腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)朱琳

1、 腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)山東大學(xué)第二醫(yī)院朱 琳 一、婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的一、婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的 規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)范化培訓(xùn) 背景背景n內(nèi)鏡外科的飛速發(fā)展內(nèi)鏡外科的飛速發(fā)展n婦科內(nèi)鏡手術(shù)已成為經(jīng)陰、經(jīng)腹婦科內(nèi)鏡手術(shù)已成為經(jīng)陰、經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù)的第三種方式傳統(tǒng)手術(shù)的第三種方式n內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)周期較長內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)周期較長培訓(xùn)的必要性培訓(xùn)的必要性規(guī)范化規(guī)范化培訓(xùn)！培訓(xùn)！n看腹腔臟器看腹腔臟器“不便不便”n手眼配合手眼配合“不便不便”n手腳配合手腳配合“不便不便”n設(shè)備操作設(shè)備操作“不便不便”n器械操作器械操作“不便不便”培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式n通過專家授課、觀看手術(shù)錄像、體外通過專家授課、觀看手術(shù)錄像、體外模擬訓(xùn)練、手術(shù)觀摩、動物實(shí)

2、驗(yàn)、手模擬訓(xùn)練、手術(shù)觀摩、動物實(shí)驗(yàn)、手術(shù)操作等術(shù)操作等n熟練掌握：定位、鉗夾、電凝、切割、熟練掌握：定位、鉗夾、電凝、切割、止血、縫合等止血、縫合等短期培訓(xùn)短期培訓(xùn)專項(xiàng)進(jìn)修專項(xiàng)進(jìn)修導(dǎo)師指導(dǎo)導(dǎo)師指導(dǎo)培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容 -n掌握腹腔鏡設(shè)備的工作原理與使用掌握腹腔鏡設(shè)備的工作原理與使用n掌握手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、規(guī)格、掌握手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、規(guī)格、用途和使用方法用途和使用方法n掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證n學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的基本技術(shù)操作學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的基本技術(shù)操作n學(xué)習(xí)常見腹腔鏡手術(shù)的步驟與操作學(xué)習(xí)常見腹腔鏡手術(shù)的步驟與操作n學(xué)習(xí)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理學(xué)習(xí)手術(shù)并

3、發(fā)癥的預(yù)防和處理n學(xué)習(xí)圍手術(shù)期的處理等學(xué)習(xí)圍手術(shù)期的處理等理論授課理論授課n模擬訓(xùn)練模擬訓(xùn)練腹腔鏡手術(shù)練習(xí)箱，定位、腹腔鏡手術(shù)練習(xí)箱，定位、分離、鉗夾、切割、止血、縫合、團(tuán)隊(duì)配分離、鉗夾、切割、止血、縫合、團(tuán)隊(duì)配合等合等n動物實(shí)驗(yàn)動物實(shí)驗(yàn)豬腹腔鏡手術(shù)豬腹腔鏡手術(shù)n臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐觀摩觀摩 助手助手 手術(shù)操作階段手術(shù)操作階段培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容 -技能訓(xùn)練技能訓(xùn)練婦科腹腔鏡學(xué)習(xí)婦科腹腔鏡學(xué)習(xí) 4步曲步曲腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查附件手術(shù)：附件手術(shù)：急腹癥、卵巢良性腫瘤、筋膜急腹癥、卵巢良性腫瘤、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)等內(nèi)子宮切除術(shù)等腹腔鏡輔助經(jīng)陰子宮切除術(shù)、陰道輔腹腔鏡輔助經(jīng)陰子宮切除術(shù)、陰道輔助腹腔鏡子宮切除

4、術(shù)、子宮肌瘤切助腹腔鏡子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、重度內(nèi)異癥處理除術(shù)、重度內(nèi)異癥處理全腹腔鏡子宮切除、根治性子宮切除、全腹腔鏡子宮切除、根治性子宮切除、淋巴結(jié)清掃、盆底功能重建術(shù)淋巴結(jié)清掃、盆底功能重建術(shù) 二、婦科腹腔鏡的適應(yīng)證二、婦科腹腔鏡的適應(yīng)證 與并發(fā)癥與并發(fā)癥 適應(yīng)證適應(yīng)證n腹腔鏡診斷術(shù)腹腔鏡診斷術(shù)在婦科急腹癥中的應(yīng)用在婦科急腹癥中的應(yīng)用n附件手術(shù)附件手術(shù)n子宮肌瘤手術(shù)子宮肌瘤手術(shù)n子宮切除手術(shù)子宮切除手術(shù)n子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)n盆腔炎及盆腔痛手術(shù)盆腔炎及盆腔痛手術(shù)n婦科惡性腫瘤婦科惡性腫瘤n盆底功能障礙手術(shù)盆底功能障礙手術(shù)n其他：腹腔鏡下腹膜代陰道術(shù)等其他：腹腔鏡下腹

