高頻電在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用及其研究進(jìn)展 【臨床醫(yī)學(xué)論文】

1、臨床醫(yī)學(xué)論文-高頻電在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用及其研究進(jìn)展 近年來(lái)，高頻電能以其安全高效、經(jīng)濟(jì)價(jià)廉、設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便、術(shù)中可獲得組織病理學(xué)檢查標(biāo)本等諸多優(yōu)點(diǎn)，在宮腔鏡手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用和較快發(fā)展。本文就高頻電在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道作一綜述，以期為婦科臨床應(yīng)用提供參考。 1高頻電手術(shù)及其組織效應(yīng) 使足夠強(qiáng)的高頻電流通過(guò)生物組織產(chǎn)熱并引起預(yù)期的組織破壞效應(yīng)，稱為電手術(shù)。依據(jù)電生物學(xué)基本原理，電子流動(dòng)形成電流，單位時(shí)間內(nèi)流過(guò)生物(導(dǎo)體)某一橫斷面的電流量稱為電流強(qiáng)度，用安培(A)表示。電壓則是存在于導(dǎo)體兩端驅(qū)動(dòng)電子在導(dǎo)體內(nèi)作定向運(yùn)動(dòng)的電壓力差，用伏特(V)表示。生物組織對(duì)抗電流通過(guò)的阻力稱之

2、為組織電阻，用歐姆()表示。不同結(jié)構(gòu)的生物組織具有不同的組織電阻，血液的電阻只有30/cm，而脂肪卻高達(dá)1?000/cm。正是組織電阻及組織間電阻差異的存在，才使電流通過(guò)不同組織時(shí)產(chǎn)生選擇性的組織高溫，使需要治療的組織脫水、干燥、凝固、汽化而達(dá)到治療目的。 電手術(shù)與電烙不同。電烙是將金屬導(dǎo)體進(jìn)行電加熱，然后作用于組織，通過(guò)熱能的物理傳遞產(chǎn)生熱破壞效應(yīng)。通常這種被加熱的金屬導(dǎo)體與生物組織之間的熱效應(yīng)溫度只能達(dá)到6090，因而只能用于凝固組織1。電手術(shù)則是在設(shè)定電壓下，使一定強(qiáng)度的高頻電流通過(guò)作用電極進(jìn)入生物組織產(chǎn)生電熱效應(yīng)，其電熱溫度可達(dá)100500以上，從而對(duì)病變組織進(jìn)行預(yù)期的破壞和治療2。目

3、前，內(nèi)鏡手術(shù)中使用的高頻交流電源，其電源發(fā)生器的額定頻率范圍在500?0003?000?000周/s。在高頻率電流的作用下，不僅能產(chǎn)生極強(qiáng)的組織熱效應(yīng)，同時(shí)也避免了中、低頻電流對(duì)神經(jīng)、肌肉的刺激作用1。 高頻電能在手術(shù)中的破壞效應(yīng)可根據(jù)輸出電流的類型來(lái)調(diào)整。目前宮腔鏡手術(shù)中常用的電流類型主要為切割電流及凝固電流。 1.1切割電流 能對(duì)生物組織產(chǎn)生切割效應(yīng)的高頻電流稱為切割電流，其波形特征為連續(xù)性正弦波。在一定電壓作用下，其電流以極高的頻率在正負(fù)電極間擺動(dòng)，不發(fā)生電能的衰減2，當(dāng)這種連續(xù)、不衰減的高頻電流通過(guò)環(huán)形作用電極作用于生物組織時(shí)，極高的電流密度會(huì)使局部組織迅速升溫，致使細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)汽化，細(xì)

4、胞破裂，產(chǎn)生切割效應(yīng)。與此同時(shí)，一方面由于細(xì)胞高溫破裂而驅(qū)散內(nèi)熱量，阻止電熱向鄰近組織的滲透；另一方面因切割電極下方組織細(xì)胞被高溫炭化，組織電阻增加，限制了電熱效應(yīng)在深層組織的傳導(dǎo)1，因而，切割電流對(duì)鄰近組織的熱損傷較小。 1.2凝固電流 凝固電流是一種間歇性脈沖波。電流在輸出過(guò)程中發(fā)生能量衰減，相同電壓下組織產(chǎn)熱量較非衰減電流明顯減少2。 在電手術(shù)中，凝固電流的臨床作用包括干燥凝固和電灼。當(dāng)凝固電流通過(guò)滾球電極與組織相接觸產(chǎn)生凝固效應(yīng)時(shí)，由于接觸面積大于切割電極，因而通過(guò)接觸面的電流密度小于切割電流，因而在較高的輸出電壓下，可引起較大范圍的組織熱損傷。隨著與作用電極距離的加大，組織熱效應(yīng)的溫

