臨床診療指南--整形燒傷科

1、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院臨床診療指南整形燒傷科（2013年版）目 錄1、 先天性唇裂2、 先天性腭裂3、 唇裂術(shù)后鼻畸形4、 先天性小耳癥5、 上瞼下垂6、 疤痕性禿發(fā)7、 燒（燙）傷8、 手外傷9、 褥瘡10、 下肢慢性潰瘍11、 下頜角肥大12、 基底細(xì)胞癌13、 鼻缺損先天性唇裂先天性唇裂，俗稱兔唇，是由于胚胎發(fā)育早期口腔唇部及鱷部的中胚葉發(fā)育障礙所致的一類先天性疾病。一、臨床表現(xiàn)及診斷1、臨床表現(xiàn) 唇裂患者由于上唇裂開，皮膚、粘膜以及口輪匝肌的分離移位，有的甚至消失，兩側(cè)極不對稱，形成畸形。2、分類及診斷(1) 單側(cè)唇裂：單側(cè)不完全性唇裂(裂隙未裂至鼻底)單側(cè)完全性唇裂(整個上唇至鼻底完全

2、裂開)(2) 雙側(cè)唇裂：雙側(cè)不完全性唇裂(雙側(cè)裂隙均未裂至鼻底)雙側(cè)完全性唇裂(雙側(cè)上唇至鼻底完全裂開)雙側(cè)混合性唇裂(一側(cè)完全裂，另一側(cè)不完全裂)此外，臨床上還可見到隱性唇裂，即皮膚和粘膜無裂開，但其下方的肌層未能聯(lián)合，致裂側(cè)出現(xiàn)淺溝狀凹陷及唇峰分離等畸形。二、治療及方案外科手術(shù)修復(fù)是唇裂治療的主要方法。手術(shù)應(yīng)達(dá)到以下要求：精確的皮膚、肌肉和粘膜連接；唇紅緣對稱連續(xù)；上唇輕度外翻；鼻孔、鼻底對稱；恢復(fù)人中外形；癱痕輕微。早期行唇粘連術(shù)可促進(jìn)唇肌發(fā)育，使裂隙變窄。（一）、單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)1、適應(yīng)證（1） 單側(cè)I、度及隱性唇裂。（2） 出生后36個月手術(shù)為宜，血紅蛋白達(dá)100g/L以上。2、禁忌證

3、（1） 營養(yǎng)狀況差，血紅蛋白100g/L以下，體重不足5kg者。（2） 同時患有其他嚴(yán)重先天性疾病者。（3） 口鼻周圍有炎癥及皮膚疾病者。3、手術(shù)方法（1） 手術(shù)常在全麻下進(jìn)行；成人可采用局麻。（2） 按裂隙的閉合方式，手術(shù)方法可分為旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、三角瓣、矩形瓣和直線法等。（3） 按設(shè)計切開皮膚和粘膜，分離口輪匝肌。必要時在唇齦溝做松弛切口，使裂隙對合的張力減少。（4） 調(diào)整裂隙兩側(cè)白唇對合方式，使患側(cè)白唇高度達(dá)到健側(cè)標(biāo)準(zhǔn)，將皮膚、肌肉和粘膜分層縫合。（5） 調(diào)整兩側(cè)紅唇粘膜瓣，使兩側(cè)唇形對稱后，縫合粘膜。（6） 傷口涂抗生素油膏，用唇弓減張。4、術(shù)后處理（1） 嬰兒術(shù)后用湯匙喂養(yǎng)。（2） 定時清

4、潔傷口血癡和附著物。（二）雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)1、適應(yīng)證同 “單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)”。2、禁忌證同 “單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)”。3、手術(shù)方法（1） 手術(shù)一般在全麻下進(jìn)行，成人可采用局麻。（2） 目前常用的手術(shù)方式是利用前唇形成上唇的中央部分，用兩側(cè)組織的紅唇組織瓣形成紅唇的中央部分。（3） 按設(shè)計切開皮膚和粘膜，分離口輪匝肌。必要時在兩側(cè)唇眼溝做松弛切口，減低裂隙對合的張力。（4） 將兩側(cè)皮膚、肌肉和粘膜與前唇組織縫合，使前唇形成唇中部。（5） 將原前唇的部分紅唇粘膜翻轉(zhuǎn)作為襯里，兩側(cè)的粘膜瓣在中央交叉縫合，形成紅唇中部。4、術(shù)后處理同 “單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)”。先天性腭裂 先天性腭裂是由于胚胎發(fā)育812周期間口腔腭部

5、的中胚葉發(fā)育障礙所致的一類先天性疾病。一、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為硬腭穹窿部裂開，前可達(dá)切牙孔，甚至從切牙孔達(dá)到牙槽突；裂開部位的硬腭與鼻中隔不連續(xù)，導(dǎo)致口、鼻腔相通；軟腭有不間程度的裂開，破壞了軟腭5對肌肉的連接，從而中斷了腭咽部完整的肌環(huán)。二、診斷及分類根據(jù)硬腭和軟腭部的骨質(zhì)、粘膜、肌層的裂開程度和部位，采用下列的臨床分類方法：1、 軟腭裂 僅腭裂裂開，有時只限于腭垂。不分左右，一般不伴唇裂，臨床上以女性比較多見。2、 不完全性腭裂 亦稱部分愕裂。軟腭完全裂開伴有部分硬腭裂；有時伴發(fā)單側(cè)不完全唇裂，但牙槽突常完整。本型也無左右之分。3、 單側(cè)完全性腭裂 裂隙自腭垂至切牙孔完全裂開，并斜向外側(cè)直抵

6、牙槽突，與牙槽裂相連；健側(cè)裂隙緣與鼻中隔相連；牙槽突裂有時裂隙消失僅存裂縫，有時裂隙很寬；常伴發(fā)同側(cè)唇裂。4、 雙側(cè)完全性腭裂 常與雙側(cè)唇裂同時發(fā)生，裂隙在前領(lǐng)骨部分，各向兩側(cè)斜裂，直達(dá)牙槽突；鼻中隔、前領(lǐng)突及前唇部分孤立于中央。除上述各類型外，還可以見到少數(shù)非典型的情況：如一側(cè)完全、一側(cè)不完全；愕垂缺失；粘膜下裂(隱裂)；硬腭部分裂孔等。三、手術(shù)治療及其他1、適應(yīng)證（1） 腭裂及隱性腭裂。（2） 宜于1歲左右施行，有條件者可盡早手術(shù)。（3） 營養(yǎng)狀況良好。2、禁忌證（1） 營養(yǎng)狀況差。（2） 扁桃體度以上腫大者。（3） 患其他疾病無法耐受手術(shù)者。3、手術(shù)方法（1） 手術(shù)一般在全麻下進(jìn)行。（2

7、） 目前常用的手術(shù)方式是形成以腭大神經(jīng)血管束為蒂的豁骨膜瓣封閉裂隙。（3） 做裂隙緣切口后，沿牙齦緣及頰溝做松弛切口，形成粘骨膜瓣，松解腭大神經(jīng)血管束。分離鼻腔側(cè)粘膜。在此基礎(chǔ)上，可形成雙蒂、單蒂、三瓣或四瓣粘骨膜瓣等方法，構(gòu)成不同的術(shù)式。（4） 分層縫合鼻側(cè)粘膜、軟腭肌肉和口腔粘膜。（5） 松弛切口內(nèi)可填塞碘仿紗條。腭裂的治療應(yīng)采取綜合序列治療的原則來恢復(fù)腭部的解剖形態(tài)和生理功能，重建良好的腭咽閉合。對而中部有塌陷畸形、牙列不齊和咬合紊亂者也應(yīng)予以糾正，以改善而容、恢復(fù)正常咀嚼功能；有鼻耳疾患者應(yīng)及時治療，以防聽力障礙。有心理疾患者不應(yīng)忽視對其進(jìn)行心理治療。4、術(shù)后處理（1） 術(shù)后注意控制飲

