教學(xué)查房癲癇

1、內(nèi)容：癲癇主講人：許敏 目目 標(biāo)標(biāo) 1、掌握癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義2、熟悉癲癇的常見病因和臨床表現(xiàn)3、了解癲癇的常見輔助檢查有哪些4、了解癲癇的診斷要點(diǎn)5、熟悉癲癇的治療要點(diǎn)6、掌握癲癇的常見護(hù)理診斷/問題以及護(hù)理措施7、掌握如何對(duì)癲癇患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo) 患者：?jiǎn)螄?guó)武 性別 ：男 年齡：79歲 入院時(shí)間：2012.02.18 ,17:25下面來看一個(gè)病例現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者發(fā)作性意識(shí)不清半小時(shí)由120送入我科，來時(shí)神志呈淺昏迷，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，全身大汗。近幾個(gè)月有上呼吸道感染。既往史：既往史：癲癇病史手術(shù)史：手術(shù)史：無體格檢查：體格檢查：T：37度，P：100次

2、/分，R：20次/分，BP:123/68mmhg,血糖：8.3mmol/l 來時(shí)治療經(jīng)過來時(shí)治療經(jīng)過： 立即給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，松解衣物，抽血測(cè)血常規(guī)+電解質(zhì)，護(hù)士護(hù)送頭顱CT檢查。返回?fù)尵仁一颊呱裰巨D(zhuǎn)清，頭顱CT示右側(cè)基底區(qū)陳舊性腦梗塞，老年腦改變。家屬拒絕住院治療，轉(zhuǎn)急診輸液觀察。關(guān)于癲癇的相關(guān)知識(shí)概念：概念：其俗稱為 “羊癲瘋”或者“羊角風(fēng)”，是一組以反復(fù)癇性發(fā)作為特征的慢性疾病，是腦部神經(jīng)異常放電而引起的一過性大腦功能紊亂。 v病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制西醫(yī)病因病機(jī)西醫(yī)病因病機(jī)西醫(yī)根據(jù)癲癇病因不同分成特發(fā)性癲癇和繼發(fā)性（癥狀性）癲癇兩大類。前者指這類患者的腦病并無可以解釋癥狀的結(jié)

3、構(gòu)變化或代謝異常，而與遺傳因素有較密切的關(guān)系。癥狀性癲癇因于多種腦部病損和代謝障礙，如先天性疾病、產(chǎn)前期和圍生期疾?。óa(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見病因）、高熱驚厥后遺、難產(chǎn)、外傷、感染、中毒、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病等。癲癇的產(chǎn)生與神經(jīng)元異常放電相關(guān)。人體休息時(shí)，一個(gè)大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞的放電頻率一般保持在110次/秒之間，而在癲癇病灶中，一組病態(tài)神經(jīng)元的放電頻率可高達(dá)每秒數(shù)百次。癇灶細(xì)胞群高頻重復(fù)放電，使其軸突所直接聯(lián)系的神經(jīng)元產(chǎn)生較大的突觸后電位，從而產(chǎn)生連續(xù)傳播，直至抑制作用（包括癇性周圍抑制性神經(jīng)細(xì)胞的活動(dòng)，膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)興奮性物質(zhì)的回收，以及病灶外抑制機(jī)構(gòu)的參與）使發(fā)作終止。由于傳播途

4、徑及范圍不同而引起各種形式發(fā)作。癇性活動(dòng)可能僅牽涉一個(gè)區(qū)域的大腦皮質(zhì)而不再擴(kuò)散，引起單純部分性發(fā)作；興奮在前中央回或后中央回通過放電后細(xì)胞外鉀離子的增多而傳導(dǎo)到鄰近神經(jīng)元，造成杰克遜（Jackson）癲癇；癇性活動(dòng)常由大腦皮質(zhì)通過下行投射纖維傳播到丘腦和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起意識(shí)喪失，再由彌散性丘腦投射系統(tǒng)傳布到整個(gè)大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生繼發(fā)的全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)癲癇的臨床表現(xiàn)多樣，但都具有短暫性、刻板性、間歇性和反復(fù)發(fā)作的特征，可分為癲癇發(fā)作和癲癇癥二方面。癲癇發(fā)作是癲癇的特征性臨床表現(xiàn)，而癲癇癥是指有一種或數(shù)種發(fā)作類型且反復(fù)發(fā)作者。主要癥狀突然意識(shí)喪失，繼之先強(qiáng)直后陣攣性痙攣。

5、常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭昏、煩躁、疲乏，對(duì)發(fā)作過程不能回憶。若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于昏迷狀態(tài)者稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，常危及生命。 （一）（一）全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作（大發(fā)作） 根據(jù)臨床發(fā)作類型分為根據(jù)臨床發(fā)作類型分為 突發(fā)性精神活動(dòng)中斷、意識(shí)喪失、可伴肌陣攣或自動(dòng)癥。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢或尖慢波綜合。 。 （二）（二）失神發(fā)作（小發(fā)作）失神發(fā)作（小發(fā)作） （三）（三）單純部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作 某一局部或一側(cè)肢體的強(qiáng)直、陣攣性發(fā)作，或感覺異常發(fā)作，

