家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃

1、XXX家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2016年開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以來(lái)， 在院領(lǐng)導(dǎo)、科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在越秀區(qū)衛(wèi)生局指導(dǎo)下，初步取得成效， 為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和水平， 促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走進(jìn)家庭，貼近 居民，充分發(fā)揮家庭醫(yī)師“守門人”的作用，逐步實(shí)現(xiàn)“戶戶擁有自 己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，制定我團(tuán)隊(duì)管 理工作計(jì)劃。一、工作原則（一）以健康管理為中心。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是對(duì)轄區(qū)居民及其家庭進(jìn) 行健康管理，實(shí)現(xiàn)居民與“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”的責(zé)任契約關(guān)系，滿足社 區(qū)居民多樣化和個(gè)性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互動(dòng)。 （二）充分告知、自愿簽約。通過(guò)廣泛宣傳，使全體轄

2、區(qū)居民了解社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)地點(diǎn)、全科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、 家庭醫(yī)生簽約 服務(wù)概念。充分考慮到居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度， 尊重居 民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂廣州市基層醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽 約周期原則上為1年。（三）全面覆蓋、突出重點(diǎn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在本街道轄區(qū)范圍內(nèi)全 面普及，普通人群簽約服務(wù)率達(dá)到 30刈上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)率達(dá) 到60%U上。首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為 工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)不能超過(guò)2000人。根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，我團(tuán)隊(duì)在本年度內(nèi)制定目標(biāo)簽約

3、累計(jì)人數(shù)為1000人，重點(diǎn)人群在600人以上，（四）堅(jiān)持規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作要求， 結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。將家庭醫(yī) 生簽約服務(wù)工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入 對(duì)機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)及個(gè)人的績(jī)效考核內(nèi)容。二、人員配置XXX家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由 XXX全科醫(yī)生、XXX社區(qū)護(hù)士、XXX公 衛(wèi)醫(yī)師3人組成，并且邀請(qǐng)本中心的?？漆t(yī)生加入，另外有條件的情 況下能夠聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專家加入團(tuán)隊(duì)。三、服務(wù)范圍以居民健康需求為導(dǎo)向，以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、 殘疾人、精神病人、貧困居民等為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，按照國(guó)家、省、市 要求提供相應(yīng)的基本公

4、共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。要以建立居民規(guī)范化健康檔案為基礎(chǔ)，對(duì)服務(wù)對(duì)象所有家庭成員的健康狀況進(jìn)行評(píng)估， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的健康危險(xiǎn)因素、危害健康行為等健康問(wèn)題，有針對(duì)性 地提供健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)、慢病的預(yù)防和控制、孕產(chǎn)婦、兒童 和老年人的健康管理、預(yù)防接種等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)， 為簽約居民優(yōu)先提供上級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，逐步建立基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制，并視條件為行動(dòng)不便、確有需要的簽約居民 提供上門訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、電話咨詢、預(yù)約服 務(wù)和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。同時(shí)，根據(jù)居民需求，開展其他適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 四、工作模式（一）開展工作宣傳。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

5、心、街道居委的配合下，向居 民公示為其提供健康服務(wù)管理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的姓名、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容，讓每個(gè)居民知曉自己的家庭醫(yī) 生。充分利用義診、講座、開展健康教育活動(dòng)、建立居民健康檔案和 門診等工作機(jī)會(huì)，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（二）建立家庭醫(yī)生分片包戶制。根據(jù)全科醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)區(qū)域的 家庭和居民數(shù)，對(duì)服務(wù)區(qū)域進(jìn)行合理地分片，確定負(fù)責(zé)的戶數(shù)。對(duì)戶 籍居民實(shí)施健康管理包戶制，即全科醫(yī)生對(duì)自己所負(fù)責(zé)服務(wù)的家庭按 需求提供包括電話咨詢、健康教育、就醫(yī)問(wèn)藥、預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo) 等基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，保證建立一份家庭健康檔案、簽訂一份 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書。（三）實(shí)施

6、上門服務(wù)巡診制。全科醫(yī)生要根據(jù)自己所服務(wù)的家庭數(shù)量和 健康管理需求合理地安排在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間和到家庭 的上門服務(wù)巡診時(shí)間，針對(duì)已辦理家庭病床的簽約居民， 原則上每周 不得少于2次，每次不少于1小時(shí)。要及時(shí)收集、認(rèn)真整理以家庭為 中心的居民健康信息，及時(shí)將信息輸入基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。家庭醫(yī)生上門服務(wù)必須穿統(tǒng)一制服并佩戴胸牌， 攜帶工作包，具體內(nèi) 容應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要配備相應(yīng)的物品， 要注意溝通技巧，使用文明禮貌 用語(yǔ)。為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)掌握居民評(píng)價(jià)，根據(jù)居民反映，對(duì) 服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)和提高。（四）建立信息交流平臺(tái)。充分發(fā)揮各種現(xiàn)代通訊、電子郵箱、 QQ網(wǎng) 絡(luò)、微

7、信和基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息網(wǎng)等信息交流平臺(tái)構(gòu)建家庭醫(yī)生與 居民的信息交流平臺(tái)，家庭醫(yī)生要與所服務(wù)的居民建立朋友式的關(guān)系， 為其提供親人般的關(guān)懷。（五）開展其它服務(wù)工作。結(jié)合各自實(shí)際，積極開拓創(chuàng)新，不斷拓寬服 務(wù)渠道，豐富工作內(nèi)容，更好地為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。 五、服務(wù)流程（一）宣傳。各家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián) 系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。（二）簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂廣州市基層 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書并存放于家庭健康檔案中， 共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在家庭醫(yī)生建議下， 選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目。原則上為一年一簽。（三）服務(wù)。按照協(xié)議約定，各團(tuán)隊(duì)落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類服務(wù) 詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備