8、食，維持水電解質(zhì)平衡。（2） 密切觀察口腔內(nèi)情況，如有創(chuàng)面出血，及時止血。（3） 盡量避免患兒哭鬧。（4） 兩側(cè)松弛切口內(nèi)的碘仿紗條，術(shù)后5d和7d分別拔出。（5） 如發(fā)生腭瘺等并發(fā)癥，至少半年后再行手術(shù)修復(fù)。唇裂術(shù)后唇鼻畸形 唇裂術(shù)后唇鼻畸形指唇裂早期手術(shù)后遺留或新產(chǎn)生的鼻畸形。一、 分類：包括鼻尖不正、鼻尖低平、鼻翼塌陷、鼻孔過大/過小/不對稱、鼻中隔偏曲、鼻堤消失、鼻小柱歪斜、鼻小柱短小、鼻孔內(nèi)皺襞等。二、 手術(shù)時機(jī)選擇：可根據(jù)患者唇鼻畸形的程度和特點，選擇學(xué)齡前期手術(shù)或青春期手術(shù)或成年后手術(shù)。三、術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前拍照（正面、側(cè)面、45°方向、仰頭位、低頭位）。 2、術(shù)前需行

9、相關(guān)檢查。（血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、PT+APTT、生化全套、病毒八項、心電圖及胸片?？紤]存在輸血可能，需檢測ABO血型及配血血型）3、部分鼻缺損修復(fù)術(shù)前，需修剪鼻毛。 3、全麻患者術(shù)前禁食水（禁食12h，禁飲4h）。 4、術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。四、手術(shù)方式的選擇：1、鼻翼整體旋轉(zhuǎn)矯正術(shù)：沿鼻小柱中線做矢狀切口，切口兩端分別延伸到患側(cè)鼻翼根部和鼻小柱頂端，在鼻翼根部和鼻小柱頂端切除，兩小塊三角形組織，將局部組織向上、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)后間斷縫合，從而達(dá)到患側(cè)鼻孔橫向長軸為縱向長軸，抬高扁平的鼻穹窿、縮窄鼻底、恢復(fù)鼻孔對稱性。 2、鼻翼軟骨成形術(shù)：對于鼻翼軟骨支架矯正，主要采用鼻翼緣中央，橫過鼻小柱的飛

10、鳥或蝶形切口，使鼻翼軟骨充分暴露，明確操作。常用方法有：1）單純縫合固定術(shù) 使用非吸收縫線將錯位的鼻翼軟骨固定在正確的位置，此外，在i鼻下部分批下組織與軟骨間做廣泛的分離，愈合后產(chǎn)生的纖維組織有利于鼻翼軟骨的固定。2）鼻翼軟骨切斷易位術(shù) 將嚴(yán)重錯位的軟骨切斷，易位固定在正確的位置。3）鼻翼軟骨交叉轉(zhuǎn)移術(shù) 移動患側(cè)鼻翼軟骨瓣的同時，可以輕度抬高鼻翼。3、植骨術(shù)：利用自體鼻中隔軟骨、自體肋軟骨、自體耳甲軟骨矯正畸形。常見植骨部位為鼻翼軟骨外側(cè)部、前鼻棘、鼻小柱、鼻根部、發(fā)育不良的梨狀孔表面等。先天性小耳癥一、病因：耳郭缺如通常是由先天畸形或者后天損傷等因素造成。二、術(shù)前準(zhǔn)備：剃殘耳耳周的毛發(fā)；清洗

11、耳廓及外耳道；先天性缺損一般在6歲以后行再造術(shù)。三、組織來源：皮膚可用耳后皮瓣，也可另作皮管作耳輪；耳廓支架通常選用自體軟骨，用耳后筋膜瓣或顳筋膜瓣包裹伴皮片移植；3.全擴(kuò)張法耳再造選用殘耳后無毛發(fā)區(qū)擴(kuò)張皮瓣。四、適應(yīng)證：1各種先天性小耳畸形。2后天性耳郭缺損、畸形。3手術(shù)時機(jī)選擇(1)先天性小耳畸形，宜在6歲以上。(2)獲得性耳郭缺損，宜在創(chuàng)面愈合后6個月以后。(3)患者要求耳郭再造，本人及家屬對結(jié)果抱現(xiàn)實態(tài)度，理解手術(shù)難度。五、手術(shù)方式：1分期手術(shù)法(1) Tanzer四期法耳垂向后橫位移位。耳后乳突區(qū)埋植雕刻的肋軟骨支架。形成耳郭、耳后及乳突區(qū)創(chuàng)面游離植皮。成形再造耳屏和耳甲腔

12、。上述各期手術(shù)間隔在1個月以上。(2) Brent四期法由前向后在乳突區(qū)植入雕刻的耳軟骨支架。耳垂移位成形。利用健側(cè)耳甲軟骨移植再造耳屏，成形耳甲腔。從顱側(cè)壁掀起耳郭，耳后和乳突區(qū)創(chuàng)面游離植皮。(3) Fukuda二期法耳垂移位，耳后軟骨耳支架埋植及耳屏、耳甲腔再造一次完成。68個月后形成耳郭，耳后及乳突區(qū)創(chuàng)面游離植皮。2一期手術(shù)法(1)設(shè)計顳淺血管為蒂的筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋耳支架，筋膜瓣的表面游離植皮。(2)設(shè)計蒂在前的乳突區(qū)耳后皮瓣覆蓋耳支架的前面，利用該皮瓣延伸出的皮下筋膜組織瓣覆蓋耳支架后面，創(chuàng)面游離植皮。(3)設(shè)計蒂在前的乳突區(qū)皮瓣和皮瓣創(chuàng)面深面掀起的皮下組織筋膜瓣，將

13、耳支架夾于兩瓣之間，筋膜表面乳突區(qū)游離植皮。3皮膚擴(kuò)張手術(shù)法(1)皮膚擴(kuò)張期乳突無毛區(qū)皮下置入50lOOml腎形皮膚擴(kuò)張器。1周拆線后擴(kuò)張器內(nèi)注水，每周12次，每次510ml。完成注水?dāng)U張后，擴(kuò)張皮膚再保持1個月以上的擴(kuò)張狀態(tài)。(2)耳郭再造期利用殘耳形成耳垂。形成蒂在前的擴(kuò)張皮瓣。在乳突及頭皮區(qū)掀起蒂在前方的皮下組織筋膜瓣。去除皮瓣及筋膜瓣的纖維包膜，徹底止血。胸壁切取30cm2皮膚并修薄成全厚或厚中厚皮片，同時切取第7、8肋軟骨（或6，7，8肋軟骨），并雕刻成耳支架。將耳支架置入組織筋膜瓣和擴(kuò)張皮瓣之間，支架下端插入殘耳垂內(nèi)，置負(fù)壓引流。擴(kuò)張皮瓣覆蓋耳支架的前外側(cè)及耳輪的前后緣。耳后皮下組

14、織筋膜瓣表面及乳突區(qū)創(chuàng)面行游離植皮。植皮區(qū)包堆包扎。(3)耳屏及耳甲腔再造。4.皮膚全擴(kuò)張法耳再造（1）皮膚擴(kuò)張期：同皮膚擴(kuò)張法，根據(jù)健側(cè)耳廓注水量一般大于120ml。(2)耳郭再造期利用殘耳形成耳垂。于擴(kuò)張區(qū)中下部橫行切開擴(kuò)張皮瓣，取出擴(kuò)張器，形成擴(kuò)張囊袋樣皮瓣。切取第7、8肋軟骨（或6，7，8肋軟骨），并雕刻成耳支架。將耳支架置入擴(kuò)張好的囊袋樣皮瓣內(nèi)，支架下端插入殘耳垂內(nèi)，置負(fù)壓引流。間斷縫合切口。(3)耳屏及耳甲腔再造。六、注意事項1雙側(cè)小耳畸形，外耳道閉鎖，可考慮行外耳道成形，提高聽力。2單側(cè)小耳畸形，宜先行耳郭再造術(shù)。3皮膚擴(kuò)張期，注意防止感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張皮膚血運障礙或切口裂開

