肱骨遠(yuǎn)端骨折-李虎

1、肱骨遠(yuǎn)端骨折的診治南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 李 虎 M.D目錄基礎(chǔ)理論與概念12手術(shù)治療3術(shù)后并發(fā)癥的防治目錄基礎(chǔ)理論與概念12手術(shù)治療3術(shù)后并發(fā)癥的防治概述占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%男性12-19歲，女性大于80歲肘關(guān)節(jié)活動度減少50%，上肢功能減少80%最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)治療目標(biāo)：穩(wěn)定、有力、無痛、活動范圍良好的肘關(guān)節(jié)。應(yīng)用解剖肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴、肱骨外上髁呈一定的對位關(guān)系肘關(guān)節(jié)脫位時，這種對位關(guān)系發(fā)生改變屈伸0-150，旋前旋后80/85骨折治療后，最低限度屈伸30-130，旋前旋后50/50體表測量和活動度應(yīng)用解剖內(nèi)側(cè)柱：同肱骨干大約有45的成

2、角，遠(yuǎn)端形成內(nèi)上髁外側(cè)柱：同肱骨干成20角，遠(yuǎn)端包含肱骨小頭滑車：連接拱的部分，4-6外翻注意恢復(fù)滑車的寬度“三柱”理論應(yīng)用解剖以“三柱”理論為基礎(chǔ)垂直安放：考慮到肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)平行安放：考慮“拱門”生物力學(xué)“垂直”、“平行”之爭內(nèi)固定物安放位置的考量應(yīng)用解剖鷹嘴窩：保證肘關(guān)節(jié)伸直活動范圍冠突窩、橈骨窩：保證肘關(guān)節(jié)屈曲活動范圍內(nèi)固定物避免進(jìn)入“三窩”前后“三窩”應(yīng)用解剖鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)：手可放置在空間任何位置肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍提攜角：10-15肘關(guān)節(jié)的運動應(yīng)用解剖鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)：手可放置在空間任何位置肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍提攜角：10-15肘關(guān)節(jié)的運動應(yīng)用解剖伸直：鷹嘴與鷹

3、嘴窩、前方關(guān)節(jié)囊及韌帶、屈肌的張力屈曲：屈肌的擠壓、冠突與冠突窩、后方關(guān)節(jié)囊、伸肌的張力內(nèi)外翻：滑車與尺骨半月形切跡、內(nèi)側(cè)副韌帶、肱骨小頭與橈骨頭、外側(cè)副韌帶肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷機(jī)制直接暴力：年輕人高能量損傷中老年人肘關(guān)節(jié)直接撞擊間接暴力：年輕人的運動損傷中老年人上肢伸直手部著地骨折線方向與受理因素分析：屈曲小于90：前臂接受負(fù)荷，單柱或單髁骨折屈曲超過90：鷹嘴接受負(fù)荷，髁上或雙柱粉碎骨折骨折分型盡量還原骨折的受傷機(jī)制評估骨折的穩(wěn)定性指導(dǎo)骨折的治療判斷骨折的預(yù)后為什們要對骨折進(jìn)行分型？骨折分型A型：關(guān)節(jié)外骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個亞類，61小類AO分型廣泛采用，197

4、8年由Muller等人提出長管狀骨骨折的綜合分類系統(tǒng)骨折分型A型：關(guān)節(jié)外骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個亞類，61小類AO分型骨折分型A型：關(guān)節(jié)外骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個亞類，61小類AO分型骨折分型A型：關(guān)節(jié)外骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個亞類，61小類AO分型骨折分型型：肱骨小頭完全骨折，可伴有滑車外側(cè)的少累及型：肱骨小頭前方骨/軟骨骨折，僅帶有少量軟骨下骨型：肱骨小頭壓縮骨折或粉碎骨折型：肱骨小頭冠狀骨折延伸至內(nèi)側(cè)累及絕大部分滑車肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折Bryan & Morrey分型骨折分型型：骨折僅累及肱骨小

5、頭及外側(cè)滑車型： 型骨折合并外上髁骨折型： 型骨折合并肱骨小頭后方的外側(cè)柱骨折型： 型骨折合并滑車后部骨折型： 型骨折合并內(nèi)上髁骨折肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折David Ring分型骨折評估肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，體表標(biāo)志往往不能清楚觸及粗略判斷尺骨鷹嘴、內(nèi)外側(cè)髁是否呈現(xiàn)等腰三角形，除外關(guān)節(jié)脫位不要嘗試反復(fù)誘發(fā)骨擦音，可能引起血管神經(jīng)損傷近端骨折塊末端可能損傷橈動脈、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)嚴(yán)重腫脹時，要監(jiān)測是否發(fā)生骨筋膜間室綜合征臨床評估骨折評估X線正位：肱骨遠(yuǎn)端，但橈骨頭內(nèi)側(cè)、橈骨頸部分與尺骨近端重合X線側(cè)位： 橈骨頭、肱骨小頭、尺骨鷹嘴和脂肪墊X線外斜位： 減少尺橈骨間影像重疊X線內(nèi)斜位： 鷹嘴和冠狀