5、膜代陰道術(shù)等并發(fā)癥并發(fā)癥n文獻(xiàn)報(bào)道診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)文獻(xiàn)報(bào)道診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)病率為病率為0.19%0.27%，腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率為的并發(fā)癥發(fā)病率為1.6%3.0%并發(fā)癥并發(fā)癥 -分類分類n腹腔鏡特殊并發(fā)癥：腹腔鏡特殊并發(fā)癥：穿刺并發(fā)癥、氣腹穿刺并發(fā)癥、氣腹相關(guān)并發(fā)癥、電器械相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)并發(fā)癥、電器械相關(guān)并發(fā)癥n手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：血管損傷、膀胱輸尿血管損傷、膀胱輸尿管損傷、胃腸道損傷管損傷、胃腸道損傷n其他并發(fā)癥：其他并發(fā)癥：麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝、惡性腫瘤切口種植等口疝、惡性腫瘤切口種植等n輕度皮下氣腫無需處理輕度皮下氣

6、腫無需處理n縱膈氣腫嚴(yán)重可引起呼吸循環(huán)功能障礙，縱膈氣腫嚴(yán)重可引起呼吸循環(huán)功能障礙，應(yīng)立即停止手術(shù)，局部穿刺排氣，積極應(yīng)立即停止手術(shù)，局部穿刺排氣，積極處理處理 氣腹針必須正確穿入腹腔內(nèi)氣腹針必須正確穿入腹腔內(nèi)n皮下氣腫嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸性酸中毒皮下氣腫嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸性酸中毒 加強(qiáng)機(jī)械通氣加強(qiáng)機(jī)械通氣并發(fā)癥并發(fā)癥 -皮下氣腫皮下氣腫n胃腸道損傷：發(fā)生率胃腸道損傷：發(fā)生率0.10.3%，原因：，原因：機(jī)械性損傷、電熱損傷等機(jī)械性損傷、電熱損傷等n泌尿系損傷：發(fā)生率泌尿系損傷：發(fā)生率0.10.2%，如膀，如膀胱、輸尿管的損傷胱、輸尿管的損傷 解剖位置的解剖位置的熟悉熟悉并發(fā)癥并發(fā)癥 -腹腔臟器腹腔

7、臟器n血管損傷占腹腔鏡損傷的血管損傷占腹腔鏡損傷的30% 50%，其中由氣針引起的占其中由氣針引起的占36%，trocar及輔及輔助助trocar引起的分別占引起的分別占36%n易損血管：腹壁血管、腹膜后大血管、易損血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔臟器大血管等腹腔臟器大血管等并發(fā)癥并發(fā)癥 -血管血管n麻醉：氣管內(nèi)插管，肌松完全麻醉：氣管內(nèi)插管，肌松完全n體位：膀胱截石位，舒適而不受壓體位：膀胱截石位，舒適而不受壓n導(dǎo)尿通暢導(dǎo)尿通暢n術(shù)者側(cè)手臂與身體平行術(shù)者側(cè)手臂與身體平行n避免過度頭低位避免過度頭低位n正確插入氣腹針及正確插入氣腹針及trocarn正確使用電外科器械正確使用電外科器械n注意輸

8、尿管走行等注意輸尿管走行等并發(fā)癥并發(fā)癥 -預(yù)防預(yù)防n叩診左上腹以發(fā)現(xiàn)胃擴(kuò)張叩診左上腹以發(fā)現(xiàn)胃擴(kuò)張n提起臍部皮膚后再切開提起臍部皮膚后再切開n檢查氣針完好檢查氣針完好n穿刺針朝向尾骨方向穿刺針朝向尾骨方向n穿透腹膜后僅可再進(jìn)穿透腹膜后僅可再進(jìn)23mmn行鹽水抽吸試驗(yàn)行鹽水抽吸試驗(yàn)并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防 -氣腹的形成氣腹的形成n充氣開始速度不宜大于充氣開始速度不宜大于1l/min，n若進(jìn)氣若進(jìn)氣1l后肝濁音界仍未消失，要考慮后肝濁音界仍未消失，要考慮腹膜前或大網(wǎng)膜內(nèi)充氣腹膜前或大網(wǎng)膜內(nèi)充氣n充氣不能過度，以腹腔內(nèi)壓力不超過充氣不能過度，以腹腔內(nèi)壓力不超過16mmhg為宜為宜trocarn病人水平位病

9、人水平位n旋轉(zhuǎn)用力插入旋轉(zhuǎn)用力插入n朝向骶骨上方朝向骶骨上方n撤出時(shí)先將腹腔內(nèi)氣體排盡撤出時(shí)先將腹腔內(nèi)氣體排盡并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防 -trocar的插入的插入輔助輔助trocarn于腹腔鏡窺視下插入于腹腔鏡窺視下插入n避開腹壁血管避開腹壁血管n穿刺點(diǎn)高于恥骨上穿刺點(diǎn)高于恥骨上3cm，以免損傷膀胱，以免損傷膀胱n朝向子宮底部朝向子宮底部n有條件使用可擴(kuò)張有條件使用可擴(kuò)張trocar三、腹腔鏡技術(shù)基本操作穿刺觀察孔觀察孔 臍部為首選的觀察孔穿刺點(diǎn)：婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù)，女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長之組織臟器。從組織學(xué)來源來說，在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱，血管稀少，其解剖層次由外向內(nèi)依次