15、。4切取肋軟骨時注意勿損傷胸膜，以防氣胸。5防止再造耳支架外露。6注意保護(hù)再造耳，避免外傷。7耳郭再造手術(shù)時機(jī)選擇應(yīng)從生理和心理兩方面考慮。上瞼下垂上瞼下垂是由于上瞼提肌的功能減弱或消失，以致睜眼時，上瞼瞼緣位置低于正常，部分或全部遮蓋瞳孔。正常人平視時上瞼覆蓋角膜上緣左右。如在無額肌收縮或頭向后傾斜的情況下，上瞼部分或全部遮蓋瞳孔，則稱之為上瞼下垂。一、病因及診斷（1）先天性上瞼下垂：主要是由于上瞼提肌發(fā)育不全，或支配它的運動神經(jīng)功能不全所致。發(fā)生在雙側(cè)者較單側(cè)者多見，且常伴有上直肌麻痹、內(nèi)毗贅皮、小眼癥、內(nèi)毗間距增寬等癥。 （2）后天性上瞼下垂：依據(jù)其不同原因分為以下五類： 、外傷性上瞼下

16、垂：多發(fā)生在一單側(cè)。上瞼的撕裂傷、切割傷、產(chǎn)鉗損傷、眼瞼手術(shù)、額肌損傷、或因上瞼外傷后的疤痕增生增厚，水腫等都可導(dǎo)致上瞼提肌功能減弱或消失。 、神經(jīng)原性上瞼下垂：可因動眼神經(jīng)發(fā)育異常，以及外傷、腫瘤、炎癥、血管病變及內(nèi)分泌或代謝性疾病所導(dǎo)致。本類病例可單獨存在，但大多數(shù)伴有眼外肌的麻痹或瞳孔集合運動異常。 、肌原性上瞼下垂：以重癥肌無力最為常見，多發(fā)生在雙側(cè)。部分病人伴有眼外肌運動障礙，故上瞼下垂的程度可隨肌肉運動時的好壞時而減輕，時而加重。 、機(jī)械性上瞼下垂。多由于腫瘤的重力所致。上瞼的腫瘤最常見的有神經(jīng)纖維瘤、血管瘤，可使上瞼重量增加引起機(jī)械性下垂。 、老年性上瞼下垂：由于老年人皮膚彈性減

17、退、松弛、眶隔薄弱眶脂脫出形成假性眶隔脂肪病，以及上瞼提肌乏力所致。二、分類 根據(jù)上瞼下垂的不同程度可分為輕度、中度和重度三種。輕度的上瞼下垂以及中度的上瞼下垂，表示上瞼提肌仍有一定的功能，不過，若為一側(cè)，則表現(xiàn)為一側(cè)眼大，另一側(cè)眼小，很不美觀。重度上瞼下垂，表示提肌功能完全喪失，患者幾乎不能睜眼，不僅外觀丑陋，尚嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作和生活。三、術(shù)前準(zhǔn)備 （一）上瞼下垂的術(shù)前檢查 下垂程度的測定 下垂mm者為輕度，mm者為中度，mm以上者為重度上瞼下垂。上瞼提肌肌力的測定肌力一般可分為三級：0-3mm為肌力弱；4-7mm為肌力中等，8mm以上者為肌力良好。上直肌功能測定囑病人眼球向各個方向運動，

18、并囑閉眼，用中指強(qiáng)行撐開眼瞼，檢查眼球能否向上轉(zhuǎn)動，如不能轉(zhuǎn)動則可推知睡眠時眼球亦不上轉(zhuǎn)。故術(shù)后易發(fā)生暴露性角膜炎。判斷有無重癥肌無力上瞼下垂可以在一眼或雙眼出現(xiàn)，程度輕重不一。如令向上注視，將上瞼上舉時，癥狀可以加劇。晨起癥狀較輕，傍晚下垂加重，可能出現(xiàn)程度不一的復(fù)視。如診斷有疑難時，可肌注0.5-1.0mg的新斯的明，半小時后癥狀有好轉(zhuǎn)，即可明確診斷。有無下頜瞬目綜合癥這是一種下頜活動和瞬目反射的聯(lián)帶運動。囑病人咀嚼活動，觀察眼裂有無增大現(xiàn)象，如患本癥時，可將上瞼提肌切斷，而應(yīng)用額肌懸吊術(shù)治療之。相反如采用上瞼提肌縮短術(shù)，則可加重本癥。（二）上瞼下垂手術(shù)時間的確定故一般主張患兒應(yīng)在6歲以后

19、施術(shù)較好。若合并內(nèi)毗贅皮小眼癥者，應(yīng)先行內(nèi)毗贅皮矯正術(shù)和外毗成形術(shù)后3-6個月再行上瞼下垂矯治術(shù)。動眼神經(jīng)麻痹所致者，需在病情穩(wěn)定個月后才能施行手術(shù)。伴有其他眼外肌麻痹而造成復(fù)視者，需矯正復(fù)視后才一能進(jìn)行手術(shù)。外傷性上瞼下垂者，最少需在創(chuàng)傷愈合一年后，局部疤痕軟化，部分功能已恢復(fù)時才可考慮手術(shù)。四、上瞼下垂的治療其方法大致可分為四類：上瞼提肌縮短術(shù)；筋膜及縫線的靜態(tài)懸吊術(shù)；額肌瓣轉(zhuǎn)移的動態(tài)懸吊術(shù)； （一）上瞼提肌縮短術(shù) 主要適用于上瞼肌肌力達(dá)5mm以上的先天性、老年性、外傷性或其他類型的上瞼下垂病例。上瞼提肌縮短量的測定，一般估計為：每矯正的下垂量應(yīng)縮短提上瞼肌-mm。如肌力為mm者，縮短量按

20、mm算，如肌力為mm者，縮短量按mm計算。 上瞼提肌縮短術(shù)有眼外皮膚切開徑路和眼內(nèi)結(jié)合膜切開徑路兩種手術(shù)方法。 手術(shù)后在眼內(nèi)涂油性眼膏，再用凡士林紗布將眼遮蓋。每天須定時用生理鹽水棉簽清除眼分泌物。手術(shù)后一天拆除皮膚縫線。（二）靜態(tài)懸吊術(shù)（闊筋膜、縫線矯治術(shù)）靜態(tài)懸吊術(shù)矯治上瞼下垂主要有闊筋膜懸吊術(shù)和縫線的方形懸吊術(shù)等方法。如額肌癱瘓者，此術(shù)式不宜采用。 1.闊筋膜懸吊術(shù) 施行此手術(shù)之前，需先在受術(shù)者大腿外側(cè)采取一條長約16cm、寬約0.6cm的闊筋膜，再將其一分為二，使之成為兩條寬約0.3cm的闊筋膜帶，以便為兩眼進(jìn)行懸吊手術(shù)。若為單側(cè)手術(shù)，則只需一半的材料。 懸吊的方式，有“”形、“”形，

