降階梯思維在急診中的運用技巧

1、泗陽縣中醫(yī)院泗陽縣中醫(yī)院 劉建國劉建國2021-12-182觀察室觀察室專科病?？撇》糠繐尵仁覔尵仁襂CUICU影影 像像檢檢 驗驗掛號掛號 分診分診120擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限擺脫依賴性思維的局限擺脫依賴性思維的局限擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限l打破科室界限打破科室界限l采取否定式思維采取否定式思維l廣泛考慮社會因素及心理因素廣泛考慮社會因素及心理因素2021-12-1832021-12-1841、善于觀察病人的病情輕重2、善于觀察病人的病情真?zhèn)?、善于觀察病人及家屬的要求4、善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度5、善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度6、

2、善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)系2021-12-1852021-12-1867急診科診斷和處理的順序不同于其他專科。急診科診斷和處理的順序不同于其他專科。急診病人病情特點是：急診病人病情特點是：（1 1）發(fā)病急，變化快：無論是急性病還是慢）發(fā)病急，變化快：無論是急性病還是慢性病急性發(fā)作，均以急為特點。急診醫(yī)生應(yīng)迅性病急性發(fā)作，均以急為特點。急診醫(yī)生應(yīng)迅速判斷，及時救治，充分體現(xiàn)速判斷，及時救治，充分體現(xiàn)“時間就是生命時間就是生命”8（2 2）隨機性和不可預(yù)測性強：）隨機性和不可預(yù)測性強：急診醫(yī)師不能預(yù)見下一位病人是哪個系統(tǒng)或器急診醫(yī)師不能預(yù)見下一位病人是哪個系統(tǒng)或器官疾病以及其輕重程度；官疾病以

3、及其輕重程度；9（3 3）病情復(fù)雜：）病情復(fù)雜：急診醫(yī)學(xué)包含了各醫(yī)學(xué)專業(yè)的急診傷病，病譜急診醫(yī)學(xué)包含了各醫(yī)學(xué)專業(yè)的急診傷病，病譜廣泛，這就要求急診醫(yī)師具有高超的專業(yè)技術(shù)，廣泛，這就要求急診醫(yī)師具有高超的專業(yè)技術(shù)，廣博的知識體系，豐富的臨床經(jīng)驗和扎實的理廣博的知識體系，豐富的臨床經(jīng)驗和扎實的理論基礎(chǔ)，才能判斷跨科的疑難急診，力求作到論基礎(chǔ)，才能判斷跨科的疑難急診，力求作到不誤診和少誤診；不誤診和少誤診；10（4 4）病情輕重相差很大：從普通感冒發(fā)熱到）病情輕重相差很大：從普通感冒發(fā)熱到多器官衰竭、心跳呼吸驟停；多器官衰竭、心跳呼吸驟停；11（5 5）病人和家屬不理解：）病人和家屬不理解：步行而來

4、，瞬間心跳驟停。步行而來，瞬間心跳驟停。有的從輕癥到加重有的從輕癥到加重121 1、不能按照常規(guī)程序不能按照常規(guī)程序；2 2、不能、不能按部就班地詳細詢問病史、按部就班地詳細詢問病史、3 3、不可能、不可能全面查體和系統(tǒng)的實驗室檢查，全面查體和系統(tǒng)的實驗室檢查，4 4、應(yīng)迅速作出決策，給予病人恰當處理。應(yīng)迅速作出決策，給予病人恰當處理。這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在限定時間內(nèi)盡這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在限定時間內(nèi)盡可能快速分析、綜合判斷，有的放矢，救死扶可能快速分析、綜合判斷，有的放矢，救死扶傷。傷。13所以說臨床醫(yī)生特別是急診醫(yī)生要想為所以說臨床醫(yī)生特別是急診醫(yī)生要想為病人正確診斷疾病，應(yīng)具