6、歷時(shí)短暫，意識(shí)清楚。若發(fā)作范圍沿運(yùn)動(dòng)區(qū)擴(kuò)及其他肢體或全身時(shí)可伴意識(shí)喪失，稱杰克森發(fā)作（Jack）。發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性癱瘓，稱Todd麻痹。 四四 復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）精神感覺性、精神運(yùn)動(dòng)性及混合性發(fā)作。多有不同程度的意識(shí)障礙及明顯的思維、知覺、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙。可有神游癥、夜游癥等自動(dòng)癥表現(xiàn)。有時(shí)在幻覺、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。 五五 植物神經(jīng)性發(fā)作（間腦性）植物神經(jīng)性發(fā)作（間腦性） 可有頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管性發(fā)作。 無明確病因者為原發(fā)性癲癇，繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、寄生蟲病、腦血管病、全身代謝病等引起者為繼

7、發(fā)性癲癇。 疾病診斷疾病診斷 臨床表現(xiàn)有發(fā)作性、短暫性和間歇性等特點(diǎn)，有時(shí)有意識(shí)障礙，發(fā)作時(shí)伴有舌咬傷、跌傷和尿失禁等；EEG檢查有異常發(fā)現(xiàn)。癲癇的治療要點(diǎn)1、抗癲癇藥（1）地西泮1020mg靜脈推，注速度不超過2mg/分鐘，有效而復(fù)發(fā)者可在30分鐘后重復(fù)注射或?qū)⒌匚縻?00200mg，溶于5%GS500ml中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。2、癲癇患者發(fā)作間歇期應(yīng)及時(shí)服用抗癲癇藥物以防再發(fā)作。3、藥物治療原則 1）藥物劑量由小到大增加，用血液濃度監(jiān)測(cè)有效劑量， 2）一個(gè)首選藥物增加到有效血藥濃度還不能控制發(fā)作，應(yīng)撤換改用次選藥物。 4）一般不隨意更換、間斷、停止西藥，癲癇發(fā)作完全控制2-3年后，

8、且腦電圖正常，方可逐漸減量停藥。 5）應(yīng)定期藥物濃度監(jiān)測(cè)，適時(shí)調(diào)整藥物劑量 。針對(duì)該患者可能出現(xiàn)的護(hù)理診斷針對(duì)該患者可能出現(xiàn)的護(hù)理診斷/問題問題1、有窒息的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作是意識(shí)喪失等有關(guān)2、有受傷危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作是意識(shí)喪失等有關(guān)3、知識(shí)缺乏 缺乏長(zhǎng)期正確服藥的知識(shí)4、氣體交換受損 與癲癇持續(xù)狀態(tài)、喉頭痙攣所至呼吸困難有關(guān)1一般護(hù)理一般護(hù)理護(hù)理措施（1）休息和活動(dòng)床單位配置 柔軟的床墊、床旁護(hù)架、吸氧和吸痰裝置，床旁桌上備有若干纏有紗布的壓舌板。（2）排便和排尿的護(hù)理：癲癇發(fā)作伴意識(shí)障礙或大小便失禁者需及時(shí)清除污物，做好會(huì)陰皮膚護(hù)理。2、癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理（1）患者抽搐發(fā)作時(shí)，需有專人守護(hù)、觀察和

9、記錄全過程、注意意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的變化以及抽搐的部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等。（2）對(duì)強(qiáng)直陣攣發(fā)作者要扶持患者臥倒，防止跌傷或傷人；（3）立即解開衣領(lǐng)、衣物和腰帶，迅速將纏有紗布的壓舌板置于患者一側(cè)臼齒間，有假牙者取出。（4）不可強(qiáng)行按壓或用約束帶捆扎抽搐的肢體以防骨折，可用枕頭或其他柔軟物保護(hù)大關(guān)節(jié)，不至撞床等硬物。（5）將患者頭部側(cè)向一邊，及時(shí)吸出呼吸道分泌物和嘔吐物，并給予吸氧，以減少呼吸道阻塞和改善缺氧，必要時(shí)可行氣管切開術(shù)。（6）多數(shù)患者在抽搐停止意識(shí)恢復(fù)過程中有短時(shí)間的興奮躁動(dòng)，應(yīng)防止自傷或傷人。3、藥物治療的護(hù)理1）觀察療效：觀察癇性發(fā)作的次數(shù)是否減少，間隙期是否延長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)程是否縮短等。2）觀察不良：各種藥物都有多項(xiàng)副作用，輕者如胃腸道反應(yīng)等，一般不影響治療，中度者眼球震顫，減量后即可消失。3）注意事項(xiàng)：用藥期間監(jiān)測(cè)血藥濃度，同一患者每次系樣的時(shí)間應(yīng)固定，須在上次服藥后間隔6小時(shí)以上采取血樣。4）給患者家屬提供建議，安排好患者的生活，禁止有危險(xiǎn)的活動(dòng)，如登高、游泳、駕駛及在爐火或高壓電機(jī)旁作業(yè)等。其他護(hù)理診斷/問題 1、有感染的危險(xiǎn) 與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少等有關(guān)。 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與種癌對(duì)機(jī)體的消耗或化療有關(guān)。 3、焦慮 與骨痛及治療反應(yīng)等有關(guān)。1、一般護(hù)理原則 （1）心理調(diào)適：病人應(yīng)保持平衡心態(tài)，樹立治療信心，（2）飲食調(diào)理：