5、度傳導(dǎo)逐漸下降，當(dāng)溫度超過(guò)45時(shí)，組織細(xì)胞的熱損傷與電極作用時(shí)間密切相關(guān)；電灼是凝固的另一種表現(xiàn)形式。治療電極利用凝固電流中較高的輸出電壓，在接近組織時(shí)產(chǎn)生火花放電，使組織產(chǎn)生表淺的凝固效應(yīng)。由于電火花產(chǎn)生的同時(shí)，部分電能以光的形式消耗，因而不會(huì)產(chǎn)生象接觸凝固那樣深的組織熱損傷1，3。 值得指出，電流波型特征不同，其組織電熱效應(yīng)也不同。由于切割電流不能有效凝固血管，對(duì)滲血面的止血效果較差，因此切割的同時(shí)，輔以一定的凝固電流，可有效凝固切割部位下方的血管達(dá)到止血的目的。 2高頻電在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用及其進(jìn)展 目前，常用的高頻電路多為單極系統(tǒng)，電流自高頻電源發(fā)生器發(fā)出，經(jīng)作用電極進(jìn)入病變組織，產(chǎn)生

6、組織效應(yīng)后，經(jīng)返回電極完成循環(huán)。在單極系統(tǒng)中，人體是電流循環(huán)的一部分。 2.1切割電流的應(yīng)用 1976年，Neuwirth等4首次在宮腔鏡直視下利用高頻切割電流切除子宮粘膜下肌瘤，取得較好的臨床效果。隨后，切除電流被用于宮腔內(nèi)占位性病變的切除，顯示出獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)：環(huán)形切割電極可從 根蒂部完整切除子宮粘膜下肌瘤及內(nèi)膜息肉，對(duì)壁間內(nèi)突肌瘤可通過(guò)開(kāi)窗法切除內(nèi)突部分肌瘤組織，對(duì)于宮腔內(nèi)較大占位病變，同時(shí)又有生育要求的患者，利用切割電極能夠有效地破壞病變組織，減少正常內(nèi)膜的損傷，保留患者的生育功能；切除子宮中隔，矯治子宮畸形，手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，效果滿意。Valle和Marabini5，6等利用電切治療子

7、宮縱隔，術(shù)后分娩率達(dá)81%86%。首都醫(yī)科大學(xué)復(fù)興醫(yī)院7分析了28例宮腔鏡子宮縱隔切除的療效，術(shù)后妊娠率71%，分娩率60%，無(wú)合并癥發(fā)生，可有效切除子宮內(nèi)膜全層及其下方部分肌層組織，保證對(duì)內(nèi)膜腺體的有效破壞并能防止內(nèi)膜再生。對(duì)希望術(shù)后仍有月經(jīng)的患者，可實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜部分切除，切除組織可全部送檢，減少了子宮內(nèi)膜癌前病變及內(nèi)膜癌的漏診率8，9。 近年來(lái)，宮腔鏡下電切子宮內(nèi)膜治療功能性子宮出血已基本取代激光子宮內(nèi)膜剝除。一些學(xué)者10，11認(rèn)為切割產(chǎn)生的組織效應(yīng)臨床結(jié)果優(yōu)于凝固效應(yīng)，切割電極可直達(dá)子宮肌層，不僅能確保子宮內(nèi)膜腺體的摘除和破壞，同時(shí)能有效防止其增生，而且，術(shù)前子宮內(nèi)膜不需作激素預(yù)處理，既

8、可減少治療費(fèi)用，也可避免藥物對(duì)一些病人產(chǎn)生的副作用。術(shù)中切除的內(nèi)膜組織幾乎全部送檢，減少了子宮內(nèi)膜癌前病變及內(nèi)膜癌的漏診率。由于子宮是一個(gè)血供十分豐富的器官，宮腔比較狹小，宮底部及雙側(cè)宮角部具有特殊的組織解剖特點(diǎn)，因而給切割電極在宮內(nèi)的操作帶來(lái)了困難。此外，切割電流不能直接使血管凝固。因此，臨床上常常使用以切割電流為主混合一定成份的凝固電流，既可保證對(duì)宮腔內(nèi)良性病變及子宮內(nèi)膜的有效切割，又可凝固切割部位下方血管達(dá)到止血目的。 2.2凝固電流的應(yīng)用 凝固電流(Coagulating Current,COAG)所產(chǎn)生的電凝效應(yīng)熱滲透能力強(qiáng)，組織破壞范圍廣，止血效果好，技術(shù)難度小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因而

