診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、診斷報(bào)告常規(guī)一、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映 醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了 質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保 證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門(mén)與醫(yī) 學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐看，也是由政府部門(mén)施加一定的行政影響，并組織有關(guān) 的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保 證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報(bào)告書(shū)能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書(shū)中可以看得出使用的設(shè)備是什 么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀(guān)察是否全面，以及診 斷的思路是否正確等等。因此， 我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影

2、像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書(shū)的規(guī) 范化。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀(guān)現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書(shū)，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì) 量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下 5 項(xiàng)。1 、一股資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫(xiě)： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門(mén)診號(hào)、X 線(xiàn)號(hào)、 CT 號(hào)、 MRI 號(hào)、 DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。2 、檢查名稱(chēng)與檢查方法或技術(shù)。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如 X線(xiàn)所見(jiàn)

3、、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)、DSA所見(jiàn)等。4 、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5 、書(shū)寫(xiě)報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容： 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告 形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，建議如下。1 、一般資料： 各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括 識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者應(yīng)逐一填寫(xiě)。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即 X 線(xiàn)號(hào)、 CT 號(hào)、 MRI 號(hào)與 DSA 號(hào)等，適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與 核素成像，也可再加上相

4、 應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部門(mén)或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī) 房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如 CT、 MRI 、 DSA 等工作室，并分別各自書(shū)寫(xiě)報(bào) 告。而檢查號(hào)則由 技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。患者的姓名、送診科室、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院 號(hào)或門(mén)診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。2 、檢查名稱(chēng)與檢查方法或技術(shù)。 對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類(lèi)乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書(shū)中只用“檢查名稱(chēng) ”一項(xiàng)就可以。這類(lèi)科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無(wú)書(shū)面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫(xiě) “胸部攝

5、片 ”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫(xiě) “鼻竇攝片 ”就 一定是 water 位攝 片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法 ”或“檢查技術(shù) ”一項(xiàng)。這類(lèi)科室開(kāi)展項(xiàng)目很多，新開(kāi)展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用 檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在 “檢查方法 ”一項(xiàng)中有所說(shuō)明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng) 一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎 么回事，故在 “檢查方法 ”項(xiàng)中注明為 “常規(guī) ”即可，否則應(yīng)對(duì) “檢查方法 ”或技術(shù)作一交代。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如 對(duì)正常胸部正

6、位片，要求對(duì)肺野、肺門(mén)、肺段、胸膜、橫隔、縱 隔，所見(jiàn)骨骼與胸廓軟組織進(jìn)行較詳 細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書(shū)寫(xiě) “心、肺、膈無(wú)異常 ”一句，同時(shí)在 “醫(yī)學(xué)影像 學(xué)診斷 ”項(xiàng)下書(shū)寫(xiě)相同 的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。現(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀(guān)察內(nèi)容很多，如 CT 增強(qiáng)前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同 的窗位進(jìn)行觀(guān)察，書(shū)寫(xiě)報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀(guān)察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。根 據(jù) 當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在 “醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) ”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書(shū)寫(xiě)繁簡(jiǎn)程度可由各 組室自行決定。（1 ）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種

7、表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō) 明 “未見(jiàn)”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明 “見(jiàn)到 ”或“未見(jiàn)到 ”?！耙?jiàn)到 ”者再加以必要的描 述。（2） 臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn) 臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成 像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作岀醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷 ”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表 現(xiàn)的意義。（ 3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分

8、明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一股無(wú)需“討論 ”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀 診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論 ”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT 所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周?chē)兔芏葞В瑘?bào)告書(shū)寫(xiě)者可以用 “討論 ”的形式在 “醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) ”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能岀現(xiàn)那些臨床 癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在 “醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) ”項(xiàng) 下述及。 4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影 像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰 如其分地做岀這一 檢查結(jié)論。一股分為以下 5 種情況：（ 1）正常

9、或未見(jiàn)異常；（ 2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3） 病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明 不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符 合的另一面。（ 4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說(shuō)明不能肯定的原因。（ 5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI 其它序列檢查等等5 醫(yī)師簽名： 簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱(chēng)為主治醫(yī)師以上的醫(yī) 師。如書(shū)寫(xiě)報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在 “書(shū)寫(xiě)報(bào)告 ”項(xiàng)下簽名，而另有職稱(chēng)為主治

