外科優(yōu)勢(shì)病種膽脹

1、膽脹（急性膽囊炎）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（中國醫(yī)藥科技出版社， 2002 年），中醫(yī)消化病診療指南 （李乾構(gòu)，周學(xué)文，單兆偉主編，中國中醫(yī)藥出版社， 2006 年）。主要癥狀：右上腹脹滿疼痛，反復(fù)發(fā)作。次要癥狀：惡心、噯氣，腹脹、善太息。多發(fā)生于 40 歲至 65 歲，女性多于男性，且以偏肥胖體型為多見。 2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、實(shí)用內(nèi)科學(xué)編委會(huì)、陳灝珠共同編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），臨床診療指南 - 普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年）。癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，

2、可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加劇；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱，噯氣，返酸，腹脹，惡心等消化不良癥狀。體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。影像學(xué)檢查： B 超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP 或 CT 等檢查了解膽總管情況。（二）證候診斷1. 肝膽郁滯證：證候：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，善太息，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。2. 肝膽濕熱證：證候：脅肋脹痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑

3、數(shù)。3. 氣滯血瘀證：證候：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜尤甚，脅肋下或見有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。4. 肝郁脾虛證：證候：脅肋隱痛，面白少華，倦怠乏力，煩躁易怒，腹脹，噯氣嘆息，口苦，惡心，食少納呆，大便稀塘或便秘。 舌淡或暗，苔白，脈弦細(xì)。二、治療方法（一）口服中藥湯劑、中成藥1. 肝膽郁滯證治法：疏肝理氣，柔肝止痛。方劑：柴胡疏肝散加減。柴胡10 克白芍20 克川芎15 克枳殼15 克香附15 克陳皮10 克川楝子15 克甘草6 克若脅痛甚，可加青皮、延胡索理氣止痛；若肝郁化火，口干口苦，煩躁易怒，舌紅苔黃者，可去方中川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草等清肝瀉火之品； 若肝氣犯胃， 癥

4、見腹瀉、腹脹、腸鳴者，可加茯苓、白術(shù)；若肝郁化火，耗傷陰液，癥見眩暈少寐，舌紅少津，脈細(xì)者，可去方中川芎，酌加枸杞、菊花、何首烏、天麻、沙參滋陰清熱；若兼見胃失和降，惡心嘔吐者，可加法半夏、生姜、旋覆花和胃降逆；若兼瘀血癥見脅肋刺痛，夜間尤甚者，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸、延胡索行氣活血止痛。中成藥：膽舒膠囊，四逆散顆粒等。2. 肝膽濕熱證。治法：疏肝利膽，清熱除濕。方劑：龍膽瀉肝湯加減龍膽草 10克 山梔 15克 黃芩 15克柴胡 10克車前子 15 克澤瀉15克木通 10克川楝子 15 克枳殼 15克延胡索 20 克生地 15克當(dāng)歸 10克甘草 6克若見發(fā)熱，黃疸者，加茵陳、黃柏清熱利膽退黃；若腸

5、胃積熱，大便不通，腹脹腹?jié)M者，加大黃、芒硝通腑瀉熱；結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見胸脅劇痛，痛引肩背者，可加金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金。中成藥：消炎利膽片等。3. 氣滯血瘀證治法：疏肝理氣，活血化瘀。方劑：膈下逐瘀湯加減。柴胡10 克枳殼15 克香附15 克烏藥15 克延胡索20 克當(dāng)歸 15克紅花10 克赤芍15 克川芎15 克桃仁10 克丹皮15克五靈脂10 克甘草6 克中成藥：血府逐瘀顆粒等。4. 肝郁脾虛證治法：疏肝理氣，健脾和胃。方劑：柴芍六君子湯加減。柴胡 10克白芍 20克白術(shù) 15克枳殼 15克法半夏 15克人參10克茯苓 15克陳皮 10克甘草 6克若噯氣泛酸甚者， 可加桔梗、厚

6、樸一長(zhǎng)一降，調(diào)達(dá)氣機(jī)；若食后腹脹，噯氣酸腐，食積不消者，加神曲、麥芽、雞內(nèi)金以助消食化積；若少氣乏力，不思飲食者，可加黃芪、山藥以益氣健脾；若煩躁易怒，脅肋痛甚者，可加川楝子、山梔、延胡索清瀉肝火，行氣止痛。中成藥：逍遙丸等。（二）針灸治療1. 體針：取膽囊穴、陽陵泉、膽俞、太沖、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里。每次 2 3 穴，用毫針行中強(qiáng)刺激，每穴運(yùn)針3 5 分鐘，留針 10 20 分鐘，隔5分鐘行針1次，每日針刺1次。用電針亦可。2. 頭針：取頭部胃區(qū)（以瞳孔直上的發(fā)際處為起點(diǎn)，向上作平行于正中線長(zhǎng) 2cm 直線）。用毫針中度刺激， 每次運(yùn)針 5 分鐘，留針 20 30 分鐘，隔 5分鐘行針 1 次