10、為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此，臍孔是最適合進(jìn)行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個(gè)10mm的穿刺孔。臍孔太深，或合并有感染，則應(yīng)選擇臍緣下。盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。 穿刺點(diǎn)的選擇操作孔n第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位n第3操作孔為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處n第4操作孔穿刺點(diǎn)一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點(diǎn)外側(cè)，離上述兩個(gè)操作孔距離大于89cm。必要時(shí)為便于操作，可在腹壁做任意一點(diǎn)穿刺。n操作孔穿刺點(diǎn)部位的選擇遵循：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則，同時(shí)必須避開腹壁下動脈及其他走行血管，如腹壁淺動脈、旋

11、髂深動脈、旋髂淺動脈。穿刺點(diǎn)的選擇穿刺的分類 n trocar直接插入法 即先不形成氣腹，將trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生。n 直視trocar穿刺法 即在第一trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入 trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。穿刺的分類n閉合式： 進(jìn)veress氣腹針，待氣腹形成后再進(jìn)第一trocar，為經(jīng)典穿刺模式（如圖1所示），臨床應(yīng)用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。n開放式 即切開臍部各層組織進(jìn)腹腔后，插入鈍性trocar,再形成氣腹。缺點(diǎn)比較耗時(shí)，如果切口過大有漏氣的可能。

12、適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有黏連的高?；颊撸嗫捎糜谌焉锲陂g腹腔鏡手術(shù)。穿刺的要領(lǐng)及技巧 n握持trocar的手法：trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠(yuǎn)的按在套管頂端，防止穿入過深。淺入即止。n即使拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，trocar進(jìn)過多，就容易出問題。n有的患者腹壁比較韌，很難一次穿過去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。 正確掌握穿刺的三個(gè)“度” 。n中線上的角度：與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度n左右角度：左右的角度為0，即trocar不可偏離中軸線，否則會損傷髂總血管n力度：力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時(shí)候要用力適度，保證在

13、任何一個(gè)地方都要能收住trocar，做到淺入即止。穿刺的要領(lǐng)及技巧 穿刺原則總結(jié)：n保持氣腹針和trocar的鋒利，保護(hù)針芯工作完好。n不論是氣腹針穿刺方法還是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛n增大腹壁與腹膜后距離n禁忌使用暴力n無論氣腹針還是trocar均應(yīng)該與腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45，對著盆腔，慢慢地進(jìn)去腹腔n直接穿刺者進(jìn)入腹腔后立即去除trocar芯并充入co2氣體，待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗。n保證足夠的腹內(nèi)壓（婦科手術(shù)常設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12-15mmhg）n鏡下做腹壁透光檢查，腹腔鏡直視下避開腹壁血管，避免損

14、傷腹壁血管。穿刺原則總結(jié)：縫合四、腹腔鏡技術(shù)基本操作學(xué)習(xí)縫合的意義n縫合術(shù)是先進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)基本技術(shù)。n一旦掌握，能降低中轉(zhuǎn)開腹率n良好的縫合技術(shù)可是腔鏡手術(shù)達(dá)到開腹同樣的效果鏡下與直視下縫合的區(qū)別n腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹壁穿刺點(diǎn)位置固定。n手術(shù)器械較長，限制了器械的移動n縫合時(shí)需要手眼協(xié)調(diào)來完成，很難掌握。成功的縫合關(guān)鍵在于n預(yù)先設(shè)計(jì)縫合器進(jìn)行的位置，以利于縫合而不應(yīng)妨礙之。n掌握一系列適用于不同情況的特有的腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)。n大量的培訓(xùn)和實(shí)踐。腹腔內(nèi)縫合合格的標(biāo)準(zhǔn)n打外科結(jié)，即以單結(jié)開始，第一道線以同一方向繞兩次來保證結(jié)的強(qiáng)度，然后以相反方向打一單結(jié)，最終形成方結(jié)。每次要打4個(gè)以上結(jié)來保證不滑脫。n針距1cm，進(jìn)針距切緣0.5cm，結(jié)要起到縫扎止血的作用。標(biāo)準(zhǔn)結(jié)1、拾針（調(diào)針）n右手持針器夾持針體n左手分離鉗可調(diào)節(jié)針體n針尾線也可調(diào)節(jié)針體n下壓持針器前方活動端調(diào)節(jié)針體n持針器加持針體的尾側(cè)1/21/3位置，角度90針的角度分離鉗協(xié)助調(diào)針持針器活動端下壓調(diào)針2、進(jìn)針n垂直組織進(jìn)針n實(shí)質(zhì)組織盡量縫到基底層，n空腔