10、醫(yī)師以上醫(yī)師 在 “審核報(bào)告醫(yī)師 ”項(xiàng)下簽名。2第二章 普通 X 線(xiàn)檢查診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范91 年浙江省放射質(zhì)控中心曾由省各質(zhì)控分中心起草過(guò) “浙江省放射診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范 ”， 97 年 再經(jīng)省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院放射科教授、主任與副主任醫(yī)師進(jìn)行修改最終形成“試行稿 ”。通過(guò)幾年的試行，同時(shí)近 10 多年來(lái)我省各級(jí)醫(yī)院放射科設(shè)備有很快速發(fā)展，以往光靠普通X 線(xiàn)作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。普通 X 線(xiàn)檢查的重 要性在改變，部分的檢查項(xiàng)目與檢查技術(shù)已由CT、MRI 與 DSA 替代。盡管 如此，我們?nèi)哉J(rèn)為普通 X 線(xiàn)檢查與診斷仍是整個(gè)放射科影像診斷的基礎(chǔ)，我們?nèi)越ㄗh 要對(duì)普通 X 線(xiàn)表 現(xiàn)要作全面的描述與討

11、論。以下就普通 X 線(xiàn)常用各個(gè)系統(tǒng)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范作一描述，供作參考。一、胸部 X 線(xiàn)報(bào)告 胸廓：對(duì)稱(chēng)、畸形、骨骼情況。 肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無(wú)空洞等等 情況。肺門(mén)：正常、增大，有無(wú)腫塊等。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增定及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。 橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。 心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片 X 線(xiàn)診斷報(bào)告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無(wú)異常。 肺部：重點(diǎn)描述肺門(mén)、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn) 心臟：心外形增大的類(lèi)

12、型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng) X 線(xiàn)診斷報(bào)告1 、平片：（ 1 ）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線(xiàn)影像情況。（ 4 ）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2 、排泄性尿路造影（ IVP ）。（ 1 ）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對(duì)比劑名稱(chēng)、劑量、濃度。（3 ）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45'60'或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀(guān)察。（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）

13、腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。3 、逆行腎盂造影（ RCP ）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（ 2 ）使用造影劑的名稱(chēng)、濃度、劑量。（ 3 ）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（ 4 ）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4 、膀胱造影（ 1 ）造影劑名稱(chēng)、濃度、劑量。（ 2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說(shuō)明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。（ 3 ）若觀(guān)察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周?chē)闆r。（ 4 ）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（ 5 ）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官 X 線(xiàn)診斷報(bào)告1、頭顱平片 X 線(xiàn)診斷報(bào)告(1) 頭顱大小與形態(tài)。(2) 顱骨內(nèi)外板與板障厚度

14、與密度情況。(3) 顱縫與囪門(mén)有無(wú)異常。(4) 腦回壓跡有無(wú)增多、增深。(5) 顱板血管壓跡有無(wú)異常。( 6 )蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無(wú)異常。(7)顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。(8) 頭顱軟組織情況。2、副鼻竇 X 線(xiàn)診斷報(bào)告(l) 各組竇腔發(fā)育情況。( 2 )各竇腔大小、形態(tài)、密度有無(wú)異常，黏膜有無(wú)增厚，有否液平。( 3)鼻腔與眼眶情況。( 4)如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。3、乳突 X 線(xiàn)診斷報(bào)告( 1 )乳突類(lèi)型(氣化型、板障型、硬化型)，氣房大小及密度。( 2)鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。( 3)鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。( 4)內(nèi)外

15、耳道情況。( 5)周?chē)M織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。4、眼眶 X 線(xiàn)診斷報(bào)告( 1 )眶窩大小與形態(tài)。( 2 )眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。( 3)眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。( 4)眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。( 5)周?chē)北歉]與顱內(nèi)情況。5、下頜骨 X 線(xiàn)診斷報(bào)告( 1)下頷骨骨質(zhì)有無(wú)異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。( 2)牙槽有無(wú)病變情況。( 3)軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng) X 線(xiàn)診斷報(bào)告1、骨與關(guān)節(jié)外傷 X 線(xiàn)診斷報(bào)告( 1 )骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱(chēng)。( 2)骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線(xiàn)情況。( 3)軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。( 4 )骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

16、2、關(guān)節(jié)病變 X 線(xiàn)診斷報(bào)告( 1)關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。( 2 )骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述( 3)關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長(zhǎng)骨病變 X 線(xiàn)診斷報(bào)告( 1)病變發(fā)生部位及累及范圍。( 2)四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述( 3)軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界 線(xiàn)情況。4、脊柱病變 X 線(xiàn)診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片 X 線(xiàn)診斷報(bào)告

17、1、立位片：胃腸腔有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無(wú)游離氣體。2、臥位片：（ 1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（ 2） 腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（ 3） 何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。 （4）脊柱、盆腔、骨骼有無(wú)異常。七、消化道造影 X 線(xiàn)診斷報(bào)告1、食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。（2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。（4）經(jīng)過(guò)賁門(mén)鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、

