穿過(guò)針尖斜面后不能后退，以減少針尖割斷或損傷導(dǎo)絲的危險(xiǎn)。固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。注意：在退出穿刺針時(shí)，防止導(dǎo)絲脫出。將導(dǎo)絲尾部穿過(guò)擴(kuò)張器和可撕裂鞘組合尖端。固定附近的皮膚，輕輕旋轉(zhuǎn)并推動(dòng)擴(kuò)張器和可撕裂鞘進(jìn)入血管直到足夠的深度。擴(kuò)張器可抽出一部分，以方便推動(dòng)可撕裂鞘通過(guò)彎曲的血管。注意：直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中，才可以完全的抽出擴(kuò)張器，以防止損傷鞘的尖端。固定附近皮膚，輕輕旋轉(zhuǎn)，推動(dòng)擴(kuò)張器外的可撕裂鞘進(jìn)入血管。固定導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器一同退出。注意：不能把擴(kuò)張器作為導(dǎo)管留置，否則有穿破血管壁的危險(xiǎn)；不適當(dāng)?shù)谋┝Σ僮骺赡軗p壞導(dǎo)絲。    PICC導(dǎo)管的放

21、置1、握住抗菌保護(hù)套的遠(yuǎn)端，推送PICC導(dǎo)管進(jìn)入可撕裂鞘。隨著推進(jìn)操作保護(hù)套將與導(dǎo)管自動(dòng)分離。2、如果在推進(jìn)過(guò)程中遇到阻力，可以后退導(dǎo)管后邊沖洗邊推進(jìn)。3、在到達(dá)預(yù)定的插管長(zhǎng)度之前5厘米處，停止插管。 4、后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺點(diǎn)。5、抓住鞘兩邊的拉片，向兩側(cè)拉開(kāi)，直到可撕裂鞘全部被撕裂離開(kāi)PICC導(dǎo)管。6、推進(jìn)導(dǎo)管到預(yù)定的留置位置。注意：當(dāng)導(dǎo)管尖端大約到達(dá)預(yù)定部位時(shí)，讓病人擺正體位，以降低導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性；成人：讓病人把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部。 7、用足夠量的肝素生理鹽水沖洗管腔以保證沒(méi)有殘留血液。8、檢查導(dǎo)管位置：用注射器通過(guò)導(dǎo)管抽取，直到可以看見(jiàn)血液。對(duì)

22、于雙腔導(dǎo)管而言，打開(kāi)近端腔的帽并根據(jù)導(dǎo)管大小抽取血液。9、把延長(zhǎng)管連接到合適的接頭管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。注意：該產(chǎn)品中有水止卡片，有可能被小孩或意識(shí)不清醒的成人拿去并誤吸入氣管。因此，術(shù)者在不使用水止卡片時(shí)應(yīng)將其拿走。水止卡片在延長(zhǎng)管上，用于更換肝素帽或輸液導(dǎo)管時(shí)閉塞管腔。注意：為防止過(guò)高的壓力損害延長(zhǎng)管，在通過(guò)管腔輸液之間應(yīng)打開(kāi)水止卡片。 導(dǎo)管的固定：1、插管完成后，有兩種固定方式可以選擇。根據(jù)導(dǎo)管在體外留置的長(zhǎng)度，你可以使用固定在導(dǎo)管尾部的固定翼，也可以使用導(dǎo)管夾及其加固器。這兩種固定方式都可以用鎖定(StatLock)裝置固定，以便將導(dǎo)管固定在病人的臂上。2、這種背面有粘性的

23、固定裝置簡(jiǎn)化了最后的導(dǎo)管固定和傷口敷裹過(guò)程。    3、導(dǎo)管夾及其加固器使你可以在盡可以靠近穿刺點(diǎn)的位置固定導(dǎo)管，使你可以保留蘭色柔軟尖端及其帶來(lái)的種種好處。4、用無(wú)菌敷料掩蔽穿刺點(diǎn)，彈力繃帶包扎24小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)更換敷料一次。5、建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位。影響PICC導(dǎo)管流速的因素1、病人的基本情況。2、靜脈壁的完整性。3、靜脈系統(tǒng)的阻力。4、液體的滲透壓。5、導(dǎo)管的長(zhǎng)度與內(nèi)徑。6、注射泵的壓力。7、不適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定可導(dǎo)致導(dǎo)管打折影響流速。    PICC導(dǎo)管的拔除1、去除敷料。注意：為避免損傷導(dǎo)