7、，快速捻轉(zhuǎn)，每日針刺1次。3. 耳針：取肝、交感、神門等穴。每次 2 3 穴。強(qiáng)刺激，留針 20 30 分鐘，每日 12 次。4. 點(diǎn)挑：取肝俞、脾俞、三焦俞、足三里、膽俞等穴。采用挑筋法或挑提法，每次取 3 4 穴， 13 日挑 1 次， 510 日為 1 療程。臨床上可根據(jù)病情辨證取穴。（三）其他療法1. 耳穴壓豆借助探棒尋找陽性反應(yīng)點(diǎn)， 辨證分析，確定治療方案、選穴配方， 75%乙醇棉球擦洗并消毒耳廓，再次核對(duì)穴位。左手固定耳廓，右手持止血鉗夾王不留行籽對(duì)準(zhǔn)耳穴貼壓， 貼壓時(shí)稍加用力，注意刺激的強(qiáng)度，使耳廓有發(fā)熱、脹麻感（即得氣）為度。2. 推拿療法（ 1）基本操作：患者取左側(cè)臥位，醫(yī)生

8、坐于其背部，在右側(cè)季肋部用輕快的摩法 3 5 分鐘，并分別對(duì)日月、章門、期門諸穴用指揉法各 1 分鐘?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)生坐其右側(cè)對(duì)上腹部及右側(cè)季肋部用魚際揉法或全掌揉法各 1 分鐘。并對(duì)下胸及上腹部施以分推法 20 30 次。再按揉陽陵泉、膽囊、丘墟諸穴各 1 分鐘以有酸脹得氣感為度?；颊呷「┡P位或坐位均可，用食、中指或拇指對(duì)膈俞、肝俞、膽俞等背穴施以指揉法，每穴約 1 分鐘。最后擦膽囊部，以熱為度，搓兩肋結(jié)束治療。（ 2）辨證治療：對(duì)膽囊炎疼痛甚者，先在肢體遠(yuǎn)端陽陵泉、膽囊穴附近尋找敏感的壓痛點(diǎn)， 找到痛點(diǎn)后以相對(duì)重而揉的按壓或按揉法予以刺激， 可達(dá)緩急止痛之功效。 對(duì)消化道癥狀明顯者可加強(qiáng)

9、揉中脘和按揉足三里穴。3. 中藥穴位貼敷根據(jù)病情需要，可選用中藥穴位貼敷、 穴位注射、肝病治療儀等療法。（四）健康指導(dǎo)1. 飲食調(diào)理：多飲水，忌食脂肪含量高的食物， 如肥肉、鴨、荷包蛋、油炸食物等，減少烹調(diào)用油，在烹調(diào)方法上以蒸、燉、煮為主。忌刺激性或產(chǎn)氣食品，如牛奶、蘿卜、洋蔥等，忌飲酒。2. 情志調(diào)攝：保持精神愉快，心情舒暢。正確對(duì)待疾病，避免誘發(fā)或加重疾病的不良情緒。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （中國醫(yī)藥科技出版社， 2002 年）擬定。1. 主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀的記錄與評(píng)價(jià)。 按癥狀改善百分率 =（治療前總積分 - 治療后總積分） / 治療前總積分&

10、#215; 100%，計(jì)算主要癥狀改善百分率。（ 1）痊愈：癥狀消失。（ 2）顯效：癥狀改善百分率 80%。（ 3）進(jìn)步： 50% 癥狀改善百分率 80% 。（ 4）無效：癥狀改善百分率 50% 。（ 5）惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。中醫(yī)癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：所有癥狀分為無、輕、中、重四級(jí)，無癥狀；輕度：癥狀輕微，只有關(guān)注時(shí)才能感覺到，不會(huì)影響日常生活、工作和學(xué)習(xí)；中度：癥狀尚能夠忍受，已經(jīng)部分影響了日常生活、工作和學(xué)習(xí)；重度：癥狀明顯，難以忍受，明顯影響了日常生活、工作和學(xué)習(xí)。在主癥分別記?0、2、4、6?分，次癥分別記 ?0、1、2、3?分。2.證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用

11、尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)= （治療前積分 - 治療后積分） / 治療前積分×100% 。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95% 。顯效：癥狀、體征明顯改善，70% 療效指數(shù) 95% 。有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30% 療效指數(shù) 70% 。無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30% 。3.臨床療效標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：癥狀、體征全部消失，影像學(xué)檢查膽囊或膽管壁增厚、毛糙、透聲三項(xiàng)恢復(fù)正常。顯效：癥狀、體征基本消失或大部分消失，影像學(xué)檢查膽囊或膽管壁的增厚、毛糙、透聲三項(xiàng)中 ?2?項(xiàng)或 ?2?項(xiàng)以上改善。有效：癥狀、體征大部分或部分消失，影像學(xué)檢查膽囊或膽管壁的增厚、毛糙、透聲三項(xiàng)中 ?1?項(xiàng)或 ?1?項(xiàng)以上改善。無效：癥狀、體征及影像學(xué)檢查均無改善。（二）評(píng)價(jià)方法1.初次就診時(shí)進(jìn)行癥狀、中醫(yī)證候?qū)W及腹部?B?超評(píng)價(jià)。2.治療過程中每周對(duì)主要癥狀、中醫(yī)證候?qū)W進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。3.治療結(jié)束時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行主要癥狀、中醫(yī)證候?qū)W、腹部?B?超評(píng)價(jià)。附：癥狀評(píng)估積分表癥狀程度及計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分主 右脅疼痛0 無2 輕微4 中等6 重度癥 右脅脹滿不適0 無2 輕微4 中等6 重度次 納差0 無1 減少1/3 以下2 減少癥1/3-1/23 減少1/2以上惡心0無 1偶爾2 經(jīng)常 3 總是噯腐吞酸0