18、上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無(wú)異常。（3）胃部：類(lèi)型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀(guān)察各組小腸粘膜位置，走行方向有無(wú)異常。并要連續(xù)觀(guān)察直達(dá)回盲部顯示 為止。3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸 收縮功能、粘膜皺壁情況。（ 4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。3第三章 CT 與 MAI 診斷

19、報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范CT 與 MRI 各項(xiàng)檢查所要觀(guān)察的內(nèi)容比常規(guī) X 線(xiàn)觀(guān)察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排 螺旋 CT 的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀(guān)察的層面達(dá)幾百層，如果 同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀(guān)察，其 內(nèi)容就相當(dāng)多。又如 MRI 的各項(xiàng)檢查，新開(kāi)展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀(guān)察與 增強(qiáng)前后的觀(guān)察，其內(nèi)容 顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書(shū)寫(xiě)報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒(méi)有必要 對(duì)所觀(guān)察過(guò)的全部?jī)?nèi)容，作所有陰性或陽(yáng)性的敘述。這一觀(guān)點(diǎn)我們已在第一章診斷報(bào)告書(shū) 寫(xiě)常規(guī)中提報(bào)告中提及。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位 CT 或 MRI 診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范作一描述 及的內(nèi)容與范圍

20、），供工作中參考。一 顱腦與五官 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1、顱腦：（ 1 ）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（ 4 ）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線(xiàn)結(jié)構(gòu)是否移位情況。 如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。（ 3 ）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（6 ）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況。（7）眶周?chē)歉]竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2 ）中耳：包

21、括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽(tīng)骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周?chē)鷧^(qū)域骨質(zhì)情況。4 、鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。（4）鼻后孔及周?chē)Y(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部 CT 或 MRI 診斷報(bào)1 、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前

22、咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周?chē)琴|(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部：（1 ）聲門(mén)上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門(mén)區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門(mén)下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)

23、后情況。有無(wú)占位灶。三、胸部 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門(mén)：肺門(mén)結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。7 、橫膈情況。四、心臟 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1 、心肌：厚度、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。2 、心內(nèi)膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6 、心包情況。7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動(dòng)脈情況。9 、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部

24、 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1、肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)。（2）肝門(mén)結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。（3 ）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門(mén)脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情 況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周?chē)K器情況。2、胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。（4）胰周有無(wú)異常情況。（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周?chē)K器情況。3、脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情。

25、（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。（3）脾門(mén)與脾周?chē)Y(jié)構(gòu)情況。4、腎臟與腎上腺：（ 1 ）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。 （2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1、男性盆腔： （1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器問(wèn)脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊

26、韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：l 、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或 信號(hào)有無(wú)異常情況。2、各椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告：1骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。3、關(guān)節(jié)腔情況。

27、4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn)周?chē)Y(jié)構(gòu)情 況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。 4第四章 DSA 診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范DSA 診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中均要求首先寫(xiě)明插管的方式、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管位置。對(duì)比 劑名稱(chēng)、濃度及劑量。注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過(guò)程的時(shí)間等等。一、心臟大血管 DSA 診斷報(bào)告：1 、造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無(wú)異常情況。2 、各房室大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。3 、各房室及主、肺動(dòng)脈及分支(包括瓣膜)的充盈情況，有無(wú)異常表現(xiàn)。二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告： 按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布

28、，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情 況。有無(wú)異常血供或病理循環(huán)情況。三、腦血管 DSA 診斷報(bào)告1 、 頸動(dòng)脈造影：(1 )頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段(C1-5 )及其分支(眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、 前脈絡(luò)膜動(dòng)脈)充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。( 2 )大腦前動(dòng)脈及各分支(包括回運(yùn)動(dòng)脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支)充盈管 徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。(3)大腦中動(dòng)脈及各分支(包括額頂升動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、頂后、角回及顳后動(dòng)脈)顯 示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。( 4 )無(wú)異常血管，有無(wú)靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。( 5 )有無(wú)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。( 6 )深部靜脈的位直與形態(tài)情況。( 7 )頸外動(dòng)脈及各

29、分支情況。2 、椎動(dòng)脈造影( 1 )基底動(dòng)脈位置、形態(tài)與充盈情況。(2)大腦后動(dòng)脈及各分支(包括中央小動(dòng)脈、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈，額支與枕支) 充盈情況， 管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。( 3 )小腦前上動(dòng)脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。( 4 )小腦后下動(dòng)脈及各分支(包括蚓支及扁桃體支)充盈情況、位置與形態(tài)情況。( 5 )有無(wú)動(dòng)脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管 DSA 診斷報(bào)告：1、對(duì)比劑名稱(chēng)、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。 2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走 向、位置、有無(wú)病理血管出現(xiàn)等等情況。確定 X 線(xiàn)片或 CT、MR 片質(zhì)量是否合乎診斷要求，包括黑化度、對(duì)比度等，對(duì)于