5、備三個條件：病人正確診斷疾病，應(yīng)具備三個條件： 1 1、多學(xué)科的醫(yī)學(xué)理論知識多學(xué)科的醫(yī)學(xué)理論知識；2 2、先進的診斷儀器先進的診斷儀器；3 3；科學(xué)的思維方法科學(xué)的思維方法。14院內(nèi)急診的臨床工作還包括對有潛在院內(nèi)急診的臨床工作還包括對有潛在致命危險疾病和迅速惡化疾病的識別致命危險疾病和迅速惡化疾病的識別與處理。及時正確的識別和救治可以與處理。及時正確的識別和救治可以給病人以生存的機會和最大限度器官給病人以生存的機會和最大限度器官功能的保護，所以說功能的保護，所以說“時間就是生時間就是生命命”，“時間就是功能時間就是功能”。15162021-12-1817 降階梯治療是近年來提出的降階梯治療是

6、近年來提出的一種對于嚴重細菌感染一種對于嚴重細菌感染。如醫(yī)院獲得性肺炎如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) (HAP) 呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) (VAP) 的新的治的新的治療策略。療策略。6該策略包括兩個階段該策略包括兩個階段: :第一階段使用最廣譜的抗生素第一階段使用最廣譜的抗生素, ,目的目的在于防止患者病情迅速惡化在于防止患者病情迅速惡化, ,避免產(chǎn)避免產(chǎn)生細菌耐藥性生細菌耐藥性, ,防止器官功能障礙防止器官功能障礙, ,挽挽救患者生命救患者生命, ,并縮短其住院天數(shù)并縮短其住院天數(shù); ;2021-12-1818第二階段注重降級換用相對窄譜第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案

7、的抗菌方案, ,以減少耐藥菌發(fā)生的以減少耐藥菌發(fā)生的可能可能, ,并優(yōu)化治療的成本效益并優(yōu)化治療的成本效益。2021-12-18192021-12-1820大量研究證實，采用大量研究證實，采用“降階梯治療降階梯治療”方式方式可顯著降低患者死亡率可顯著降低患者死亡率 針對呼吸機相關(guān)性肺炎（針對呼吸機相關(guān)性肺炎（VAPVAP）患者）患者的一項研究表明，采用的一項研究表明，采用“降階梯治療降階梯治療”可可使患者死亡率由使患者死亡率由69.7%69.7%下降至下降至28.4%28.4%2021-12-1882021-12-18212001 2001 年年7 7 月月, ,在荷蘭阿姆斯特丹舉在荷蘭阿姆斯

8、特丹舉行的第行的第22 22 屆國際化療會議屆國際化療會議, , 首次提首次提出對出對ICU ICU 醫(yī)院獲得性感染的醫(yī)院獲得性感染的“降階降階梯治療梯治療”策略策略; ;2021-12-1872021-12-1822隨后，在比利時布魯塞爾舉隨后，在比利時布魯塞爾舉行的第行的第23 23 屆國際重癥監(jiān)護和屆國際重癥監(jiān)護和急診醫(yī)學(xué)研討會上急診醫(yī)學(xué)研討會上, ,再次肯定再次肯定了降階梯治療在治療重癥感了降階梯治療在治療重癥感染中的地位。染中的地位。2021-12-1823繼而，多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并繼而，多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受接受“降階梯治療降階梯治療”和和“降階梯思降階梯思維維”，結(jié)合疾

9、病特點，逐步應(yīng)用于，結(jié)合疾病特點，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療危急重癥患者的臨床治療2021-12-182410“急診降階梯思維”是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時一般疾病一般疾病嚴重疾病嚴重疾病從到進展較慢疾病從到進展較慢疾病迅速致命疾病迅速致命疾病2021-12-1825“降階梯思維降階梯思維”完全不同于一般慢性病完全不同于一般慢性病鑒別診斷的思維方式，鑒別診斷的思維方式，慢性病鑒別診斷慢性病鑒別診斷首先強調(diào)診斷的首先強調(diào)診斷的正確性正確性，不強調(diào)治療的，不強調(diào)治療的緊迫性緊迫性。急診急診診斷思路要從診斷思路要從重癥到輕癥重癥到輕癥，將，將致命致命性疾病放在首位性疾病放在首位，不要按概

10、率排序。不要按概率排序。2021-12-1826傳統(tǒng)專科診斷過程是根據(jù)病人臨床傳統(tǒng)?？圃\斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴重程度和危險性判斷，最后、病情嚴重程度和危險性判斷，最后作出處理。作出處理。在診斷過程中常遵循先常見病、多在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見??；先器質(zhì)性發(fā)病，后少見病、罕見病；先器質(zhì)性后功能性；后功能性；先可治性疾病后不治之癥和一元論先可治性疾病后不治之癥和一元論原則。原則。2021-12-1827對于急診而言：對于急診而言：1 1、由于同一癥狀和體征可以是重癥和輕癥，、由于同一癥狀和體征可以是重癥和