21、“山”形、“”形等幾種，但據(jù)觀察以“”形懸吊方法效果較為理想。3.利用額肌轉(zhuǎn)移的動態(tài)懸吊術(shù) 主要有兩種方法：即額肌瓣轉(zhuǎn)移懸吊術(shù)和額肌筋膜瓣懸吊術(shù)。 額肌瓣轉(zhuǎn)移懸吊術(shù) 此術(shù)適應(yīng)于各型上瞼下垂，額肌癱瘓患者不能采用本法。 眉區(qū)額肌筋膜瓣懸吊術(shù) 本法與額肌瓣法基本原理相同，但沒有眶緣切口，且由于游離范圍小，損傷較小，缺點就是額肌的收縮功能沒有額肌瓣手術(shù)強(qiáng)，故動態(tài)效果略差。瘢痕性禿發(fā)瘢痕性禿發(fā)是由于頭皮深度損傷后，出現(xiàn)的大面積的毛囊破壞而形成。如果深達(dá)骨膜時，瘢痕愈合形成的瘢痕皮菲薄脆弱，緊貼顱骨，反復(fù)破潰，經(jīng)久不愈。瘢痕性禿發(fā)區(qū)的修復(fù)方法主要有：瘢痕直接切除縫合法、帶毛囊頭皮游離移植法、頭皮瓣轉(zhuǎn)移法

22、、頭皮軟組織擴(kuò)張法。（一）瘢痕直接切除縫合法1.適應(yīng)證和治療原則 范圍較小的、狹長的瘢痕性禿發(fā)區(qū)，一般在額部發(fā)際后2cm處直至枕部，可行直接切除縫合法。一次不能全部切除者,可以分期多次切除。如果全部切除存在困難，禿發(fā)區(qū)縮小到一定程度，使禿發(fā)區(qū)得到最大程度的改善后,經(jīng)梳理頭發(fā)可達(dá)到完全遮蓋。2.手術(shù)操作技術(shù) 一般選擇禿發(fā)區(qū)中央作梭形切口，一次切除寬度約23cm,長度為1215cm。沿設(shè)計之切口切開，深至帽狀腱膜下層，于切口四周帽狀腱膜下，略作潛行分離。如能直接縫合，即可間斷縫合完成手術(shù)；如果由于頭皮彈性差，帽狀腱膜堅硬而厚，不能直接縫合時，可行廣泛的潛行分離，并做帽狀腱膜減張切開,使繼發(fā)缺損區(qū)能

23、一期縫合。(二）局部頭皮瓣移植術(shù)1.適應(yīng)證和治療原則 瘢痕性禿發(fā)區(qū)在100cm2以下者，根據(jù)瘢痕及有發(fā)頭皮的面積而設(shè)計出各種局部皮瓣，以推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)方式，全部或部分地覆蓋瘢痕性禿發(fā)區(qū)，將帶毛發(fā)正常頭皮轉(zhuǎn)移至更為重要部位，尤其是重建前額發(fā)際線，或?qū)⒉糠侄d發(fā)區(qū)或供辦的新禿發(fā)區(qū)轉(zhuǎn)移至較隱蔽的部位。皮瓣的蒂應(yīng)設(shè)計在近心端，瓣部指向頂部。如果皮瓣為含有知名的營養(yǎng)血管的軸型皮瓣，則長寬比例可不受限制。狹長的頭皮瓣或窄蒂的軸型皮瓣，轉(zhuǎn)移起來較為容易。手術(shù)中如果供瓣區(qū)創(chuàng)面不能縫合,則可行中厚游離植皮。2.常用的局部頭皮辦及其手術(shù)操作技術(shù)(1)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣：治療直徑在6cm以內(nèi)的頭皮禿發(fā)區(qū)，首選旋轉(zhuǎn)皮瓣。在帽狀腱

24、膜下間隙松解鄰近的頭皮，可使皮瓣易于旋轉(zhuǎn)而且縮小供區(qū)面積，部分供區(qū)缺損可直接縫合，而大部分則需行游離植皮。皮瓣應(yīng)大于所切除的禿發(fā)區(qū)，旋轉(zhuǎn)皮瓣的長度應(yīng)至少4倍于缺損區(qū)才能將其完全覆蓋。至于頭頂部的缺損,則可應(yīng)用以周邊頭皮為基底的雙蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。(2)推進(jìn)皮瓣：頭頂后部頭皮的大面積禿發(fā)區(qū)，可利用具有一定松弛性的頸項部皮膚，以及前額部頭皮向后方推移，進(jìn)行修復(fù)。在設(shè)計推進(jìn)皮瓣時，需要注意保護(hù)頭皮的主要血管以及帽狀腱膜。推進(jìn)皮瓣的主要不足在于皮辦的移動會受到一定的限制。(3)鄰位轉(zhuǎn)移皮瓣：面積較大的瘢痕性禿發(fā)，尤其是禿發(fā)區(qū)位于前額部者，可用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)。頂枕部頭皮常常作為最佳的供區(qū)，皮瓣轉(zhuǎn)移后所

25、遺留下的繼發(fā)性缺損區(qū)通?？梢黄诳p合,如果缺損區(qū)域過大，則需行游離植皮關(guān)閉創(chuàng)面。常用的皮瓣有：顳-頂-枕皮瓣、顳-頂皮瓣以及顳部垂直皮瓣等。1)顳-頂-枕皮瓣：根據(jù)禿發(fā)區(qū)的分布和范圍而設(shè)計不同數(shù)目的皮瓣。皮瓣的蒂部位于顳部頭皮顳淺動脈的位置，皮瓣大小為24cm×25cm，可達(dá)對側(cè)頭皮的毛發(fā)生長部位。為安全起見.蒂過于窄小時，最好做一次延遲手術(shù)。2)顳-頂皮瓣:顆頂皮瓣又稱側(cè)部頭皮皮瓣,用以修復(fù)前額部的瘢痕性禿發(fā)。一般蒂部寬為2.5cm，自耳后方向跨越頂部，到達(dá)前額部位，如果有必要，則可利用兩側(cè)顳部頭皮，而不需要行皮瓣延遲，供瓣區(qū)可一期縫合。3)顳部垂直皮瓣：此瓣僅適用于男性禿發(fā)患者。皮

26、瓣轉(zhuǎn)移后，其蒂部存在著較大的皺褶，由于皮瓣的血液循環(huán)是逆行方向，需延遲2次,整個療程長達(dá)3個月，此法可作為顳-頂-枕皮瓣不能完全修復(fù)的前額禿發(fā)的輔助方法。4)雙蒂皮瓣：是將枕部頭皮轉(zhuǎn)移至前額部禿發(fā)區(qū)的方法。此法以兩側(cè)顳部為蒂，充分修復(fù)前額禿發(fā)區(qū)，供區(qū)繼發(fā)性缺損通?？梢黄诳p合。5)多瓣法：是修復(fù)大面積瘢痕性禿發(fā)區(qū)的主要方法。頭皮禿發(fā)區(qū)直徑大于6cm時，可將全部頭皮組成完全獨立而又相互關(guān)聯(lián)的四大瓣或三大瓣。充分利用所有殘留的頭皮修復(fù)禿發(fā)區(qū)。鄰近缺損區(qū)域的2個較小的瓣用于閉合原發(fā)創(chuàng)面，而較大的第三瓣或第三、第四瓣則用于關(guān)閉前二瓣旋轉(zhuǎn)后所造成的繼發(fā)性缺損。對于兒童頭皮缺損來說，四瓣法更為合適。(4)吻

27、合血管的游離皮瓣：上述所有的帶蒂皮瓣，由于蒂部的原因，常常使得皮瓣的轉(zhuǎn)移受到了一定程度的限制，會出現(xiàn)較大的皺褶，或出現(xiàn)毛發(fā)生長方向紊亂。應(yīng)用顯微外科技術(shù)重建額顳部發(fā)際部的瘢痕性禿發(fā)時，皮瓣設(shè)計一般為2.5cm×12cm,大多數(shù)的游皮瓣取自枕部，應(yīng)用顯微外科血管吻合術(shù)將皮瓣所攜帶的枕部血管與顳淺血管相吻合，重建發(fā)際，供瓣區(qū)兩側(cè)分離后可直接縫合。應(yīng)用該方法可一次移植大量的頭發(fā)，同時由于術(shù)前已設(shè)定出皮瓣的方向，因此在皮瓣移植成活后，毛發(fā)就會呈現(xiàn)自然的生長方向。(三）帶毛發(fā)正常頭皮游離移植術(shù)修復(fù)瘢痕性脫發(fā)有時所余的有發(fā)區(qū)域無法轉(zhuǎn)移皮瓣,而瘢痕下殘存有較多的皮下組織的禿發(fā)去，因其受瓣床血液循環(huán)