30、CT、MR 片尚包括定位像、窗技術(shù)應(yīng)用、照片連續(xù)性、掃描范圍、掃描序列及各種偽影。對(duì)于不符合質(zhì)量要求的照片，不 予書(shū)寫(xiě)報(bào)告。在照片質(zhì)量保證的前提下，核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、檢查號(hào)是否與照片所示一致。并要核對(duì)照 片與病人申請(qǐng)單要求檢查的部位、項(xiàng)目是否相符，是否與申請(qǐng)單所 記錄的照片數(shù)目一致。申請(qǐng)單所填 寫(xiě)的內(nèi)容及附帶的相關(guān)臨床資料是否詳細(xì)和充分，其中包括其它影像學(xué)檢查結(jié)果。若為隨診復(fù)查病 例，需有既往影像學(xué)檢查照片及 診斷報(bào)告書(shū)。確定以上項(xiàng)目無(wú)誤后，方可進(jìn)行觀(guān)察和書(shū)寫(xiě)。2 觀(guān)察詳細(xì)觀(guān)察每幅照片，包括 CT、MR 照片上的每一幀圖像，這是作出合理而正確診斷的重要保證。要根 據(jù)申請(qǐng)單的要求及所懷

31、疑的病變，對(duì)照片的某一部位或某一器官進(jìn)行重點(diǎn)觀(guān)察。還應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察“非重要部位和器官 ”的表現(xiàn)，而這些部位和器官常常是診斷醫(yī)師易于疏漏的地方，常有 可能導(dǎo)致錯(cuò)診和漏診。當(dāng)照片上發(fā)現(xiàn)明顯病變時(shí)，診斷醫(yī)師常常滿(mǎn)足這一發(fā)現(xiàn)，而忽視了片內(nèi)已顯示然而不明顯的病變。例 如，發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)明顯腫塊影，常常忽視了片內(nèi)已顯示的肋骨骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)注意事項(xiàng)診斷報(bào)告書(shū)最好用計(jì)算機(jī)打印。對(duì)于不具備打印條件的單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)要求字跡 清楚、字體規(guī)范，不能涂改，禁用不標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化字和自造字。書(shū)寫(xiě)時(shí)要使用學(xué)術(shù)語(yǔ)，要語(yǔ)句通暢、邏輯 性強(qiáng)。要認(rèn)真填寫(xiě)診斷報(bào)告書(shū)上的一般項(xiàng)目 （包括病人姓名、性別、年齡、門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、檢查號(hào)、檢查部

32、位、檢查日期、報(bào)告日期、檢查項(xiàng)目和檢查方法等）。3 影像描述 .“描述”是對(duì)基本病變影像學(xué)表現(xiàn)的觀(guān)察和描述，是形成正確 “印象”或“診斷”的基礎(chǔ)，應(yīng)注意全面和細(xì) 致。要牢記影像診斷的基本原則， “全面觀(guān)察具體分析 ”。要重點(diǎn)敘述病變的部位、性質(zhì) （如滲出、腫塊、增生、破壞等） 、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、密度 （CT 值）、信號(hào)（ MR ）及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如系造影或CT、 MR 增強(qiáng)檢查，尚應(yīng)敘述病變的相應(yīng)表現(xiàn)。要特別注意描述對(duì)診斷和鑒別診斷有重要意義的陽(yáng)性與陰性征象。應(yīng)簡(jiǎn)要描述片內(nèi)已顯示但未發(fā)現(xiàn)病 變的其它組織和器 官。注意觀(guān)察片內(nèi)已顯示的要求投照部位以外的部分，不要遺漏病變。還應(yīng)注意，