11、輕癥，2 2、迅速惡化性疾病和短暫穩(wěn)定性疾病，可以、迅速惡化性疾病和短暫穩(wěn)定性疾病，可以器質(zhì)性疾病和功能性疾病的共同表現(xiàn)，器質(zhì)性疾病和功能性疾病的共同表現(xiàn)，因此，為爭取時間，以便盡快給高?；家虼?，為爭取時間，以便盡快給高?；颊咭杂行Ь戎危栽诎Y狀鑒別診斷中就者以有效救治，所以在癥狀鑒別診斷中就必須依次從高危急癥到低危急癥，從器質(zhì)必須依次從高危急癥到低危急癥，從器質(zhì)性疾病到功能性疾病加以鑒別，并給予相性疾病到功能性疾病加以鑒別，并給予相應(yīng)處理。應(yīng)處理。2021-12-1829 內(nèi)科的思維方法重在全面，內(nèi)科的思維方法重在全面，外科的思維方法重在局部。外科的思維方法重在局部。這兩種思維方法都不適合

12、急診這兩種思維方法都不適合急診醫(yī)生的工作。醫(yī)生的工作。2021-12-1830 一一、確?；颊叩纳踩?。生確?；颊叩纳踩Ｉ堑谝晃坏?，在接診患者時，要命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。清輕重緩急?！敖惦A梯”思維的意義： 二二、“降階梯降階梯”思維是一種科思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。 三、三、患者病情急、重、險；資患者病情急、重、險；資料少、時間緊、風(fēng)險大，采用料少、時間緊、風(fēng)險大，采用“降降階梯思維階梯思維”來指導(dǎo)臨床

13、工作，以利來指導(dǎo)臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風(fēng)險于挽救患者生命，降低風(fēng)險。1 1、搶救室搶救室“寬進嚴出寬進嚴出”原則原則2 2、“特殊人群特殊人群”高危假定原則高危假定原則3 3、及時及時“會診會診”原則原則4 4、外出檢查外出檢查“病情評估病情評估”及預(yù)案原則及預(yù)案原則5 5、醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通“充分充分”原則原則6 6、診療措施診療措施“到位到位”原則原則7 7、主訴主訴“肯定肯定”原則（寧可信其有，原則（寧可信其有，不可信其無）不可信其無）8 8、“說、做、記說、做、記” 統(tǒng)一原則統(tǒng)一原則2021-12-1833“降階梯降階梯”思維八個基本原則思維八個基本原則2021-12-183

14、411 急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？疲且婚T完全意義上的是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)新興醫(yī)學(xué)專業(yè)哇，明白啦! 2021-12-18352021-12-18125-105-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施3030分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理3030分鐘至分鐘至1 1小時予急診處理小時予急診處理 視當時急診情視當時急診情 況適當延時診治況適當延時診治刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險患者有潛在致命危險患者 暫無生命危險急癥者選用最快捷

15、最有效最簡便的診斷治療手段2021-12-1836快速檢測快速檢測快速干預(yù)快速干預(yù)觀念更新觀念更新血氣、血糖、血氣、血糖、超聲、監(jiān)護超聲、監(jiān)護儀、儀、 循環(huán)循環(huán)測定測定氣管插管、氣管插管、 深靜脈置深靜脈置管、管、溶溶栓、栓、 急診介入、急診介入、CRRTCRRT、 低低溫溫所有可能的所有可能的技術(shù)盡量小技術(shù)盡量小型化型化BLSBLS、ALSALS、ACLSACLS、ATLSATLS、ABCABC均衡觀念均衡觀念“降階梯”思維必須遵循的流程2021-12-1837判判 斷斷搶搶 救救再評估再評估 評估評估A A 氣道氣道B B 呼吸呼吸C C 循環(huán)循環(huán)如有生命危險立如有生命危險立即搶救即搶救無