28、較好，移植后容易成活，此時可用帶毛發(fā)的正常頭皮游離移植術(shù)修復(fù)瘢痕性脫發(fā)。此法包括點狀頭皮移植術(shù)及條狀頭皮移植術(shù)兩種方法。1.點狀頭皮移植術(shù) 點狀頭皮移植術(shù)是以沖鑿在正常頭皮取下帶毛發(fā)的簇狀正常頭皮，然后將其移植于瘢痕性禿發(fā)區(qū)。此法簡單易行，可廣泛應(yīng)用于治療瘢痕性禿發(fā)以及男性禿發(fā)。供區(qū)常常為枕、頂部頭皮。2.條狀頭皮移植術(shù) 條狀頭皮移植術(shù)是指將條狀的帶毛發(fā)的正常的頭皮移植于禿發(fā)區(qū)，常用于重建男性禿發(fā)的發(fā)際線，尤其是前額發(fā)際線不規(guī)則者。3.顯微毛發(fā)復(fù)合移植 目前,較為成熟而良好的方法為顯微毛發(fā)復(fù)合移植法。先將頭皮條取下，在顯微鏡下修剪成單根毛發(fā),去除毛囊周圍的脂肪等組織,但切勿傷及毛囊，然后在受區(qū)

29、用尖刀打孔，將修剪好的單根毛發(fā)植人其中。(四）頭皮擴(kuò)張皮瓣法修復(fù)燒傷后瘢痕性脫發(fā)區(qū)【第一期埋入擴(kuò)張器】(1)在禿發(fā)區(qū)一側(cè)、兩側(cè)或周圍一圈，選擇面積較大、頭發(fā)較密且無或少瘢痕的有發(fā)區(qū)植入擴(kuò)張器。(2)根據(jù)擬擴(kuò)張的有發(fā)頭皮面積，選擇大小合適的擴(kuò)張器。(3)在擬植入擴(kuò)張器的一側(cè)，沿禿發(fā)區(qū)邊緣切開頭皮、皮下組織和帽狀腱膜。在腱膜下進(jìn)行潛行分離，根據(jù)擴(kuò)張器的大小，決定分離的范圍。除能使擴(kuò)張器正好植入外，而且應(yīng)能無張力地縫合切口。注射壺最好通過潛行隨道植于皮下，也可外置。縫合切口，710d拆除縫線。(4)切口愈合和拆除縫線后，自注射壺注入無菌等滲鹽水，每次注入量為擴(kuò)張囊容量的10%20%，以患者略有脹感、

30、外觀血運無障礙為度。注意不能有皮膚發(fā)白的現(xiàn)象。每次注射相隔35d,直至達(dá)到預(yù)定的容量，擴(kuò)張適宜為止。隨擴(kuò)張囊逐漸膨脹，有發(fā)頭皮也隨之?dāng)U大到預(yù)計面積，即可進(jìn)行第二期手術(shù)。此間間隔約需68周。【第二期修復(fù)禿發(fā)區(qū)】經(jīng)過與第一期手術(shù)相同的術(shù)前準(zhǔn)備后，自原切口切開，取出擴(kuò)張器,并切除禿發(fā)區(qū)瘢痕。將已擴(kuò)張的有發(fā)頭皮設(shè)計成局部皮瓣,經(jīng)過推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)直接縫合修復(fù)創(chuàng)面，消滅禿發(fā)區(qū)。如一次不能完全覆蓋瘢痕禿發(fā)區(qū)，還可進(jìn)行第二次擴(kuò)張修復(fù)。燒（燙）傷第一部分 燒（燙）傷診療概論【病史采集】1燒傷時間：詳細(xì)詢問受傷至入院時間；2燒傷原因：了解熱源性質(zhì)、火焰、熱液（金屬溶液、熱油）、化學(xué)物質(zhì)（酸或堿）、電流（機(jī)體有無直接觸

31、及電源）；3燒傷環(huán)境：了解患者受傷時的體位，是否在室內(nèi)或密閉的空間，是否在火海中，有無呼救聲；4接觸熱源時間，有無昏迷。有無外傷、有無出血；5傷后有無應(yīng)急措施，如補(bǔ)液、止痛、創(chuàng)面如何保護(hù)?！倔w格檢查】1測血壓、脈搏、呼吸，患者意識。煩燥與否，有無口渴；2迅速檢查面積、深度以初步確定傷情；3呼吸及語音有無改變；4有無合并癥：顱腦外傷、窒息、中毒以及出血等?！緦嶒炇覚z查】1血、尿、便常規(guī)；2血液生化；3血型?！驹\斷要點】1面積的估計：手掌法：用傷者自身的手掌測量面積，并攏時其面積為1%；五指自然分開時其面積1.25%。中國九分法：將人體化分為11個9%的區(qū)域，會陰部另計為1%，共計100% 。臨床

32、實踐中，手掌法與中國九分法往往結(jié)合應(yīng)用。2深度判斷：目前國內(nèi)多采用三度四分法：I度 紅斑型燒傷 II度 水泡型燒傷 III度焦痂型燒傷3傷情分類：根據(jù)1970年全國燒傷會議制定（上海）：【治療原則】1面積較大（一般指30%以上）或已有休克者，應(yīng)迅速建立靜脈通道，進(jìn)行輸液復(fù)蘇，放置導(dǎo)尿管，以便觀察尿量變化；2用無菌敷料或被單復(fù)蓋保護(hù)創(chuàng)面，以免增加污染，也不用任何帶顏色的外用藥物，待患者穩(wěn)定后，作進(jìn)一步處理；3鎮(zhèn)靜止痛：常用杜令丁12mg/kg，有呼吸困難及顱腦外傷慎用。冬眠藥物的應(yīng)用宜在輸液充分前提下進(jìn)行；4呼吸道有梗阻者立即吸氧并作氣管切開，合并其它外傷，如骨折、出血作相應(yīng)處理；5面積較大或深

33、度燒傷，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500單位。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：創(chuàng)面全部愈合，無殘創(chuàng)。2基本治愈：創(chuàng)面基本愈合，尚有不足1%殘創(chuàng)，無需手術(shù)，經(jīng)一段時間換藥能愈合。3好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面大部愈合，但殘留創(chuàng)面超過1%以上，尚需手術(shù)植皮。4未愈：創(chuàng)面大部存在。第二部分 燒傷休克的防治（燒傷補(bǔ)液）【病史采集】詳見第一部分，但重點掌握以下幾點：1傷后至入院前，有無輸液，掌握液體量，何種液體；2有無應(yīng)用止痛劑及其它；3有無顱腦外傷、出血等合并癥?！倔w格檢查】1一般情況：神志、意識、定向力有無障礙；2測定血壓、脈率、呼吸；3有無尿，是否血尿；4初步確定燒傷面積及深度（II度及III度面積）；5成人面積超過10

34、%（兒童超過5%）以上?！驹\斷要點】1脈率增速：早期多見，嚴(yán)重時可達(dá)成160次/分以上；2血壓：早期可正常或略高，一旦降低或無血壓，則病情嚴(yán)重；3明顯口渴，早期多見；4煩燥不安，有時意識障礙，甚至昏迷；5惡心、嘔吐；6未稍循環(huán)不良，表現(xiàn)皮膚、粘膜蒼白；7尿量明顯減少，大面積深度傷，有時可見肉眼血尿，呈醬油色；8化驗：血液濃縮、紅細(xì)胞計數(shù)增高，血細(xì)胞壓積增高?！局委熢瓌t】休克的防治以補(bǔ)液療法為主，其輸液量常用以下兩種公式：1補(bǔ)液公式：按1970年（上海）全國燒傷會議制定公式計算，第一個24小時液體總量為電解液、膠體液、生理需要量三者總和；電解質(zhì)溶液 = 燒傷面積體重1.0毫升；膠體液 = 燒傷面