33、當(dāng)由于病人原因而不能行標(biāo)準(zhǔn)方法檢查時(shí)，在 “表現(xiàn)”敘述開(kāi)始時(shí)應(yīng)予以說(shuō)明?！坝∠蟆保ɑ颉霸\斷”）是診斷報(bào)告書(shū)的最終結(jié)論，需特別注意其準(zhǔn)確性，要求如下： “印象”應(yīng)與“表現(xiàn)”所 述內(nèi)容相符，絕不能相互矛盾和相互混淆。 也不應(yīng)“印象”或“表現(xiàn)”書(shū)寫(xiě)時(shí)有所遺漏，即 “表現(xiàn)”已述， 然無(wú)相應(yīng)的“印象”，或反之。如“表現(xiàn)”中未發(fā)現(xiàn)異常，則 “印象”應(yīng)診為“正?！被颉拔匆?jiàn)異 ?！?。若“表 現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)在 “印象”中指明病變的部位、范圍和病變的性質(zhì)，如 “肝右葉巨塊型肝細(xì)胞癌并周 圍多發(fā)灶及門(mén)靜脈右支內(nèi)瘤栓 ”。若“表現(xiàn)” 中發(fā)現(xiàn)異常，但不能確定病變性質(zhì)時(shí)，“印象”中應(yīng)說(shuō)明病變的部位、大小和病變性質(zhì)待查

34、或幾種可能的性質(zhì)，并依可能性大小進(jìn)行排序。此外，還要提出進(jìn)一 步的檢查手段。當(dāng)“表現(xiàn)”中有幾種病變異常所見(jiàn)時(shí)， “印象”中書(shū)寫(xiě)應(yīng)依這些病變的臨床意義大小進(jìn)行 排序，如“左腎癌并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽囊結(jié)石，肝右葉肝囊腫”。在“印象”書(shū)寫(xiě)時(shí)，更需注意不要有錯(cuò)字、別字、漏字及左、右側(cè)之誤，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 “建議”是對(duì)“印象”的必要補(bǔ)充，通 過(guò)“建議”向臨床 醫(yī)生反饋重要的診斷提示信息和 /或有指導(dǎo)意義的進(jìn)一步診斷和鑒別診斷的檢查方 法。許多時(shí)候恰當(dāng)?shù)氖褂?“建議”可以避免主觀(guān)武斷造成的誤診和漏診。常用的“建議”內(nèi)容包括：（ 1）詳查 XX 病或除外 XX ?。焊鶕?jù)影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)可能存在與臨

35、床診斷不 一致的其他疾病時(shí)使用。（ 2）進(jìn)一步 XX 檢查：提示臨床醫(yī) 生使用對(duì)診斷的某些方面更有力的檢查方法以完善診斷或鑒別診斷。無(wú)論陽(yáng)性診斷或陰性診斷病例，都可以通過(guò)恰當(dāng)?shù)厥褂妹舾行院吞禺愋愿?高的檢查方法使診斷進(jìn) 一步明確，避免錯(cuò)漏。 （ 3）進(jìn)一步增強(qiáng)檢查：提示臨床醫(yī)生使用對(duì)比增強(qiáng)方法 顯示病變血液動(dòng)力學(xué)方面的特點(diǎn)以利于完善診斷或鑒別診斷。（4 ）結(jié)合臨床：在臨 床病史不詳細(xì)或臨床醫(yī)生具有更專(zhuān)業(yè)知識(shí)或病史資料的情況下，請(qǐng)臨床醫(yī)生綜合分析臨床資料和影像表現(xiàn)作出判斷。（5 ）對(duì)比舊片：如果復(fù)診病人不能提供全面的 舊片資料且臨床醫(yī)生可能掌握病人情況更多時(shí)，提示臨床醫(yī) 生對(duì)比舊片作出更準(zhǔn)確的對(duì)

36、比分析。（6 ）定期復(fù)查：在某些檢查存在不明顯病變（隨時(shí)間推移可能變?yōu)?明顯）被遺漏的可能性或所懷疑疾病具有動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)時(shí)，提示臨床醫(yī)生囑患者定期復(fù)診重新檢查 已確定或排除疾病診斷。應(yīng)根據(jù)不同情況明確注明適當(dāng)?shù)膹?fù)查時(shí) 間。對(duì)于某些陰性診斷結(jié)果尤其有意 義，如：外傷、急腹癥等。4 報(bào)告書(shū)的核對(duì)工作 報(bào)告書(shū)寫(xiě)完畢后，書(shū)寫(xiě)醫(yī)師要復(fù)審報(bào)告書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，并需再次核對(duì)申請(qǐng)單、照片所示病人姓名、性 別、年齡和檢查項(xiàng)目的一致性。負(fù)責(zé)醫(yī)師需對(duì)診斷報(bào)告書(shū)進(jìn)行復(fù)審，依次檢查報(bào)告書(shū)的各項(xiàng)內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)任何差錯(cuò)后，準(zhǔn)發(fā)報(bào)告，簽 字蓋章后，送交登記室。登記室工作人員在病人或家屬領(lǐng)取照片和診斷報(bào)告書(shū)時(shí)，還應(yīng)再次復(fù)核申請(qǐng)單、照片