16、論是否能即無論是否能即刻做出臨床的刻做出臨床的診斷診斷最重要的是評最重要的是評估病情嚴重程估病情嚴重程度度根據(jù)病情采取根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措相應(yīng)的救治措施施救治中繼續(xù)觀救治中繼續(xù)觀察病情變化、察病情變化、重復(fù)評估和更重復(fù)評估和更改救治效果改救治效果 是多種疾病的共同癥狀是多種疾病的共同癥狀：1 1、危重的如危重的如ACSACS、主動脈夾層、主動脈夾層；2 2、嚴重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌嚴重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；等；3 3、一般的如胸部皮膚、肌肉、肋骨、胸膜及一般的如胸部皮膚、肌肉、肋骨、胸膜及神經(jīng)等組織器官的炎癥、感染、腫瘤、畸形及神經(jīng)等組織器官的炎癥、感染、腫瘤、畸

17、形及血管病變以及精神心理異常等患者均可有此癥血管病變以及精神心理異常等患者均可有此癥狀。狀。2021-12-1838 所以所以在在ACSACS、肺炎、帶狀皰疹和精神心、肺炎、帶狀皰疹和精神心理疾病之間的鑒別診斷時，當然首先應(yīng)理疾病之間的鑒別診斷時，當然首先應(yīng)想到想到ACSACS。2021-12-1839低血糖、肝性腦病、尿毒癥、嚴重感低血糖、肝性腦病、尿毒癥、嚴重感染以及其它代謝和中毒性腦病均可致染以及其它代謝和中毒性腦病均可致昏迷，昏迷，但低血糖持續(xù)存在所引起的神經(jīng)元損但低血糖持續(xù)存在所引起的神經(jīng)元損害是不可逆的，害是不可逆的，對生命的影響是按秒對生命的影響是按秒計算的，計算的，無疑，應(yīng)首先

18、查血糖水平。無疑，應(yīng)首先查血糖水平。2021-12-1840睪丸和下腹痛是睪丸炎、腹股溝睪丸和下腹痛是睪丸炎、腹股溝斜疝、精索鞘膜積液和睪丸扭轉(zhuǎn)斜疝、精索鞘膜積液和睪丸扭轉(zhuǎn)的共同主訴；長時間睪丸扭轉(zhuǎn)的的共同主訴；長時間睪丸扭轉(zhuǎn)的后果不言而喻，當首先排除。后果不言而喻，當首先排除。2021-12-1841下肢疼痛見于肌痙攣、深靜脈血栓形成下肢疼痛見于肌痙攣、深靜脈血栓形成亦見于動脈栓塞，后者未得到及時救治，亦見于動脈栓塞，后者未得到及時救治，只能截肢，因此應(yīng)首先排查。只能截肢，因此應(yīng)首先排查。2021-12-1842對發(fā)熱、頭痛患者頸抵抗檢查；對發(fā)熱、頭痛患者頸抵抗檢查；下肢痛患者的足背動脈捫診

19、；下肢痛患者的足背動脈捫診；昏迷患者的血糖檢查；昏迷患者的血糖檢查；胸痛、多汗患者的病史、心電圖和心胸痛、多汗患者的病史、心電圖和心肌標記物檢查；肌標記物檢查；2021-12-1843例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管管/ /內(nèi)臟破裂（宮外孕、胃穿孔和主內(nèi)臟破裂（宮外孕、胃穿孔和主動脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸動脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞、急性心肌梗死，育系膜動脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；2021-12-1844胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣栓塞、主動脈

20、夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。這種診斷思路恰胸、食管破裂等。這種診斷思路恰恰符合近年來抗生素應(yīng)用中提出的恰符合近年來抗生素應(yīng)用中提出的“降階梯模式降階梯模式”。2021-12-1845患者，女，患者，女，4040歲，聾啞人，已婚，歲，聾啞人，已婚，婚后未育。腹痛、腹瀉、膿血便伴婚后未育。腹痛、腹瀉、膿血便伴發(fā)熱發(fā)熱3 3天于天于8 8月月1818日急診入院。當?shù)厝占痹\入院。當?shù)蒯t(yī)院診斷為急性細菌性痢疾，經(jīng)抗醫(yī)院診斷為急性細菌性痢疾，經(jīng)抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物治感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療兩天不見好轉(zhuǎn)，反而血壓降低、療兩天不見好轉(zhuǎn)，反而血壓降低、病情惡化，隨后轉(zhuǎn)院。病情惡化，隨后轉(zhuǎn)