6、突CT掃描：對臨床決策有指導(dǎo)意義，常規(guī)行CT掃描并三維重建影像學(xué)評估目錄基礎(chǔ)理論與概念12手術(shù)治療3術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)指證及目的手術(shù)指證及目的手術(shù)指證及目的手術(shù)指證及目的無移位的A1型髁上骨折可行保守治療，其他干骺端和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多數(shù)需手術(shù)治療恢復(fù)穩(wěn)定的、有力的、無痛的活動范圍良好的肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、重建肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)、堅強(qiáng)固定、早期全程的功能鍛煉所有同時累及內(nèi)外側(cè)柱的肱骨遠(yuǎn)端骨折均需使用雙鋼板固定（垂直、平行）合并血管神經(jīng)損傷或開放骨折需急診手術(shù)，制動時間延長，增加異位骨化發(fā)生概率手術(shù)技術(shù)全身麻醉或臂叢麻醉健側(cè)臥位，腋下墊枕，保護(hù)神經(jīng)患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂體位與術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)技

7、術(shù)肘后正中切口尺骨鷹嘴尖端以上10cm處向下經(jīng)尺骨鷹嘴外側(cè)再向遠(yuǎn)端延伸5cm在尺骨鷹嘴尖部歪向外側(cè)，避免瘢痕位于負(fù)重區(qū)切口體表投影手術(shù)技術(shù)前側(cè)入路：血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很高，用于肱動脈及正中神經(jīng)探查內(nèi)側(cè)入路：A1.2，A1.3，A2.1，A2.2等涉及內(nèi)上髁、內(nèi)側(cè)髁的簡單骨折外側(cè)入路：A1.1，B1等涉及外上髁、外側(cè)髁的簡單骨折后側(cè)入路：具有可延展性，可暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)及關(guān)節(jié)面，正門在后方入路選擇根據(jù)骨折不同類型選擇合適的入路，在保證手術(shù)效果的前提下盡量減少損傷手術(shù)技術(shù)切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個運動支由近至遠(yuǎn)縱行切開肱三頭肌和肌腱銳性剝離

8、肌腱在尺骨鷹嘴上的附著后側(cè)入路肱三頭肌劈開入路(Campbell）手術(shù)技術(shù)切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個運動支分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)間隙，向外牽開，尺側(cè)窗分離肱三頭肌外側(cè)間隙，向內(nèi)牽開，橈側(cè)窗后側(cè)入路經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路(Alonso-Llanmes）手術(shù)技術(shù)切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個運動支沿肱骨內(nèi)側(cè)緣，剝離肱三頭肌，切開前臂筋膜骨膜下游離肱三頭肌在鷹嘴的附著后側(cè)入路向外翻轉(zhuǎn)肱三頭肌入路(Bryan-Morrey )手術(shù)技術(shù)切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個運

9、動支顯露并切開肱尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，“裸區(qū)”“V”形尺骨鷹嘴截骨，尖端朝上肢遠(yuǎn)端術(shù)畢，克氏針張力帶方式固定尺骨鷹嘴后側(cè)入路尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)技術(shù)在尺骨的半月形切跡上，尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖的連線中點附近，有一個無關(guān)節(jié)軟骨或很少關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的區(qū)域，稱為“裸區(qū)”，該處截骨，可減少對關(guān)節(jié)軟骨的破壞。尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面“裸區(qū)”手術(shù)技術(shù)每一枚螺釘都應(yīng)通過鋼板置入每一枚螺釘都需要固定到對側(cè)骨折塊每一枚螺釘都應(yīng)該足夠長每一枚螺釘應(yīng)固定盡可能多的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊遠(yuǎn)端骨折塊應(yīng)盡量用多枚螺釘固定骨折的復(fù)位與內(nèi)固定平行鋼板原則手術(shù)技術(shù)固定遠(yuǎn)端骨折塊的螺釘要實現(xiàn)相互交鎖，從而實現(xiàn)內(nèi)外側(cè)柱的角度穩(wěn)定，將兩柱相連。接骨板要加壓固定肱骨髁上骨折接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足夠強(qiáng)度和剛度，不發(fā)生斷裂和折彎。骨折的復(fù)位與內(nèi)固定平行鋼板原則手術(shù)技術(shù)尺神經(jīng)前移至皮下，或制備新的神經(jīng)筋膜孔道尤其是術(shù)前就有尺神經(jīng)損傷癥狀的患者。避免尺神經(jīng)滑動至鷹嘴后方否則肘部接觸硬物無出險麻木不適常規(guī)放置引流閉合切口手術(shù)技術(shù)高齡肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，骨折明顯移位或嚴(yán)重碎粉，術(shù)后難以維持穩(wěn)定性一些C3型骨折的患者，無法重建關(guān)節(jié)面，或無法獲得穩(wěn)定的固定滿足早起功能鍛煉的需要時肘關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)技術(shù)目錄基礎(chǔ)理論與概念12手術(shù)治療3術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥的防治常見并發(fā)癥：肘關(guān)節(jié)活動受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神經(jīng)損傷及伸肘裝置破壞熟悉解剖