37、所示病人姓名、 性別、年齡、檢查號(hào)、檢查部位和檢查項(xiàng)目的一致性，無(wú)誤后方可發(fā)放。5 各解剖部位醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容具體要求5.1 頭顱5.1.1 頭顱 X 線(xiàn)檢查 檢查項(xiàng)目：頭顱， X 線(xiàn)平片 檢查方法：投照位置影 像表現(xiàn)：頭顱大小、形態(tài) -增大、變小、變形；顱壁-增厚、變薄、破壞、增生硬化、骨折；顱縫和囟-增寬、異常封合、縫間骨；顱壁壓跡（腦回壓跡、血管壓跡）-增多、增寬；蝶鞍-形態(tài)、大小、破壞；巖骨和內(nèi)耳道-破壞、增寬；顱內(nèi)鈣化（生理性和病理性）-生理性鈣化（松果體和側(cè) 腦室脈絡(luò)叢鈣化）移位、病理性鈣化位置和形態(tài)。5.1.2 頭顱 CT 檢查 檢查項(xiàng)目：頭顱 CT檢查方法：橫斷掃描

38、、冠狀掃描、平掃、增強(qiáng)掃描；層厚、層距、普通掃描或高分辨率掃描； 掃描范圍；增強(qiáng)掃描應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）；增強(qiáng)掃描起始時(shí)間。影像表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)密度；腦室形態(tài)、位置、寬度，腦溝腦池形態(tài)、寬度、對(duì)稱(chēng)情況及密度；中 線(xiàn)結(jié)構(gòu)是否居中；顱骨結(jié)構(gòu)以及蝶鞍、內(nèi)聽(tīng)道情況。病變：描述病變的位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣、周?chē)[情況；相鄰情況的變化；有鑒別 診斷意義的陽(yáng)性征象。增強(qiáng)掃描：強(qiáng)化的形態(tài)、類(lèi)型、程度；有無(wú)異常血管結(jié)構(gòu)顯示；病變周?chē)Y(jié)構(gòu)的強(qiáng)化情況，有 無(wú)較平掃更多的病灶顯示。5.2 五官5.2.1 眼眶 X 線(xiàn)檢查檢查項(xiàng)目：眼眶， X 線(xiàn)平片檢查方法：眼窩大小和形態(tài) -增大、變?。豢舯?

39、（眶頂、蝶骨小翼、蝶骨大翼、篩骨紙板）-變形、破壞、缺損、骨折；眶窩密度增加、鈣化、異物；眶上裂-增大、破壞；視神經(jīng)孔 -增大、狹窄。5.2.2 眼眶 CT 檢查檢查項(xiàng)目：眼眶 CT檢查方法：橫斷掃描、冠狀掃描、平掃、增強(qiáng)掃描；層厚、層距；掃描范圍；增強(qiáng)檢查應(yīng)用 對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）影像表現(xiàn)：眼球-位置、大小、結(jié)構(gòu)和密度改變；眼外肌-增粗和萎縮；球后脂肪 -密度增高、減低（氣體）、腫塊、鈣化；視神經(jīng)-增粗和萎縮；眶內(nèi)血管 -增粗；眶壁-增生硬化、破壞、骨折。5.2.3 中內(nèi)耳和乳突 X 線(xiàn)檢查 檢查項(xiàng)目：中內(nèi)耳和乳突， X 線(xiàn)平片 檢查方法：投照位置影像表現(xiàn)：乳突-類(lèi)型、小房密

40、度、邊緣、骨質(zhì)破壞、增生硬化；中耳-密度、聽(tīng)小骨；內(nèi)耳（前庭、半規(guī)管） -先天異常、破壞； 鼓室蓋和乙狀竇前壁-位置異常、破壞。5.2.4 中內(nèi)耳和乳突 CT 檢查 檢查項(xiàng)目：中內(nèi)耳和乳突 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描、冠狀掃描、平掃、增強(qiáng)掃描；層厚、層距、重建方式；掃描范圍；增 強(qiáng)檢查應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）。影像表現(xiàn)：外耳-畸形、骨質(zhì)破壞和中斷、軟組織腫塊；中耳（包括聽(tīng)小骨）-畸形、密度異常、軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞和中斷；內(nèi)耳 -畸形、骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊；乳突 -類(lèi)型、密度改變、骨 質(zhì)破壞；其它（耳咽管、面神經(jīng)管）。5.2.5 鼻腔和鼻竇 X 線(xiàn)檢查 檢查項(xiàng)目：鼻腔和鼻竇，