21、院。2021-12-1846經(jīng)檢查，體溫經(jīng)檢查，體溫39 39 ，血壓，血壓85/60 mm Hg85/60 mm Hg，心率心率110110次次/ /分，呼吸分，呼吸2828次次/ /分，貧血貌，分，貧血貌，心肺未聞異常，腹軟，有不固定壓痛，心肺未聞異常，腹軟，有不固定壓痛，肝脾未及，疑有移動性濁音。肝脾未及，疑有移動性濁音。血常規(guī)：血常規(guī)：Hgb7.8 g/LHgb7.8 g/L，WBC18.9WBC18.9109/L109/L，Pt80Pt80109/L109/L；糞常規(guī)：膿血便，鏡檢；糞常規(guī)：膿血便，鏡檢RBCWBCRBCWBC許多；血肌酐，尿素氮正常；心許多；血肌酐，尿素氮正常；心電

22、圖：竇性心律，竇性心動過速；腹部電圖：竇性心律，竇性心動過速；腹部B B超：腹腔液性暗區(qū)超：腹腔液性暗區(qū)2021-12-1847炎熱夏季，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室炎熱夏季，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，急性菌痢診斷無可非議。血檢查，急性菌痢診斷無可非議。血壓偏低可用血容量不足和感染性休壓偏低可用血容量不足和感染性休克解釋。但是嚴重貧血和腹腔積液克解釋。但是嚴重貧血和腹腔積液用目前診斷無法解釋。用目前診斷無法解釋。2021-12-1848啟迪醫(yī)生育齡婦女突發(fā)腹痛、血壓啟迪醫(yī)生育齡婦女突發(fā)腹痛、血壓低和貧血應(yīng)想到宮外孕。后經(jīng)婦科低和貧血應(yīng)想到宮外孕。后經(jīng)婦科手術(shù)證實。該例患者是急性菌痢合手術(shù)證實。該例患者

23、是急性菌痢合并宮外孕破裂出血。并宮外孕破裂出血。2021-12-1849“降階梯降階梯”思維模式就是首先要保證病人生命，思維模式就是首先要保證病人生命，生命是第一位的。在接診病人時要抓住威脅病人生命是第一位的。在接診病人時要抓住威脅病人生命的主要矛盾，分清輕重緩急。生命的主要矛盾，分清輕重緩急。 例如，接診一個車禍病人后，只注意病人外例如，接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅么在進行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。生命的內(nèi)臟出血。2021-12-1850所

24、以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前所以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前提下再進行辨病施治，以免失去搶救時提下再進行辨病施治，以免失去搶救時機。機。2021-12-1851“降階梯降階梯”思維并不是要求給病人進行思維并不是要求給病人進行最昂貴、最復(fù)雜的檢查，而是最昂貴、最復(fù)雜的檢查，而是通過常用通過常用的手段的手段了解有無直接威脅生命的情況。了解有無直接威脅生命的情況。2021-12-1852嚴重酸堿平衡嚴重酸堿平衡電解質(zhì)平衡失電解質(zhì)平衡失常、致命性心常、致命性心律失常、急性律失常、急性心肌梗死等心肌梗死等2021-12-1853有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)床旁查體就能作有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)床旁查體就能作出初步診斷

25、，如根據(jù)昏迷病人呼吸出初步診斷，如根據(jù)昏迷病人呼吸頻率、節(jié)律和氣味，心律頻率、節(jié)律和氣味，心律/ /率，皮膚率，皮膚溫度、濕度和顏色，瞳孔大小，頸溫度、濕度和顏色，瞳孔大小，頸部有無抵抗可以判斷病人有無感染、部有無抵抗可以判斷病人有無感染、代謝或中毒因素。代謝或中毒因素。2021-12-185455 通過對生命通過對生命“八征八征”的重點的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于體格檢查，來快速識別病人是否屬于急急危重癥危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1 1、體溫體溫（T）：）： 正常值為正常值為 36 36 3737； 體溫超過體溫超過 3737稱為發(fā)熱，稱為發(fā)熱， 低于低于 3535