35、積體重0.5毫升；生理需要量2000毫升。膠晶之比為0.5:1(傷情嚴(yán)重時可按1:1)；輸液速度：總量的1/2在傷后第一個8小時內(nèi)輸入，總量的另1/2在傷后16小時內(nèi)輸完；第二個24小時輸液總量為，膠晶體液參照第一個24小時實際輸液量的1/2，生理量仍為2000ml。日后補(bǔ)液量則依患者情況補(bǔ)給；2幾種特殊情況的處理：（1）入院己處于嚴(yán)重休克時，應(yīng)立即行靜脈切開插管快速輸液并留置導(dǎo)尿，開始1小時內(nèi)快速輸入電解質(zhì)（或全血、血漿）1000ml左右。休克改善后，按尿量、脈率、血壓等調(diào)整輸液速度；（2）再灌注損傷的預(yù)防：給于維生素E，C等自由基清除劑；（3）及早預(yù)防酸中毒：輸注碳酸氫鈉溶液；（4）出現(xiàn)血

36、紅蛋白尿時，可適當(dāng)增加輸液量并加快輸液速度，要求尿量達(dá)到80100ml/h。及早應(yīng)用利尿藥；（5）少尿或無尿：首先考慮擴(kuò)容是否充分，不要急于使用利尿劑，如輸液量估計基本充分的前提下可酌情使用利尿劑，必要時可重復(fù)應(yīng)用，應(yīng)用無效應(yīng)考慮腎功問題。3補(bǔ)液療法中幾點說明：（1）膠體溶液指血漿、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等；（2）電解質(zhì)溶液指生理鹽水、平衡鹽溶液、等滲堿溶液；（3）生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液；（4）創(chuàng)面如采用暴露療法，室內(nèi)溫度較高或炎熱夏天，可酌情增加輸液量以補(bǔ)充創(chuàng)面及呼吸道等不顯性失水；（5）抗休克期間，中斷輸液或輸液過慢僅可隨時發(fā)生休克。故必須按時按量完成輸液計劃；（6

37、）休克期注意保暖，減少刺激、必要時吸氧?！警熜?biāo)準(zhǔn)】抗休克是治療燒傷的一個階段，其抗休克平穩(wěn)療效如下：1患者安靜無煩燥，神志清楚，口渴消失；2生命體征穩(wěn)定，脈率120次/min以下，血壓基本正常；3每小時尿量達(dá)到5080ml，尿比重穩(wěn)定在1020，尿PH值呈弱堿性。第三部分 燒（燙）傷創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面的處理常用的方法有如下數(shù)種：【早期清創(chuàng)術(shù)】應(yīng)在休克基本穩(wěn)定后進(jìn)行。目前多采用簡單清創(chuàng)術(shù)，并在鎮(zhèn)痛下剃凈傷周毛發(fā)，用1.25%碘伏清洗創(chuàng)面及傷周健康皮膚，再用生理鹽水反復(fù)沖洗，剪去腐皮，大水泡可作低位引流，小水泡可暫時保留。而后采用合適的方式保護(hù)創(chuàng)面。中小面積或無休克征患者，可立即進(jìn)行清創(chuàng)?！颈┞动?/p>

38、法】1適應(yīng)證：頭面部、頸部、會陰部燒傷；大面積燒傷；污染嚴(yán)重的燒傷；炎夏季節(jié)。2方法：清創(chuàng)后，將患者置于鋪有無菌單及紗布墊的床上；適當(dāng)隔離，室內(nèi)空氣定時消毒，依季節(jié)變化室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至上2634；為防止受壓，常規(guī)使用翻身床，每46小時翻身一次并及時清理創(chuàng)面，創(chuàng)面常規(guī)外用SD - Ag糊劑，用熱風(fēng)吹或燈烤促使創(chuàng)面盡快結(jié)痂。對深度創(chuàng)面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每日定時涂擦12次。【包扎療法】1適應(yīng)證：四肢燒傷；小兒或精神異常不合作患者；需要濕敷感染創(chuàng)面；室內(nèi)較冷或無條件行暴露療法之患者。2方法：清創(chuàng)后創(chuàng)面直接涂上外用藥或?qū)⑺幖啿季o貼創(chuàng)面，外裹紗布56層，再包以較厚的棉墊（或紗墊），輕輕加壓包扎，厚

39、度大約1厘米左右。四肢置于功能位，全手包扎時應(yīng)將各指分開。包扎療法創(chuàng)面應(yīng)注意觀察體溫的變化，血象的情況，如局部滲出多，有特殊氣味，應(yīng)及時處理?！景氡┞动煼ā?適應(yīng)證：創(chuàng)面痂皮脫落后，痂下尚未愈合之創(chuàng)面，顏面部或會陰部植皮后創(chuàng)面。2方法：用單層藥液紗布或油紗布，依創(chuàng)面形狀剪成相應(yīng)大小，貼于創(chuàng)面；日后依敷料下有無積膿或分泌物更換敷料。【自然脫痂療法】焦痂經(jīng)過一段時間的治療保護(hù)皮就會自然地液化、分離、脫落，這種脫痂為自然脫法。為了促進(jìn)脫痂時間加快，臨床上也可在適當(dāng)時機(jī)加用外用藥物，如中藥的去腐生肌膏等。適用于小面積深度燒傷以及不宜切痂的部位。自然脫痂法不是治療燒傷創(chuàng)面的主要手段，只是一種輔助療法。【

40、焦痂切開減壓術(shù)】肢體或軀干因環(huán)形深度燒傷所形成的焦痂對其深部組織有壓迫作用，造成皮下組織血運受阻、進(jìn)行性組織水腫嚴(yán)重者可形成肌肉群壞死，頸部或胸部的環(huán)形深度燒傷常因壓迫而致呼吸困難。為了緩解或避免這些壓迫綜合征，早期往往采取切開焦痂的方法。環(huán)狀焦痂一經(jīng)明確，切開減少越早越好，切開應(yīng)按一定部位進(jìn)行：頸部可沿胸鎖乳突肌后緣切開；胸部環(huán)狀焦痂沿兩側(cè)腋前線縱形切開（可加劍突橫切口與兩側(cè)縱切口相連；上肢作尺、橈側(cè)切開；手部需切開大、小魚際側(cè)緣及虎口背側(cè)，手指兩側(cè)；下肢沿脛、腓側(cè)切開，足部沿足背動脈走向切開。切開裂口處蓋以抗生素紗布、人工皮或生物敷料，用于紗布條填緊與裂口創(chuàng)緣作連續(xù)縫合。周圍創(chuàng)面外涂SD

41、- AG。日后則盡早處理?！窘桂枨谐g(shù)】利用手術(shù)方法將III度燒傷創(chuàng)面上焦痂切除，形成新的創(chuàng)面，而后進(jìn)行組織修復(fù)（植皮）的一種創(chuàng)面處理辦法。適用于燒傷度創(chuàng)面，尤其四肢、軀干。焦痂切除時機(jī)，對于中小面積越早越好，而大面積燒傷則在防治休克平穩(wěn)前提下35天為最佳時機(jī)。一次切痂面積以20%為宜，也可在條件允許情況下一次切除40%50%。切痂深度根據(jù)燒傷情況以達(dá)到深、淺筋膜上為最常見的方法。術(shù)中及時輸血，配血量一般按每1%出血50100ml量準(zhǔn)備。術(shù)前控制好全身情況并預(yù)防性應(yīng)用抗生素?！鞠黟栊g(shù)】利用取皮刀削除痂皮以保留部分真皮的一種手術(shù)。適用于深I(lǐng)I度創(chuàng)面。手術(shù)時機(jī)同焦痂切除術(shù)基本相同。一次削痂面積可達(dá)

