ICU常用評估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄徐智會學(xué)習(xí)課程

1、1第1頁/共58頁第一頁，編輯于星期六：一點 二分。 應(yīng)用評估量表的意義 為臨床提供量化，公平的指證評價疾病嚴(yán)重程度預(yù)測疾病風(fēng)險及預(yù)后查找病人風(fēng)險因素，有針對性給予預(yù)防護理措施的有效性評價進行質(zhì)量控制，資源分配第2頁/共58頁第二頁，編輯于星期六：一點 二分。ICU常用評估量表一、疼痛級別評估法二、鎮(zhèn)靜評估三、譫妄評估四、 Glasgow昏迷評分五、壓瘡風(fēng)險評估六、 APACHE評分七、治療干預(yù)評分第3頁/共58頁第三頁，編輯于星期六：一點 二分。ICU的重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常的重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：）自身嚴(yán)重疾病的

2、影響：患者因患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。病的疼痛。（2）環(huán)境因素：）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。間臥床。（4）對未來命運的憂慮：）對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。擔(dān)心，死亡的恐

3、懼，對家人的思念與擔(dān)心等。2013指南第4頁/共58頁第四頁，編輯于星期六：一點 二分。ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理 (2013年指南)：對于所有成年對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測疼痛監(jiān)測(+1B)。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護疼痛觀重癥監(jiān)護疼痛觀察工具察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于監(jiān)測用于監(jiān)測疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為

4、量表疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表兩個量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。不再推薦采用NRS（數(shù)字評分法）評估不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛第5頁/共58頁第五頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南疼痛和鎮(zhèn)痛反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估疼痛的提示(+2C)。第6頁/共58頁第六頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，7

5、0%以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。第7頁/共58頁第七頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動： 躁動可導(dǎo)致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境

6、，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。第8頁/共58頁第八頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。第9頁/共58頁第九頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜Richmo

7、nd躁動鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS第10頁/共58頁第十頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位AEPs、腦電雙頻指數(shù)BIS、麻醉趨勢指數(shù)NI、患者狀態(tài)指數(shù)PSI及狀態(tài)熵SE等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手

8、段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標(biāo)，包括BIS等，有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后第11頁/共58頁第十一頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖midazolam或勞拉西泮lorazepam），以改善臨床預(yù)后(+1A)。無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶第12頁/共58

9、頁第十二頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。第13頁/共58頁第十三頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南譫妄推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為

10、準(zhǔn)確可靠的評估工具(A)。臨床實踐中對成年ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評價 量表第14頁/共58頁第十四頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南譫妄對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此不做任何推薦(0, C)。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄第15頁/共58頁第十五頁，編輯于星期六：一

11、點 二分。2013指南譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非 苯二氮卓第16頁/共58頁第十六頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南疼痛、躁動及譫妄的處理策略對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)。第17頁/共58頁第十七頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南疼痛、

12、躁動及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(0, No Evidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團隊策略，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計算機化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施(+1B)。第18頁/共58頁第十八頁，編輯于星期六：一點 二分。2013指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對

13、患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:l 患者的體位、姿勢的變化l 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）l 減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音l 減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）l 建立接近正常的睡眠周期 l 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 第19頁/共58頁第十九頁，編輯于星期六：一點 二分。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的ABCDE Awakening （神智）可喚醒 Breathing 主動呼吸 Coordination，Choice 合作抉擇能力 Delirium monitoring

14、/management 監(jiān)測并處理譫妄 Early mobility and Exercise 早期活動與功能鍛煉適度（淺而有效）適度（淺而有效）第20頁/共58頁第二十頁，編輯于星期六：一點 二分。第21頁/共58頁第二十一頁，編輯于星期六：一點 二分。一、疼痛評估 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。 免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。 國際疼痛學(xué)會從20042004年起將每年的1010月1111日定為“全球征服疼痛日”。第22頁/共58頁第二十二頁，編輯于星期

15、六：一點 二分。疼痛評估病人是自身疼痛的專家病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評估方法采用有效評估方法疼痛是患者的主觀感受第23頁/共58頁第二十三頁，編輯于星期六：一點 二分。 疼痛級別評估法n數(shù)字評分法數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分級法描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行為列表疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重癥監(jiān)護疼痛觀察工具重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Crit

16、ical-Care Pain Observation Tool，CPOT)第24頁/共58頁第二十四頁，編輯于星期六：一點 二分。1.數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）數(shù)字分級法用010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10輕度中度重度無痛 疼痛影響睡眠 無法入睡 劇痛 程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；13：輕度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛第25頁/共58頁第二十五頁，編輯于星期六：一點 二分。2描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VR