26、稱為低體溫。稱為低體溫。562 2、脈搏脈搏（P）：）： 正常正常 6060100100次次/ /分、有力；分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。清晰有力，未聞及雜音。3 3、呼吸呼吸（R）：）： 正常正常 1212 20次次/ /分、平穩(wěn)；分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕致，未聞及干濕羅羅音。音。574 4、血壓血壓（BP）：）： 正常收縮壓正常收縮壓 90 90 mmHg 或平均動脈壓或平均動脈壓 65 65 mmHg（平均動脈壓舒張壓（平均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差）脈壓差） 一旦血壓低于此

27、數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；能性；快速判斷快速判斷BPBP：橈：橈A A：8080mmHg 股股A：70mmHg 頸頸A: 60mmHg低低BP時袖套式測血壓已沒有準確性了時袖套式測血壓已沒有準確性了 585 5、神志神志（C）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、對答如流，對答如流， 采用格拉斯哥評分采用格拉斯哥評分 9 9分；分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷

28、（刺激無迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)）、）、中度昏迷（中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。（無肢體反應(yīng)）三種程度。596、瞳孔瞳孔（A）：）： 正常直徑正常直徑 3 34毫米，雙側(cè)毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳心跳停止，停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。中毒，而一大一小為腦疝形成。7 7、尿量尿量（U）：）： 如果小于如果小于17ml/ /h稱為稱為少尿提少尿提示發(fā)生了脫水、休克或者示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功急性腎功能衰竭。能

29、衰竭。608 8、皮膚黏膜皮膚黏膜（S）：）： 皮膚皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶肝細胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黃疸所致黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫（全身彌漫性血管內(nèi)性血管內(nèi)凝血凝血）。）。降階梯思維決不意味著動輒降階梯思維決不意味著動輒CTCT、磁共、磁共振、血管造影等高費用檢查，事實上，振、血管造影等高費用檢查，事實上，病史、體檢、心電圖、普通胸片就可病史、體檢、

30、心電圖、普通胸片就可以解決大部分診斷問題。以解決大部分診斷問題。2021-12-1861如一位年輕的女病人出現(xiàn)心悸、低血壓，接診如一位年輕的女病人出現(xiàn)心悸、低血壓，接診醫(yī)生首先考慮是出汗、虛脫，然而事實上病人醫(yī)生首先考慮是出汗、虛脫，然而事實上病人患嚴重的心肌炎，最終不治身亡?；紘乐氐男募⊙祝罱K不治身亡。2021-12-1862一個頭暈、站立不穩(wěn)的男性病人，被診斷為“美尼爾征”，結(jié)果死于腦干梗塞。諸如此類的教訓(xùn)不勝枚舉。在急診臨床思維中，推崇“降階梯”思維絕對不應(yīng)當是為了“擺脫責(zé)任”，而是為了真正地保證病人的安全和醫(yī)生治療的有效性。2021-12-1863 先穩(wěn)定生命體征后病因治療2021-

31、12-1864治病治病”意味首先要明確病因意味首先要明確病因 病情多變且復(fù)雜病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷很難明確臨床診斷救命救命治病治病病情危急，重點在立即穩(wěn)定生命體征降階梯式的思維方式，我認為在實際工降階梯式的思維方式，我認為在實際工作中，還應(yīng)注意以下幾點：作中，還應(yīng)注意以下幾點：（1 1）在病人就診過程中，應(yīng)不斷的對癥）在病人就診過程中，應(yīng)不斷的對癥狀和生命體征進行反復(fù)評估，這種評估狀和生命體征進行反復(fù)評估，這種評估應(yīng)貫徹在病人就診的整個過程應(yīng)貫徹在病人就診的整個過程2021-12-1865病人的生命體征不平穩(wěn)2021-12-1866那就首先要穩(wěn)定生命體那就首先要穩(wěn)定生命體征，挽救病人的生命是征，挽救病人的生命是第一步第一步，以癥狀為中心，對癥狀做出初步的評以癥狀為中心，對癥狀做出初步的評估和對生命危及的嚴重程度進行鑒別估和對生命危及的嚴重程度進行鑒別診斷，診斷，病人的生命體征平穩(wěn)1 1、首先考慮危及生命的疾病，首先考慮危及生命的疾病，2 2、其次考慮危及器官功能的病，其次考慮危及器官功能的病，3 3、最后考慮一般性疾病。最后考慮一般性疾病。這就是一個