42、到20%30%，應(yīng)在充分止血下進(jìn)行，用輥軸取皮刀將深I(lǐng)I度壞死組織削除，至健康真皮層，可見潔白、有光澤、推擠時可見絲狀小血管有血液流動，如將止血帶撤除時可見致密針尖樣出血點。削痂面可用人工皮、生物敷料覆蓋，也可植少量自體皮。【植皮術(shù)】（專指自體皮移植術(shù)）是治療較大面積度燒傷所必須的手段。術(shù)前應(yīng)糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒、控制感染等（包括創(chuàng)面的準(zhǔn)備），還有供皮區(qū)選擇：常用頭皮、四肢，其它尚存有健皮部位根據(jù)需要也可利用，并進(jìn)行皮膚清潔的準(zhǔn)備。術(shù)中根據(jù)病情一般選用靜脈復(fù)合麻醉或局麻，取皮時目前常用三種器械：輥軸取皮機(jī)，鼓式取皮機(jī)及電動取皮機(jī)。移植方法常用有：小片移植法，大小為0.25

43、1cm2，間距0.51cm，多用于感染創(chuàng)面和非功能部位；大片移植法，多用于功能部位及顏面部；網(wǎng)狀皮片移植法，用鼓式取皮機(jī)取下皮片后，用制網(wǎng)機(jī)制成不同比例的網(wǎng)狀皮，常用1:1.5、1:3，即可增加3倍以上面積覆蓋創(chuàng)面。微粒皮移植法，系近年發(fā)展的新方法，將皮片制成小于1mm2的微粒皮進(jìn)行移植，適用于特大面積III度創(chuàng)面以及供皮區(qū)特少選擇之患者；混合移植法：即身體皮與同種導(dǎo)體皮或異種皮混合植皮的一種方法，適用于大面積III度創(chuàng)面。 第四部分 燒傷感染的防治【病史采集】 燒傷創(chuàng)面的存在，就有發(fā)生燒傷感染的可能性，燒傷面積愈大、愈深，其燒傷感染的機(jī)率就越大?！驹\ 斷】常見兩大類：細(xì)菌敗血癥及霉菌敗血癥。

44、1燒傷敗血癥的診斷依據(jù)：（1）體溫驟升39.540，或反而下降；心率增快140次/min，呼吸快不能以其它原因解釋者；出現(xiàn)煩躁、譫語、幻覺等精神癥狀；食欲減退、腹脹或腹瀉；舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)絳、干燥少津起芒刺，舌苔由白膩轉(zhuǎn)黃或焦黃等。（2）創(chuàng)面惡化。焦痂變潮濕或深I(lǐng)I度痂皮下出現(xiàn)出血點；亦可見過早溶解現(xiàn)象。肉芽創(chuàng)面灰暗，己植皮片雖成活，但無擴(kuò)展反而越變越小。（3）白細(xì)胞明顯增高或驟降，中毒顆粒明顯增多。血小板下降，血鈉上升，血鉀下降，呈低蛋白血癥，血培養(yǎng)可出現(xiàn)致病菌（縱使無致病菌生長亦不能排除敗血癥）根據(jù)以上癥狀可作出早期診斷，不需要等待血培養(yǎng)結(jié)果，以免貽誤治療。2霉菌敗血癥診斷依據(jù)：燒傷治療時間較長

45、有全身抵抗力下降，長時間使用抗生素及深靜脈導(dǎo)管，口腔、胃腸道或創(chuàng)面有霉菌生長病史，全身中毒癥狀嚴(yán)重、精神恍惚、持續(xù)高熱、惡心、食欲不振、腹脹、大便多呈粘液黑便，尿及便內(nèi)可見大量霉菌、血液及創(chuàng)面培養(yǎng)僅可獲得霉菌?！局委熢瓌t】1嚴(yán)格消毒隔離制度，室內(nèi)保持溫暖干燥，通氣良好。2創(chuàng)面應(yīng)用抗感染藥物。3加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法：每日攝入熱量最少不低于2000KJ，熱卡與氮需要量比100:1較合適。病情加重時食欲不佳者，還應(yīng)給于靜脈營養(yǎng)，如能量合劑、氨基酸注射液。4積極消除感染源：積極處理創(chuàng)面，保護(hù)胃腸道，應(yīng)用靜脈導(dǎo)管所使用藥物，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，尋找和處理其它化膿病灶。5合理使用抗生素：使用抗生素治療燒傷感染是必

46、須的手段，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如下幾方面可作為原則參考：（1）抗生素使用時機(jī)：休克期病情不平穩(wěn)，大面積燒傷回收期，焦痂溶解期，切削痂手術(shù)前后，局部感染及全身感染明確。（2）抗生素使用原則：及時用藥，足夠用量，聯(lián)合應(yīng)用，靜脈應(yīng)用為主。（3）抗生素種類的選擇；目前對于革蘭陰性桿菌感染多選用丁胺卡那霉素、先鋒必素、復(fù)達(dá)欣和泰能。對于球菌（特別是耐藥金黃色葡萄球菌）多選用丁胺卡那霉素，萬古霉素及青霉素一類。第五部分 吸入性損傷（呼吸道燒傷） 由于火焰中有毒煙霧、毒氣、熱粉塵吸入呼吸道而引起損傷，造成呼吸功能障礙、導(dǎo)致氧合和二氧化碳的排除障礙，所以呼吸道燒傷的稱謂統(tǒng)稱吸入性損傷。【病史采集】1. 有無密閉環(huán)

47、境高溫受傷史。2. 有無吸入有毒氣體、刺激性或腐蝕性氣體。3. 受傷當(dāng)時有無呼喊聲或張口大呼吸。4. 受傷當(dāng)時有無昏迷或意識喪失?！倔w格檢查】1. 重點檢查有無頭面部、頸部的燒傷創(chuàng)面，咽部有無腫痛；2. 口腔粘膜是否完整無損。鼻毛有無燒焦；3. 語音有無改變，聲音是否嘶??；4. 是否存在炭沫痰；咳嗽否；5. 呼吸困難否；有無紫紺；煩躁否；6. 早期肺部聽診往往無異常，稍后有可能出現(xiàn)喘鳴，繼則有干濕性56羅音?！驹\斷要點】根據(jù)病史、體格檢查一般比較容易診斷，臨床有時需進(jìn)一步進(jìn)行分類：1. 輕度：口腔、鼻、咽部粘膜有水腫，自覺有腫痛感，早期可有輕度聲音嘶啞。2. 中度：損傷巳累及咽部、氣管。聲門及

48、咽部有水腫，分泌物增多，聲音明顯嘶啞，呼吸困難。3. 重度：累及氣管以下各級支氣管，甚至達(dá)到肺泡、肺間質(zhì)。明顯呼吸困難，咽喉部嚴(yán)重水腫可能導(dǎo)致窒息。為進(jìn)一步診斷，也可行纖維支氣管鏡檢查?！局委熢瓌t】1. 經(jīng)明確，輕度雖無呼吸困難，亦必須嚴(yán)密觀察病情，應(yīng)預(yù)防上呼吸道梗阻。中、重度吸入性損傷，應(yīng)果斷行氣管切開術(shù)，以維持呼吸道通暢及引流痰液。2. 基本治療措施（對中重度而言）：（1）維持呼吸道通暢與引流痰液：切開氣管應(yīng)放置大口徑氣管導(dǎo)管。隨時吸出左、右支氣管內(nèi)痰液，也可配合支纖鏡檢查病變時，吸出細(xì)支氣管內(nèi)的痰液及脫落的粘膜。（2）保持呼吸道濕潤與稀釋痰液：氣管導(dǎo)管除經(jīng)常用濕紗布復(fù)蓋和吸氧外，定時進(jìn)行

