《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》

1、中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 靜脈血栓栓塞癥在骨科大手術(shù)中發(fā)生率較高，是圍手術(shù)期最主要的死因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者采用各種方法預(yù)防VTE不僅可明顯降低其發(fā)生，如方法得當(dāng)也是安全的。為提高中國骨科VTE預(yù)防水平、規(guī)范預(yù)防方法，特制訂中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南。本指南中提到的“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)1。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實施時仍須根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。 一、概  述（一）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemlolism, V

2、TE）血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病2包括兩種臨床類型，即DVT 和 PTE （二）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病2-4，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。（四）骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生VTE1（表1）。

3、60;表1  骨科大手術(shù)后 VTE的發(fā)生率（%）手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5注： THR，全髖關(guān)節(jié)置換；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術(shù)我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實）也很高，在一項亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究6表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT 120例，占43.2%。

4、邱貴興等7報告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為 30.8 %（16/52），預(yù)防組為11.8 %（8/68）（P0.05）。余楠生等8報道，2001至2005年間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生率為 20.6%（83 / 402），膝關(guān)節(jié)置的術(shù)后為58.2%（109 / 187）。呂厚山等9報告，1997至1998年間髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%(24/51)。陸蕓等10報告，股骨干骨折的患者DVT發(fā)生率為30.6%，髖部骨折的發(fā)生率為15.7%。 二、VTE危險因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術(shù)是

5、VTE的高危因素11,12 ，其他常見繼發(fā)性危險因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險因素時發(fā)生VTE危險性更大。骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的危險分度情況見表213。表2   骨科手術(shù)患者 VTE 的危險分度 危險度判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間30 min， 40歲，無其他危險因素； 中度危險手術(shù)時間30 min，40 60歲，無危險因素；手術(shù)時間30 min，有危險因素； 手術(shù)時間3

6、0 min， 40歲，無危險因素高度危險手術(shù)時間30 min， 60歲，有危險因素；手術(shù)時間30 min，40 60歲，有危險因素；極高度危險骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；手術(shù)時間30 min， 40歲，有多項危險因素； 指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等 三、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適

7、度補液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。  （二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺

8、栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險的關(guān)系。1.3.1 1。  普通肝素普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1）監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2低分子肝素（LMWH）低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；（

9、2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。3Xa因子抑制劑包括a. 間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b. 直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。與華法林相比,它具有無需調(diào)整劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測的方便性。4維生素K拮抗劑用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在

10、2.03.0；INR3.0會增加出血并發(fā)癥危險；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。5. 藥物預(yù)防注意事項：(1) 由于作用機制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動等存在差異，因此低分子肝素和/或磺達(dá)肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項和副作用等。(2)對于腎功能損害的患者，應(yīng)注意其使用劑量。磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者。(3)椎管內(nèi)血腫雖然少見，但后果甚為嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。(4)對于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等），應(yīng)注意用藥、停藥以及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用

11、氯吡格雷（clopidogrel）；應(yīng)用預(yù)防量LMWH后18小時拔管；應(yīng)用肝素8-12小時后拔管；拔管后2小時后給予下次預(yù)防；如果應(yīng)用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時后拔管；由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時不使用磺達(dá)肝癸鈉。6藥物預(yù)防禁忌證(1)絕對禁忌證：近期活動后出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征；肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；孕婦禁用華法林；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20，000/uL。(2)相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害/腫物；血小板減少（thrombocytope

12、nia） 20,000-100,000/uL；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。  四、骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使用方法。 1手術(shù)前12 h給予一次或術(shù)后1224 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后 624 h開始應(yīng)用。3術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.02.5，勿超過3

13、.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風(fēng)險的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。（二）髖部骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使用方法。112 h內(nèi)手術(shù)（1）術(shù)后1224 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后 624 h開始應(yīng)用。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生

14、素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2.02.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。2手術(shù)延遲建議自入院之日開始到手術(shù)12 h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。3對于高出血風(fēng)險的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。（三）VTE開始預(yù)防的時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后1224 h，預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，但越接近手術(shù)進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險也越高，因此VTE的藥物預(yù)防時間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險與獲益。骨科大手術(shù)后

15、凝血過程持續(xù)激活可達(dá) 4 周，術(shù)后VTE的危險性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長。 15-17。1骨科大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時間（1）LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始；（2）磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6-24小時開始；（3）物理預(yù)防措施不會增加出血風(fēng)險，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。2預(yù)防DVT時限（1）對于全髖/膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防最少10天；（2）對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防時間延長至10-35天；       （四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)

16、防1應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理對于人工心臟瓣膜、 心房纖顫 (AF)等應(yīng)用華法林治療的患者：VTE高風(fēng)險患者（1）在手術(shù)前5天左右停藥，以便使INR調(diào)整至正常。術(shù)后12-24小時，可以繼續(xù)服用華法林預(yù)防。（2）對于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2天INR仍高（> 1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1 to 2 mg)，以便調(diào)整INR。（3）接受過渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請相關(guān)科室科會診。3接受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術(shù)前7-10天停用；（2）建議術(shù)后24小時或血流動力充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。4接受抗血栓

