病歷書寫規(guī)范試題及答案

1、精選文檔病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題姓名：科室： 得分：一、單選題：（每題2 分）1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B. 提示疾病的急性或慢性C. 指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2、 病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A. 癥狀及體征的變化B. 體檢結(jié)果及分析C. 各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D. 每天均應(yīng)記錄一次3、 病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在 24 小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D 手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、 有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A. 首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài). 病程記錄一般可2-3 天記錄一

2、次C. 危重 病人需每天或隨時(shí)記錄D. 會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中5、 下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A. 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄C. 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D . 患者簽署意見并簽名E. 經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A. 指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B. 每一次搶救都要有搶救記錄 C. 無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D. 搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、 下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A. 讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C. 應(yīng)當(dāng)客觀

3、、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D. 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、 術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）1 / 5精選文檔A.術(shù)后 6 小時(shí) B.術(shù)后 8 小時(shí) C.術(shù)后 10 分鐘 D.術(shù)后即刻2 / 5精選文檔9、問診正確的是（）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎C. 解大便有里急后重嗎 D. 你覺得主要是哪里不適10 、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3 天11 、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）A. 科主任B. 經(jīng)管主治醫(yī)師C. 副主任醫(yī)師D. 主任醫(yī)師12 、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的

4、發(fā)展變化的全過程，是指（）A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個(gè)人史13 、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A. 主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史14 、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A. 主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史15 、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成A.8 小時(shí)B 24小時(shí) . C.48 小時(shí) . D. 72 小時(shí)16 、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A.3 天）天記錄一次病程B.1天 C2天.D.4 天17 、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師）作為病情及診療情況總結(jié)由上（ A. 每月 B. 兩月一次C.級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18

5、、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A. 小時(shí)B. 分鐘C. 秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫A.1 小時(shí)B.2 小時(shí)C.3 小時(shí)D.即刻20 、科間會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24 B.48 C.72D.10分鐘二、多選題：（每題 2 分）1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）D. 局灶病史A. 傳染病史及接觸史B. 手術(shù)外傷史C. 家族遺傳病史3 / 5精選文檔E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史2、 下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）A.胃大部切除B. 胃癌手術(shù)C.食道癌

6、手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A. 級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人 C.病情可能變化的病人D. 當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄D. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品應(yīng)記錄（）時(shí),A.名稱B.型號(hào) C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病

7、的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號(hào)B. 診斷 C. 輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（）A.病歷首頁(yè)B.病歷記錄C. 檢查單 D. 檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、填空題：（每空1 分）1、病歷書寫應(yīng)遵循的_ 、 _ 、 _ 、 _ 、 _、 _ 原則。4 / 5精選文檔2、 病歷記錄中應(yīng)另立專頁(yè)的有_ 、 _ 、 _ 、 _、 _ 。3、 修改病歷者用 _ 色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用_色墨水筆簽全名，并注明_及 _

8、 。4、 病歷書寫同一頁(yè)中，如果修改超過_ 處或累計(jì)超過 _個(gè)字應(yīng)重新書寫。5、 手術(shù)安全核查記錄需有_、 _ 、 _ 三方核對(duì)，并簽字。四、判斷題：（每題2 分）1、 醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）2、 主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18 個(gè)字。（）3、 年齡在 1 歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）4、 入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“” ）以示區(qū)別 （）5、 日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）6 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持

9、，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）7、 病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、 臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2 整年以上才循序使用打印病歷。（）9、 長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2 頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過2 頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）10、 三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48 小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72 小時(shí)。（）病歷書寫規(guī)范測(cè)試答案一、單選： 1.D2.D3.D4.A 5.B6.D 7.A 8.D9.D10.A 11.A12.B13.C14.D15.B 16 .A17.A 18.B 19. D 20.B二、 多選： 1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE三、 填空題 1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 2 入院記錄 出院記錄 轉(zhuǎn) 入（接受記錄） 死亡記錄 教授查房及大會(huì)診記錄 3.紅紅職稱 修改時(shí) 間 4