17、S） 0級級：無疼痛 I 級（輕度）級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II級（中度）級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級（重度）級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可 伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。第26頁/共58頁第二十六頁，編輯于星期六：一點 二分。3.面部表情疼痛量表表情圖表情圖 分值（分分值（分）012345678910說明說明非常愉快非常愉快，無疼痛無疼痛有一點疼痛有一點疼痛有輕微的有輕微的疼痛疼痛，能能忍受忍受患者疼痛并患者疼痛并影響睡眠影響睡眠，尚能忍受尚能忍受疼痛難忍受疼痛難忍受，影響食欲影響食欲，影響睡眠

18、影響睡眠劇烈疼痛劇烈疼痛，哭泣，哭泣第27頁/共58頁第二十七頁，編輯于星期六：一點 二分。4.疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分值分值描述描述面部表情面部表情1放松放松2面部部分繃緊（比如皺眉）面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛做鬼臉，表情疼痛上肢上肢1無活動無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機的順呼吸機的順應(yīng)性

19、應(yīng)性1耐受良好耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機沒法繼續(xù)使用呼吸機第28頁/共58頁第二十八頁，編輯于星期六：一點 二分。BPS評分 總分：312分 3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng) 12分代表最強的疼痛行為反應(yīng)第29頁/共58頁第二十九頁，編輯于星期六：一點 二分。 5 5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation (Critical-Care Pain Observation ToolTool，CPOT)CPOT)觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)描描 述述評分評分面部表情面部表情觀察不到肌肉的緊張觀

20、察不到肌肉的緊張放松、中性的表情放松、中性的表情0 0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）淚）表情緊張表情緊張1 1出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）口或緊咬氣管插管）臉部扭曲臉部扭曲 表情痛苦表情痛苦 2 2身體活動身體活動 根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體指向疼

21、痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位位 沒有活動沒有活動 0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意取別人注意防衛(wèi)活動防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床護人員，試圖爬離病床躁動不安躁動不安2 2第30頁/共58頁第三十頁，編輯于星期六：一點 二分。CPOT評分 CPOT總分為08分，評分3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為754，特異度為64。 ICU內(nèi)機械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達，疼痛常常被忽視。

22、有研究顯示，超過82的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。 重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具。 CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。第31頁/共58頁第三十一頁，編輯于星期六：一點 二分。二、鎮(zhèn)靜評估1. Ramsay 評分評分 2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS） 3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)4. 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)第32頁/共58頁第三十二頁，編輯于星期六：一點 二分。1. Ramsay 評分 分值分值狀態(tài)狀態(tài)臨床癥狀臨床癥狀1 1清醒清

23、醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2 2清醒清醒能合作，定位感好，平靜能合作，定位感好，平靜3 3清醒清醒只對指令應(yīng)答只對指令應(yīng)答4 4睡眠睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5 5睡眠睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6 6睡眠睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜目標(biāo)目標(biāo)第33頁/共58頁第三十三頁，編輯于星期六：一點 二分。RamsayRamsay評分的臨床應(yīng)用對于一般的病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達到56分 對于病情平穩(wěn)的患者只需達

24、到2分 注意事項：（1）若Ramsay評分 5分超過 6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調(diào)整至 2分 水平 第34頁/共58頁第三十四頁，編輯于星期六：一點 二分。 2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS） 分值分值狀態(tài)狀態(tài)臨床癥狀臨床癥狀+4有攻擊性有攻擊性有暴力行為有暴力行為+3非常躁動非常躁動試著拔出呼吸管胃管或靜脈點滴試著拔出呼吸管胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動焦慮緊張但身體只有輕微的移動0警覺但安靜警覺但安靜清醒自然狀態(tài)清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡昏

25、昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)對聲音及身體刺激都無反應(yīng)第35頁/共58頁第三十五頁，編輯于星期六：一點 二分。RASS評估步驟RASS 評估步驟：得分1觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動不安0-42假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c病人在聲音刺激后有動

26、靜，但沒有眼睛接觸-33如果病人對聲音刺激無反應(yīng)，采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進行身體刺激a病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜-4b病人對任何刺激都沒有反應(yīng)-5第36頁/共58頁第三十六頁，編輯于星期六：一點 二分。3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)分值分值狀態(tài)狀態(tài)臨床癥狀臨床癥狀7危險躁動危險躁動拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員6非常躁動非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動躁動焦慮，或身體焦慮，或身體躁躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜動，經(jīng)言語提示勸阻可