41、 X 線(xiàn)平片檢查方法：投照位置影像表現(xiàn)：鼻腔-鼻甲大小、形態(tài)，鼻腔骨壁改變，鼻腔腫物；鼻竇-竇腔：大小、形態(tài)和含氣改變，腫物；竇腔粘膜：增厚；竇壁骨質(zhì)：破壞、增生硬化、骨折。5.2.6 鼻腔和鼻竇 CT 檢查 檢查項(xiàng)目：鼻腔和鼻竇 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描、冠狀掃描、平掃、增強(qiáng)掃描；層厚、層距；掃描范圍；增強(qiáng)檢查應(yīng)用 對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）影像表現(xiàn)：鼻腔-鼻甲大小、形態(tài)，鼻腔骨壁改變，鼻腔腫物；鼻竇-竇腔：大小、形態(tài)和含氣改變，腫物；竇腔粘膜：增厚；竇壁骨質(zhì)：破壞、增生硬化、骨折；竇口：形態(tài)改變、腫物；竇周軟組 織、脂肪間隙：形態(tài)、密度改變，腫物。5.2.7 咽部 X 線(xiàn)檢查

42、 檢查項(xiàng)目：咽部（口咽、鼻咽）， X 線(xiàn)平片 檢查方法：投照位置影像表現(xiàn)：咽側(cè)壁-對(duì)稱(chēng)性、軟組織腫物；咽頂-增厚、腫塊；顱底-骨質(zhì)改變，破壞；氣道 -變形、狹窄。5.2.8 咽部 CT 檢查 檢查項(xiàng)目：咽部（口咽、鼻咽） CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃，增強(qiáng)掃描；層厚、層距；掃描范圍；增強(qiáng)應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）影像表現(xiàn)：咽側(cè)壁和咽后壁-對(duì)稱(chēng)性、增厚、軟組織腫物；咽旁軟組織-形態(tài)和密度改變、腫物；顱底-骨質(zhì)改變，破壞；氣道 -變形、狹窄。5.2.9 喉部 X 線(xiàn)檢查 檢查項(xiàng)目：喉部， X 線(xiàn)平片 檢查方法：投照位置影像表現(xiàn)：軟組織（會(huì)厭、室?guī)?、聲帶?增厚、腫塊；含氣間隙（

43、犁狀窩、喉前庭、喉室、聲門(mén)裂）-對(duì)稱(chēng)性、狹窄、呼吸氣相改變；喉軟骨和喉外軟組織異常改變。喉部 CT 檢查檢查項(xiàng)目：喉部 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃，增強(qiáng)掃描；層厚、層距；掃描范圍；增強(qiáng)應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃 度、劑量和給藥方式）-增厚、腫塊；喉周間隙 庭、聲門(mén)裂、聲門(mén)下區(qū)）喉旁和會(huì)厭前間-對(duì)稱(chēng)性、狹窄變影 像表現(xiàn)：軟組織（會(huì)厭、杓會(huì)厭皺壁、室?guī)А⒙晭В?隙）-形態(tài)、密度改變，腫塊；含氣結(jié)構(gòu)（梨狀窩、喉前形、呼吸氣相改變；喉軟骨-破壞、骨折；氣管寬窄、是否居中；胸廓是否對(duì)稱(chēng)；雙側(cè)肋骨排列走行；雙肺紋理分布、排列、走行；雙肺野透過(guò)度；雙肺門(mén)大小、結(jié)構(gòu)；心臟大小、心 胸比率、心型、各大血管弓影

44、；雙膈緣是否光滑、雙側(cè)膈角是否銳利。5.3.2 胸部 CT 檢查檢查項(xiàng)目：胸部 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃，增強(qiáng)掃描；層厚、層距、普通掃描或高分辨率掃描；掃描范圍；增強(qiáng)掃描應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）；增強(qiáng)掃描起始時(shí)間影 像表現(xiàn)：（1）縱隔窗：胸廓是否對(duì)稱(chēng)；胸廓軟組織和骨質(zhì)；氣管寬窄、是否居中，支氣管分支走行和寬窄；淋巴結(jié)是否增大；諸大血管分支走行和寬窄；心臟形態(tài)、心包薄厚。（2）肺窗：胸廓是否對(duì)稱(chēng)；氣管寬窄、是否居中，支氣管分支走行和寬窄；雙肺紋理分布、排列、走 行；雙肺野透過(guò)度。病變：描述病變位置、大小、形態(tài)、密度（CT值）、邊緣；與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。增強(qiáng)掃描：病灶是否被