49、超聲霧化（抗生素、氨茶堿、異丙基腎上腺素）及氣管內(nèi)滴入藥液（生理鹽水，地塞米松等），痰液粘稠時，也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一類制劑。再次，配合血氧分析采用呼吸機(jī)進(jìn)行間歇正壓通氣。第六部分 特殊原因燒傷一、電 燒 傷電燒傷有兩類，即接觸電燒傷及電弧燒傷。準(zhǔn)確的講，電燒傷應(yīng)是電流進(jìn)入人體，電能轉(zhuǎn)換成熱能，造成大量的深部組織，如肌肉、血管、神經(jīng)等壞死?！静∈凡杉?. 觸電時間及部位。2. 電流電壓高低、電流強(qiáng)度、明確交直流電。3. 觸電后患者意識是否喪失；有無昏迷及心跳驟?，F(xiàn)象。有無高空跌落史。4. 意識是否清楚及生命體征。5. 電流進(jìn)出入部位，傳導(dǎo)徑路，是否通過心臟、大腦等重要臟器。6. 肢體有

50、無環(huán)狀焦痂壓迫及血運障礙。7. 是否有胸腹合并傷。8. 是否有血尿?！驹\ 斷】1觸電史明確。2體格檢查所見的陽性病史。3觸電部位可見焦痂，重則局部僵硬、麻木，甚至就近關(guān)節(jié)活動消失、局部腫脹?！局?療】1. 電燒傷體克同樣進(jìn)行輸液、輸血，妥善處理肌紅蛋白尿與血紅蛋白尿。2. 急診施行肢體環(huán)狀焦痂的筋膜切開減壓術(shù)。3. 診斷一經(jīng)明確需要截肢應(yīng)盡早手術(shù)。4. 傷后1周內(nèi)，對創(chuàng)面應(yīng)徹底切除壞死皮膚、肌肉、筋膜、肌腱、神經(jīng)、血管，盡可能保留關(guān)節(jié)。選用不同類型的皮瓣復(fù)蓋創(chuàng)面。5. 軟組織電燒傷范圍大，但未波及重要血管、神經(jīng)時，應(yīng)早期清創(chuàng)，徹底切除壞死組織及移植自體皮（皮源不足時可用異體皮）。6. 觸電累及

51、胸、腹部時應(yīng)作出相應(yīng)的?？铺幚?。二、化學(xué)燒傷常見的化學(xué)燒傷有強(qiáng)酸（硫酸、鹽酸、硝酸等），強(qiáng)堿（氫氧化鈉、石灰、氨等）燒傷。【病史采集】1. 詢問接觸化學(xué)物質(zhì)致傷經(jīng)過。2. 了解致傷化學(xué)物質(zhì)的成份、濃度及毒性。3. 現(xiàn)場急救情況。【體格檢查】1. 計算面積并估計深度。2. 注意創(chuàng)面顏色，褐紅色、褐黑色或者黃白色。3. 有無休克，是否合并眼燒傷，有無呼吸困難、腹痛、血尿、精神興奮、嗜睡或昏迷等中毒癥狀?！驹\斷要點】根據(jù)病史及體格檢查一般極易診斷?！局委熢瓌t】早期救治同熱力燒傷。本節(jié)只介紹化學(xué)燒傷創(chuàng)面的處理。1. 酸燒傷：及時大量的清水沖洗創(chuàng)面不少于10分鐘，而后用中和劑進(jìn)行濕敷（如2%5%碳酸氫鈉

52、），12天后同熱力燒傷一樣處理，需手術(shù)者及時手術(shù)。有些特殊酸，如氫氟酸燒傷則創(chuàng)面可應(yīng)用鈣劑。2. 堿燒傷：創(chuàng)面清除化學(xué)物質(zhì)后大量清水沖洗，沖洗時間1030分鐘，然后再用中和劑（0.5%1.0%醋酸）濕敷創(chuàng)面，12天后同熱力燒傷處理即可，需手術(shù)時盡早手術(shù)。3. 磷燒傷：大量水沖洗創(chuàng)面后用較厚的濕紗布包扎，以隔絕空氣，預(yù)防殘余磷微粒接觸空氣后繼續(xù)在創(chuàng)面上燃燒。絕對禁用油脂類敷料包扎，以防止磷溶解造成吸收而中毒。繼而可用2%硫酸銅與含有5%碳酸氫鈉等量混合液濕敷創(chuàng)面，以移除黑色磷化銅顆粒，然后再沖洗殘留于創(chuàng)面的硫酸銅。4. 瀝青燒傷：面積小者，可用松節(jié)油（或植物油）拭洗瀝青，有時將瀝青連同表皮一起揭

53、去。大面積患者之創(chuàng)面可用鋅化油或同用植物油包敷之，定時換藥，逐日清除。其他處理同熱力燒傷。手外傷 手外傷是指由于各種原因造成的手部皮膚、肌腱、血管神經(jīng)、骨組織的缺損或損傷而導(dǎo)致的不同程度的手部功能障礙。【臨床表現(xiàn)】手部損傷依損傷類型表現(xiàn)的特點如下：1、壓砸傷：對骨支架的破壞和軟組織損傷均較嚴(yán)重，傷口多呈不規(guī)則形狀，神經(jīng)、血管、肌腱的連續(xù)性存在，但有挫傷，手內(nèi)在肌損傷嚴(yán)重。此類損傷處理比較困難，傷手多遺留嚴(yán)重的功能障礙。2、切割傷：傷口多比較整齊，常造成肌腱、神經(jīng)、血管等組織的損傷，依據(jù)損傷的不同部位可表現(xiàn)出相應(yīng)的功能障礙。3、撕脫傷：常引起指背、手背皮膚撕脫或手指、全手皮膚的套狀撕脫，深部組織

54、裸露或損傷。有深部組織損傷者，預(yù)后較差。4、刺傷、子彈貫穿傷：此類損傷的特點為傷口不大，可傷及深部組織，必須仔細(xì)地檢查，結(jié)合局部解剖，作出正確判斷，避免遺漏。5、絞扭傷：輕者只有皮膚撕裂傷，偶爾有骨折，早期常被忽視，數(shù)小時后由于出血或水腫可造成嚴(yán)重腫脹。嚴(yán)重時多造成皮膚撕脫，神經(jīng)、肌腱扭轉(zhuǎn)牽拉，肌肉及血管床廣泛破壞，嚴(yán)重骨折，肢體離斷等。此類損傷很難處理。6、爆炸傷：常造成手掌側(cè)不規(guī)則皮裂傷，組織損傷嚴(yán)重，可致屈指肌腱自抵止部斷裂，亦可造成多個手指缺損。傷口污染嚴(yán)重，并存有大量異物?！驹\斷要點】1、詢問受傷經(jīng)過，了解致傷物、受傷機(jī)制及損傷性質(zhì)的特點，結(jié)合局部解剖知識，臨床檢查等，進(jìn)行全面的分析判斷。2、注意病人的全身情況及生命體征的變化。3、手部蒼白、手指不飽滿、毛細(xì)血管無充盈表明無血運或血運不良，提示血管損傷。局部皮膚蒼白、毛細(xì)血管無充盈表示此處皮膚無血運或血運不良。4、手部畸形提示骨折或關(guān)節(jié)脫位。5、手部伸屈活動檢查，確定伸屈肌腱有無損傷。6、手部感覺檢查，確定有無神經(jīng)損傷。7、X線檢查：手部正斜位，腕部正側(cè)位檢查，了解骨折脫位情況。必要時做CT檢查。8、術(shù)中經(jīng)清創(chuàng)后，根據(jù)解剖順序，再次仔細(xì)檢查損傷情況，驗證急診時的診斷，以避免失誤，使受傷組織均能得到及時處理?！局委熢瓌t】1、徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格地進(jìn)行對各種組織徹底清創(chuàng)既是全面進(jìn)一步地了解組織損傷情況，也是將類傷口或創(chuàng)面相對變?yōu)?/p>