特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請表(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請表姓 名張三性 別男照片身份證號碼440XXXXXXXXXXXXXXX文化程度初中聯(lián)系電話（手機(jī)號碼）申請考核作業(yè)種類叉車司機(jī)申請考核作業(yè)項(xiàng)目（代號）2是否委托考試機(jī)構(gòu)辦理取證手續(xù)：是 否工作簡歷從XXXX年XX月至XXXX年XX月在XXXXXXXXXXXX (單位)從事 XXXX工作。安全教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)證明、健康證明張三同志是申請?jiān)摽己俗鳂I(yè)種類的特種設(shè)備作業(yè)實(shí)習(xí)人員，于 2017 年 7 月至 2017年 12 月，參加了我單位培訓(xùn)部門組織的安全教育和培訓(xùn)，并于 2017年 7 月至 2017 年 12 月在我單位從事該項(xiàng)特種設(shè)備作業(yè)實(shí)習(xí)工

2、作，已基本掌握了該作業(yè)項(xiàng)目的安全、理論和操作、管理知識，并且該申請人身體狀況適應(yīng)該申請作業(yè)項(xiàng)目需要。 特此證明！工作單位（蓋章）： 20XX年XX月XX日相關(guān)材料身份證原件及復(fù)印件1份照片1張（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）學(xué)歷證明1份（畢業(yè)證書復(fù)印件或?qū)W校證明）注：鍋爐水處理及焊工項(xiàng)目還需提交由醫(yī)院出具的本年度的體檢報(bào)告1份聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請人（簽字）：張三 20XX年XX月XX日注：1、報(bào)考安全管理員要求高中或以上文化程度，年滿20周歲；其余項(xiàng)目要求初中或以上文化程度，年滿18周歲。 2、報(bào)考叉車司機(jī)和起重機(jī)司機(jī)請?zhí)顚懜奖?，并提供指?dǎo)司機(jī)（持證兩

3、年以上）的操作證復(fù)印件。3、私人安裝的電梯需要報(bào)考安全管理員時(shí)，沒有公章可以憑電梯安裝告知書復(fù)印件。附表1（ 叉車或起重機(jī)）司機(jī)培訓(xùn)實(shí)習(xí)見證表實(shí)習(xí)指導(dǎo)司機(jī)李四初次領(lǐng)證日期2015年7月證件號碼440xxxxxxxxx聯(lián)系電話手機(jī)培訓(xùn)實(shí)習(xí)指導(dǎo)時(shí)間： 2017年7月1日至2017年12 月1 日培訓(xùn)實(shí)習(xí)指導(dǎo)意見： 張三 同志經(jīng)我 180 天（培訓(xùn)）實(shí)習(xí)指導(dǎo)，已基本掌握 叉車 駕駛技能（和應(yīng)知應(yīng)會），愿向考試機(jī)構(gòu)推薦考證。 指導(dǎo)司機(jī)簽名：李四 20XX年XX月XX日培訓(xùn)實(shí)習(xí)見證單位（蓋章）： 20XX年XX月XX日特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表姓 名張三性 別男粘貼照片通信地址江門市XXX區(qū)XXX鎮(zhèn)XX

4、X路XXX號學(xué) 歷高中郵政編碼身份證號4407XXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話（手機(jī)號碼）申請考核作業(yè)種類叉車司機(jī)申請考核作業(yè)項(xiàng)目（代號）2是否委托考試機(jī)構(gòu)辦理領(lǐng)證手續(xù)： 是 否工作 簡歷本人從XXXX年XX月至從XXXX年XX月期間，在江門市XXXXXXXXX有限公司從事XXXXXX工作。安全教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)情況本人于XXXX年XX月至XXXX年XX月期間參加了XXXXXXXXX組織的該項(xiàng)特種設(shè)備作業(yè)安全教育培訓(xùn)，并于XXXX年XX月至XXXX年XX月期間在江門市XXXXXXXXX有限公司進(jìn)行該項(xiàng)特種設(shè)備作業(yè)的實(shí)習(xí)工作。目前，已基本掌握了該作業(yè)項(xiàng)目的安全、理論和操作、管理知識，且本人身體

5、狀況適應(yīng)該作業(yè)項(xiàng)目的需要。相關(guān) 資料身份證掃描件照片1張（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）學(xué)歷證明掃描件（畢業(yè)證書或?qū)W校證明）考試合格證明掃描件其他聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請人（簽字）：張三 XXXX年XX月XX日特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請表姓 名張三性 別男照片通信地址江門市XXX區(qū)XXX鎮(zhèn)XXX路XXX號學(xué) 歷高中郵政編碼身份證號4407XXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話（手機(jī)號碼）申請復(fù)審作業(yè)種類叉車司機(jī)申請復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目（代號）2證件編號4407XXXXXXXXXXXXXXX首次領(lǐng)證日期XXXX年XX月XX日是否委托考試機(jī)構(gòu)辦理復(fù)審手續(xù)： 是 否用人單位

6、江門市XXXXXXXXX有限公司單位地址江門市XXX區(qū)XXX鎮(zhèn)XXX路XXX號單位聯(lián)系人李四聯(lián)系電話（手機(jī)/辦公電話）工作 簡歷本人從XXXX年XX月至從XXXX年XX月期間，在江門市XXXXXXXXX有限公司從事叉車駕駛作業(yè)工作。安全教育和培訓(xùn)情況本人自上期持證書以來，每年參加本單位組織的該持證項(xiàng)目安全再教育培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，年度培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間不少于20個(gè)學(xué)時(shí)。復(fù)審資料特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）持證期間安全教育和培訓(xùn)證明持證期間沒有違章作業(yè)等不良記錄證明其他（有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范另有規(guī)定或考核大綱對身體狀況有特殊要求的）聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請人（簽字）：張三 XXXX年XX月XX日特種設(shè)備作業(yè)人員證補(bǔ)證申請表姓 名張三性 別男聯(lián)系電話（填寫手機(jī)號碼）身份證號4407XXXXXXXXXXXXXXX郵政編碼通信地址江門市XXX區(qū)XXX鎮(zhèn)XXX路XXX號工作單位江門市XXXXXXXXX有限公司單位地址江門市XXX區(qū)XXX鎮(zhèn)XXX路XXX號作業(yè)種類作業(yè)項(xiàng)目證件編號叉車司機(jī)