45、強(qiáng)化、程度、類(lèi)型；增強(qiáng)前后CT值的比較；病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系；腹壁軟組織、腹脂線(xiàn)、腰大肌影；空腔臟器，胃腸充氣情況、有無(wú)擴(kuò)張、液平；實(shí)質(zhì)臟器， 肝、腎大小、形態(tài)改變；腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液、軟組織腫塊、鈣化、結(jié)石；下胸部及膈肌，有 無(wú)密度和位置、形態(tài)改變5.4.2 肝膽 CT 檢查檢查項(xiàng)目：肝膽 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強(qiáng)掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增 強(qiáng)掃描應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）；增強(qiáng)掃描開(kāi)始時(shí)間，單期、雙期、三期掃描 影像表現(xiàn)：肝臟大小、形態(tài)、密度改變；肝臟各葉比例及肝裂改變；肝門(mén)結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血管改 變；肝內(nèi)病變的密度及強(qiáng)化程度、類(lèi)型和方式；

46、膽囊大小、形態(tài)、密度及膽囊壁改變和增強(qiáng)后表 現(xiàn)；肝周結(jié)構(gòu)包括血管和淋巴結(jié)的改變；其它，片內(nèi)所示其余結(jié)構(gòu)有無(wú)異常。5.4.3 胰腺 CT 檢查檢查項(xiàng)目：胰腺 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強(qiáng)掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增強(qiáng)掃描應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）；增強(qiáng)掃描開(kāi)始時(shí)間，單期、雙期影像表現(xiàn)：胰腺大小、形態(tài)、邊緣、位置改變；胰管是否顯示、增粗，膽總管表現(xiàn)；胰腺腫塊，密度及強(qiáng)化表現(xiàn)；胰周脂肪改變、滲岀、積液；胰周血管改變、增強(qiáng)后表現(xiàn)；其它，包括 胰周淋巴結(jié)及片內(nèi)顯示其余結(jié)構(gòu)的改變5.4.4 脾 CT 檢查檢查項(xiàng)目：脾 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強(qiáng)

47、掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增 強(qiáng)掃描應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）；增強(qiáng)掃描開(kāi)始時(shí)間，單期、雙期 影像表現(xiàn)：脾形態(tài)、大小、數(shù)目和位置改變；脾臟密度改變，強(qiáng)化后表現(xiàn)及強(qiáng)化程度和類(lèi)型； 脾周結(jié)構(gòu)和密度異常改變；脾血管改變；其它，片內(nèi)所示其余結(jié)構(gòu)表現(xiàn)。5.4.5 泌尿系造影檢查 檢查項(xiàng)目：泌尿系造影檢查（排泄性、逆行性） 檢查方法：仰臥，普通、體層；應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）；照片部位、時(shí)間 影像表現(xiàn)：腎的輪廓、大小、位置；腎盞、腎盂顯影程度、形態(tài)、分布，有無(wú)受壓移位、狹窄、 破壞或充盈缺損；輸尿管走行、管徑變化、充盈缺損；膀胱充盈情況，形態(tài)、大小、位置

48、和密度 有無(wú)異常改變。5.4.6 腎 CT 檢查檢查項(xiàng)目：腎 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強(qiáng)掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增 強(qiáng)掃描應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）；增強(qiáng)掃描開(kāi)始時(shí)間，單期、雙期、二期。影像表現(xiàn)：腎臟大小、形態(tài)、數(shù)目和位置改變；腎臟密度改變，增強(qiáng)后表現(xiàn)及強(qiáng)化程度和類(lèi)型；腎周脂肪和腎筋膜改變；腎血管改變；其它，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及片內(nèi)所示其余結(jié)構(gòu)表 現(xiàn)。5.4.7 盆腔 CT 檢查檢查項(xiàng)目：盆腔 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強(qiáng)掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增 強(qiáng)掃描應(yīng)用對(duì)比劑（類(lèi)型、濃度、劑量和給藥方式）；增強(qiáng)掃描開(kāi)始時(shí)間，單期、雙期 影像表現(xiàn)：膀胱大小、形態(tài)、位置、密度及膀胱壁改變；男、女內(nèi)生殖系統(tǒng)（男性前列腺、精囊，女性子宮、宮頸）改變；盆腔內(nèi)腸管異常改變；盆腔血管、淋巴結(jié)改變；盆腔腫塊（非臟器來(lái)源）及強(qiáng)化后表現(xiàn)；盆壁（包括肌肉、骨質(zhì)）改變5.4.8 消化道造影檢查項(xiàng)目：消化道造影 檢查方法：口服、插管、鋇氣雙對(duì)比、逆行灌注、低張力、對(duì)比劑名稱(chēng)、劑量和檢查步驟 影像表現(xiàn)：胸透情況；對(duì)比劑通過(guò)情況；咽部