9、在臨床上的應(yīng)用也很普及：利用凝固電流通過(guò)滾球電極實(shí)施子宮內(nèi)膜剝除術(shù)(Ablation,EA)為宮腔鏡下治療月經(jīng)過(guò)多增添了新途徑。Vancaillie12等在急診情況下利用滾球電極剝除子宮內(nèi)膜，治療不能耐受子宮切除手術(shù)的大出血患者，獲得滿意療效，以后子宮內(nèi)膜剝除很快在臨床得到普及應(yīng)用；利用凝固電極配合切割電極處理寬蒂或內(nèi)突壁間肌瘤時(shí)，可對(duì)較大創(chuàng)面的出血產(chǎn)生很好的凝固止血效應(yīng)，同時(shí)可破壞埋入壁間部分的瘤體，避免切割過(guò)深時(shí)子宮穿孔。 利用凝固電流作子宮內(nèi)膜剝除術(shù)，除Lefler13術(shù)前不作子宮內(nèi)膜預(yù)處理外，其余報(bào)道術(shù)前均作子宮內(nèi)膜激素預(yù)處理，術(shù)后90%以上對(duì)其月經(jīng)狀態(tài)滿意，其中25%67%閉經(jīng)，29

10、%60%點(diǎn)滴狀月經(jīng)，020%正常月經(jīng)。這些結(jié)果與激光內(nèi)膜剝除的滿意率基本相同，但術(shù)后閉經(jīng)率不如激光高14，15。析其原因，一方面電凝的熱穿透能力不如激光，另一方面影響電凝對(duì)內(nèi)膜破壞的因素較多，諸如電極功率設(shè)置、電極形狀、作用時(shí)間以及子宮內(nèi)膜預(yù)處理情況等等。因而，凝固電極的組織熱損傷深度不如切割電極直觀和易于評(píng)價(jià)。 電灼，作為凝固電流的一種特殊作用形式，臨床上主要用于較大面積的止血。該種電極利用凝固電流中較高輸出電壓產(chǎn)生火花放電的同時(shí)，部分電能以光的形式消耗，故而不會(huì)產(chǎn)生象凝固電流那樣深的組織熱效應(yīng)2。宮腔鏡手術(shù)中，火花電凝的應(yīng)用極少。 2.3電致汽化的應(yīng)用 以高頻電能作為汽化能源在手術(shù)宮腔鏡中

11、的應(yīng)用日益增多。與切割、凝固電極相比，汽化電極的操作相對(duì)簡(jiǎn)單、容易，不僅能去除宮內(nèi)較大贅生物，同時(shí)可避免多次中斷手術(shù)取出宮內(nèi)組織碎屑。而且電能價(jià)廉、設(shè)備簡(jiǎn)單，因而仍不失為一種較好的治療方法16，17。 電致汽化的原理與激光相似，只是能源不同而已。汽化電流是一種具有較高電能輸出的不衰減電流。其功率設(shè)置遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)切割及凝固電流。宮腔鏡手術(shù)中使用的汽化電極是一種柱形電極，其上有間距相等的溝槽。這種結(jié)構(gòu)能夠擴(kuò)大電極與組織間的接觸面積，因而可加大電極作用的破壞范圍。當(dāng)電極工作時(shí)，極強(qiáng)的電流輸出在電極接觸部位的組織內(nèi)產(chǎn)生較高的電流密度，其電熱效應(yīng)使組織內(nèi)溫度達(dá)到汽化溫度(100)18。Glasser19等最

12、近報(bào)道利用高頻電流汽化子宮內(nèi)膜，組織汽化深度可達(dá)34mm，臨床觀察汽化面下方及周圍組織的凝固范圍13mm，由此得出汽化與電切深度相似的結(jié)論。但是，對(duì)于宮角部及較大血管處，仍用滾球電極凝固，以免造成子宮穿孔及 術(shù)中大出血。另外，由于術(shù)中不能獲得組織標(biāo)本，須與切割電極同用，才能滿足臨床治療要求。 2.4高頻電雙極系統(tǒng)的應(yīng)用 傳統(tǒng)的雙極電路不能產(chǎn)生切割作用，但雙極電針的問(wèn)世，使得內(nèi)鏡醫(yī)生們能夠在雙極電路中對(duì)病變組織進(jìn)行有效的切割和凝固。宮腔雙極切割系統(tǒng)的活動(dòng)電極位于回路電極的頂端，電流通過(guò)活動(dòng)電極作用于組織，經(jīng)過(guò)回路電極完成循環(huán)1。 單、雙極電路系統(tǒng)的主要區(qū)別在于：電流循環(huán)回路中，經(jīng)過(guò)人體全身或部分