24、管，不要使用剪刀去除包扎。2、將導(dǎo)管從固定膠貼上取下。3、沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管。注意：為避免導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻力時(shí)不要使用暴力。遇到阻力時(shí)，可在局部加熱2030分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管。如果仍有阻力，照X光并通知醫(yī)生。4、在丟棄導(dǎo)管前，要測(cè)量和觀察導(dǎo)管，以確定導(dǎo)管全部都被拔出了。5、覆蓋穿刺點(diǎn)。 四、PICC的護(hù)理 操作后記錄1、導(dǎo)管型號(hào)。2、導(dǎo)管長(zhǎng)度與內(nèi)徑寬。3、外露段的長(zhǎng)度。4、注射部位、臂圍。5、選擇注射血管。6、導(dǎo)管放置時(shí)間。7、放置過(guò)程。8、放置時(shí)出現(xiàn)的任何情況。9、導(dǎo)管留置在左側(cè)或右側(cè)。留置中記錄1、導(dǎo)管留置狀況（有無(wú)并發(fā)癥）。2、臂圍

25、。3、輸液狀況。4、換膜時(shí)間。5、體位變動(dòng)對(duì)輸液有無(wú)影響。6、解決方法。7、備注。留置導(dǎo)管24小時(shí)內(nèi)觀察。1、前臂有無(wú)水腫或青紫。2、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。3、穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫或血腫。4、穿刺點(diǎn)上方發(fā)紅、硬、出現(xiàn)條索狀線或疼痛。5、病人有無(wú)不適感，如頭痛。    留置過(guò)程中觀察1、穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、液體滲出或水腫。2、穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)疼痛或硬結(jié)。3、體溫有無(wú)變化（體溫是PICC留置過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征）。4、液體輸入狀況。5、導(dǎo)管有無(wú)脫出。6、測(cè)量上臂周長(zhǎng)：手臂外展90度在臂與肘部位之間進(jìn)行。如大于2cm或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)應(yīng)特別注意。  

26、;  PICC護(hù)理1、導(dǎo)管固定用10x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住，用膠布交叉固定尾端。膠布貼在透明膜上。2、換膜    更換貼膜時(shí)應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，需壓住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出導(dǎo)管。在操作后第一個(gè)24小時(shí)后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)）出現(xiàn)潮濕，脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時(shí)更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時(shí)應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進(jìn)引起感染。    3、封管    建議用20m

27、l肝素鹽水封管，肝素液濃度50100U/ml。24小時(shí)不輸液，早晚各封一次。每次治療后肝素帽須正壓封管，以防遠(yuǎn)端回血。用三通時(shí)也須邊推肝素鹽水邊關(guān)開(kāi)關(guān)，開(kāi)關(guān)一定得關(guān)死，避免回血導(dǎo)致堵塞。4、導(dǎo)管的拔除建議導(dǎo)管留置時(shí)間812周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時(shí)間。導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每2448小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察有無(wú)損傷或斷裂并做好記錄。    5、護(hù)士維護(hù)注意事項(xiàng)輸液前先注入10mlNS確認(rèn)導(dǎo)管通暢，禁止抽回血，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。每次輸液后用NS20ml脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。輸血、抽血、輸脂肪乳等高粘性藥

28、物后立即用NS20ml脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。沖管必須使用脈沖方式，并做到正壓封管。禁止使用小于10ml的注射器沖管。勿使用暴力沖管。換藥過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，觀察并記錄導(dǎo)管刻度。禁止導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。觀察用PICC的輸液的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。PICC為一次性用品，嚴(yán)禁重復(fù)使用。 五、PICC潛在并發(fā)癥及處理    1、穿破血管    原因：因外周靜脈不及中心靜脈粗大，即管壁簿，所以在進(jìn)針時(shí)動(dòng)作勿太快，進(jìn)皮時(shí)力稍大些，進(jìn)皮后再進(jìn)血管；未觸及血管（穿刺時(shí)）。    處理：PICC穿刺針相對(duì)普通輸液針頭較粗，加上在外周穿刺，所以在進(jìn)針時(shí)未碰見(jiàn)血管，可將止血帶稍下移（接近穿刺點(diǎn)）以便膨脹血管或位于穿刺點(diǎn)上方，用手造緊或在穿刺點(diǎn)附近輕輕拍打，也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈。    2、導(dǎo)管堵塞原因：穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人年齡偏大，血粘稠度高。處理：在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。    3、穿刺針在血管里但未回血原因：因病人自身血管條件限制，腫瘤化療