17、治療的患者的急診手術(shù)圍手術(shù)期處理（1）對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術(shù)前建議給予小劑量 (2.5 to 5.0 mg) 維生素K靜注或口服。（2）對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。 五、VTE預(yù)防經(jīng)濟學(xué)正確地預(yù)防VTE不但可以減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，同時大量醫(yī)藥經(jīng)濟學(xué)研究證實預(yù)防VTE可以大大降低患者的醫(yī)療費用18。 六、建立正確的醫(yī)患合作模式在臨床實踐中，首先要注重患者的知情權(quán)，讓患者了解并明確骨科大手術(shù)后可能發(fā)生DVT及造成的危害，以主動配合進(jìn)行肢體活動，最大程度降低發(fā)生DVT的風(fēng)險。 七、本指南的幾點說明1采取各種預(yù)防及治療措

18、施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)或制造商提供的產(chǎn)品說明書。2對VTE高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以物理預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。3不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防VTE。4抗凝藥物應(yīng)用后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的實驗室檢查，或請血液科等相關(guān)科室會診，及時做出處理。5 按上述建議使用后，仍不能完全排除VTE的發(fā)生。一旦發(fā)生，請相關(guān)科室會診，需要立即進(jìn)行相應(yīng)的診斷與治療。 八、附錄部分：1關(guān)于VTE的診斷將DVT和PTE的輔助檢查方法按照臨床應(yīng)用的難易程度、有創(chuàng)無創(chuàng)等因素分為常用輔助檢查方法和其他輔助

19、檢查方法，優(yōu)先介紹最簡易、有效的輔助檢查方法。2VTE臨床決策規(guī)則   修改VTE臨床決策規(guī)則，使臨床骨科醫(yī)生可以對VTE進(jìn)行危險分層并判斷DVT可能性。 表1 深靜脈血栓形成的可能性判斷臨  床  表  現(xiàn)計  分進(jìn)展期腫瘤（治療期、發(fā)病或緩解6個月之內(nèi)）1才或因新近下肢關(guān)節(jié)成型術(shù)后制動1近期制動超過3日或12周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)并施行過全身或局部麻醉1沿深靜脈分布局部壓痛1全腿腫脹1腫脹小腿周徑超過健側(cè)肢體1cm（從脛骨粗隆下10cm處測量）1患側(cè)小腿凹陷性水腫1靜脈側(cè)支循環(huán)（無曲張）1診斷為其他治療的可能性大于DVT2&#

20、160; DVT可能性判斷（Wells評分）臨床表現(xiàn)及病史評分進(jìn)展期癌癥（6個月內(nèi)接受過治療或近期接受過姑息治療）Active cancer (patients receiving treatment for cancer  within the previous 6 months or currently receiving  palliative treatment) 1不完全/完全下肢癱瘓或近期下肢石膏制動Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of  the lower extrem

21、ities 1近期臥床超過3天，或12周內(nèi)在全麻/區(qū)域麻醉下接受過大手術(shù)Recently bed-ridden for 3 days or more, or major surgery within the previous 12 weeks requiring general or regional anaesthesia 1沿深靜脈走行路徑有局部壓痛Localized tenderness along the distribution of the deep venous system 1下肢腫脹Entire leg swollen 1小腿腫脹超過無癥狀側(cè)3cm（脛骨結(jié)節(jié)下10cm）Cal

22、f swelling at least 3 cm larger than on the asymptomatic side (measured 10 cm below tibial tuberosity) 1患側(cè)小腿凹陷性水腫Pitting oedema confined to the symptomatic leg 1靜脈側(cè)支循環(huán)（無曲張）Collateral superficial veins (non-varicose) 1既往DVTPreviously documented DVT 1Alternative diagnosis at least as likely as DVT -2D

23、VT危險分層1，2：低度危險：0分；中等危險：12分；高度危險：3分    DVT臨床可能性3： 不可能：2；可能23簡化DVT臨床診斷流程  原有DVT臨床診斷流程過于復(fù)雜，難于記憶，更新DVT診斷流程。 4修改PTE臨床決策規(guī)則修改PTE臨床決策規(guī)則，使臨床骨科醫(yī)生可以對PTE進(jìn)行危險分層并判斷PTE可能性。表2 肺栓塞的可能性判斷臨  床  表  現(xiàn)計  分既往PTE或DVT史1.5心率>100次/分1.5新近手術(shù)或制動1.5臨床有DVT征象3診斷為其他治療的可能性小于PTE3咯血1癌癥3&#

24、160;臨床可能性：低度可能：01分；中度可能：26分；高度可能：7分 PE可能性判斷（Wells評分）臨床表現(xiàn)及病史評分DVT臨床表現(xiàn)Clinical signs of DVT 3.0Alternative diagnosis less likely than pulmonary embolism3.0心率大于100次/分鐘 Heart rate > 100/min 1.5近期手術(shù)或者制動Recent surgery or immobilization 1.5既往PE或DVTPrevious PE or DVT 1.5咯血Hemoptysis 1.0惡性腫瘤Active ma

25、lignancy 1.0 PE危險分層4：低度危險：2分；中等危險：26分；高度危險：6分PE臨床可能性5： 不可能：4；可能4 5簡化PE臨床診斷流程  原有PE臨床診斷流程過于復(fù)雜，難于記憶，更新PE診斷流程。 參考文獻(xiàn)：1  Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004,

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