13、組織的不同而已。雙極電路的最大優(yōu)點(diǎn)是不需用回路電極板，活動(dòng)電極與回路電極相互毗鄰，電源只能通過(guò)二者之間的組織，因而其電熱效應(yīng)相對(duì)局限。雙極電路系統(tǒng)在腹腔鏡中的應(yīng)用頗多，而在宮腔鏡中的應(yīng)用尚處于研究階段。Isaacson20等用新西蘭SPF兔的子宮觀察了宮腔雙極電刀所引起的組織效應(yīng)，并同時(shí)與單極切割系統(tǒng)引起的組織效應(yīng)進(jìn)行對(duì)照研究，通過(guò)組織病理學(xué)觀察評(píng)價(jià)二者的作用效果，在相同電源輸出功率下，雙、單極系統(tǒng)對(duì)組織的熱損傷深度分別為：320，400，460，600m和110，440，670，1?640m，而且兩種系統(tǒng)對(duì)組織破壞的病理學(xué)特征相同。由于雙極系統(tǒng)必須在電解質(zhì)溶液中工作，因而設(shè)想如果應(yīng)用于宮腔鏡

14、手術(shù)中，可避免目前所用的非離子膨?qū)m介質(zhì)造成的低鈉血癥及肺水腫等合并癥，因而具有較好的臨床應(yīng)用前景。 3宮腔鏡手術(shù)中的電熱損傷及復(fù)發(fā) 盡管高頻電在宮腔鏡手術(shù)中具有十分廣闊的應(yīng)用前景和治療效果，但由于在宮腔內(nèi)使用長(zhǎng)桿帶電器械操作，以及電熱效應(yīng)熱傳導(dǎo)的作用，必然對(duì)子宮正常組織甚至鄰近器官帶來(lái)直接、間接或潛在的影響：作用電極在宮腔內(nèi)作較厚的切割或長(zhǎng)時(shí)間的凝固時(shí)，尤其是對(duì)壁間內(nèi)突肌瘤的切割，極易引起術(shù)中子宮穿孔大出血，甚至造成腸壁或輸尿管的損傷21，22；由于子宮角部和峽部特殊的解剖關(guān)系，環(huán)形切割電極的大小和角度很難與這些部位相適應(yīng)，滾球凝固電極的功率大小及作用時(shí)間長(zhǎng)短產(chǎn)生的組織熱損傷程度不同，因而，稍

15、有不慎即可造成上述合并癥的發(fā)生；由于子宮內(nèi)膜具有驚人的再生能力。在宮腔鏡手術(shù)中，切割或去除組織過(guò)淺，不能有效破壞內(nèi)膜功能層及其下方血供，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，切割過(guò)深，極易出現(xiàn)穿孔或其它臟器損傷。由此，對(duì)子宮內(nèi)膜基底層的不完全破壞是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。 綜上所述，盡管高頻電作為治療性能源在宮腔鏡手術(shù)中得到了較快的普及應(yīng)用，但高頻電在臨床治療以及相應(yīng)的組織熱損傷作為一種客觀存在，仍有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步探討和研究，如宮腔鏡手術(shù)中電極功率設(shè)置及電極作用時(shí)間對(duì)組織熱損傷程度的影響；合適的切割深度及范圍與手術(shù)效果的評(píng)價(jià)；子宮組織熱損傷后自我修復(fù)機(jī)制和術(shù)后恢復(fù)的研究等。認(rèn)識(shí)和解決上述問(wèn)題，直接關(guān)系著宮腔鏡手術(shù)的安

16、全性和有效性，對(duì)進(jìn)一步提高宮腔鏡手術(shù)的質(zhì)量將起著重要的臨床指導(dǎo)作用。 參考文獻(xiàn) 1，Luciano AA.Power Sources.Obstet Gynecol.Clin North Am，1995;22(3):423443 2，Soderstrom RM.Electricity inside the uterus.Clin Obstet Gynecol，1992 ;35(2):262269 3，Luciano AA,Soderstrom RM,Martin DC.Essential principles of electrosurgery in operatvie laparoscopy.

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