27、安靜4安靜合作安靜合作安靜，容易喚醒服從指令安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但之后之后迅速入睡迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令第37頁/共58頁第三十七頁，編輯于星期六：一點 二分。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標(biāo) 患者安靜合作 評分達目標(biāo) 無循環(huán)波動 無躁動發(fā)生 及時診斷調(diào)整治療評估評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最

28、有效、最可靠成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是的是RASS和和SAS（B，2012IPAD指南指南）第38頁/共58頁第三十八頁，編輯于星期六：一點 二分。4. 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)l腦電雙頻指數(shù)（腦電雙頻指數(shù)（BIS）：）： 有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具l心率變異系數(shù)心率變異系數(shù)l食道下段收縮性食道下段收縮性第39頁/共58頁第三十九頁，編輯于星期六：一點 二分。 6585：患者處睡眠狀態(tài) 4065：處于全麻狀態(tài) 40：大腦皮層處于抑制狀態(tài) 定義：定義： 一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為

29、一個量化指標(biāo)，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）100（清醒狀態(tài)）BIS 概念第40頁/共58頁第四十頁，編輯于星期六：一點 二分。根據(jù)Ramsay評分5分為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度 BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感 度和特異度最高 BIS 為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BISBIS值范圍：值范圍：58.582.558.582.5BIS與鎮(zhèn)靜深度第41頁/共58頁第四十一頁，編輯于星期六：一點 二分。 個體化選擇評分方法 主客觀評分相結(jié)合并注意頻次 鎮(zhèn)

30、靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應(yīng)用重要 在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項第42頁/共58頁第四十二頁，編輯于星期六：一點 二分。無評估，勿鎮(zhèn)靜第43頁/共58頁第四十三頁，編輯于星期六：一點 二分。三、譫妄評估 譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點。 譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常( (存在幻覺與錯覺) )及意識障礙、精神活動亢進、行為異常( (活動過度或活動減少) )、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動 。 第44頁/共58頁第四十四頁，編輯于星

31、期六：一點 二分。 譫妄分為三種類型: : 活動過多型、活動過少型、混合型 活動過多型以多語、運動增多、攻擊行為、刻板動作、反應(yīng)敏捷為主 活動過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICUCAM-ICU和重癥譫妄篩查表（和重癥譫妄篩查表（ICDSCICDSC）（）（A A，2012IPAD2012IPAD指南）指南）第45頁/共58頁第四十五頁，編輯于星期六：一點 二分。監(jiān)護室患者意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)第46頁/共58頁第

32、四十六頁，編輯于星期六：一點 二分。ICUICU意識紊亂評估法（CAM-ICUCAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%95%，特異性98%98% 1 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2 2注意力散漫3 3思維無序4 4意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+1+2+（3 3或4 4），則診斷為譫妄 第47頁/共58頁第四十七頁，編輯于星期六：一點 二分。CAM-ICU譫妄評估 第一步：RASS評分 如 RASS 是-4 或-5 分，暫停評估，過一會再評估 如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），繼續(xù)做第二步評估） 第二步：評估譫妄 監(jiān)護室患者意識模糊評估法(Confus

33、ion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)第48頁/共58頁第四十八頁，編輯于星期六：一點 二分。CAM-ICUCAM-ICU評估特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1B回答“是”為陽性陽性 陰性1A：與基線狀況相比，患者的意識狀態(tài)是否不同？或1B：在過去的 24 小時內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如 RASS）、GCS、或既往譫妄評估得分的波動是否第49頁/共58頁第四十九頁，編輯于星期六：一點 二分。CAM-ICUCAM-ICU評估特征2：注意缺損 2A或2B的得分小于8分為陽性陽性 陰性2A：ASE字母法：記錄得分（如果

34、沒有測試，標(biāo)NT）跟病人說，“我要給你讀10個字母，任何時候當(dāng)你聽到字母A，捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗讀下列字母 S A V E A H A A R T評分：如果讀到字母A，病人沒有捏、或讀到其他字母時病人做出捏的動作均為錯誤。得 分 （ 共10分 ）： 2B：ASE圖片法：記錄得分（如果沒有測試，標(biāo)NT）指導(dǎo)語在圖片部分注明得 分 （ 共 10分）：第50頁/共58頁第五十頁，編輯于星期六：一點 二分。CAM-ICUCAM-ICU評估特征特征3：思維紊亂思維紊亂 如果相加總分小于如果相加總分小于 4 分為陽性分為陽性陽性陽性 陰性陰性3A：是非題是非題 ：A 或或B組選一測試，必要時可以交替使用組選一測試，必要時可以交替使用相加總分相加總分（3A+3B）（共）（共5分分）A 組組 B 組組1石頭是否