門(mén)靜脈高壓癥1講課講稿

1、門(mén)靜脈高壓癥1解剖概要解剖概要 肝受雙重血液供應(yīng)（門(mén)肝受雙重血液供應(yīng)（門(mén)V、肝、肝A）。）。 門(mén)脈系統(tǒng)起自胃腸道、脾、胰等毛細(xì)血管，門(mén)脈系統(tǒng)起自胃腸道、脾、胰等毛細(xì)血管，終于肝小葉竇狀隙，兩端均系毛細(xì)血管。終于肝小葉竇狀隙，兩端均系毛細(xì)血管。 無(wú)靜脈瓣，不能控制血流方向。無(wú)靜脈瓣，不能控制血流方向。 與腔靜脈系統(tǒng)有四個(gè)交通支。與腔靜脈系統(tǒng)有四個(gè)交通支。門(mén)靜脈解剖分布門(mén)靜脈解剖分布門(mén)靜脈系統(tǒng)的四個(gè)交通支門(mén)靜脈系統(tǒng)的四個(gè)交通支 胃底食管下段交通支胃底食管下段交通支 直腸下端、肛管交通支直腸下端、肛管交通支 前腹壁交通支前腹壁交通支 腹膜后交通支腹膜后交通支 最主要的是胃底食管交通支。最主要的是胃底

2、食管交通支。病病 理理 生生 理理 肝臟病理改變肝臟病理改變 門(mén)脈高壓后，脾充血門(mén)脈高壓后，脾充血,纖維組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，脾亢，纖維組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，脾亢，外周血細(xì)胞減少，血小板減少外周血細(xì)胞減少，血小板減少 脾腫大、脾腫大、 脾亢脾亢 脾長(zhǎng)期充血，誘發(fā)脾周圍炎，與膈肌粘連，側(cè)支形成。脾長(zhǎng)期充血，誘發(fā)脾周圍炎，與膈肌粘連，側(cè)支形成。 肝內(nèi)靜脈受阻，四個(gè)交通支開(kāi)放，尤其是食管胃底交通支肝內(nèi)靜脈受阻，四個(gè)交通支開(kāi)放，尤其是食管胃底交通支曲張，易破裂出血曲張，易破裂出血 上消化道大出血上消化道大出血 肝硬化后肝功受損，血漿蛋白降低，血漿膠體滲透壓下降，肝硬化后肝功受損，血漿蛋白降低，血漿

3、膠體滲透壓下降，水鈉潴留，產(chǎn)生腹水。水鈉潴留，產(chǎn)生腹水。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于中年男性。多見(jiàn)于中年男性。 有肝炎病史。有肝炎病史。 脾腫大。脾腫大。 脾亢：血小板減少，牙齦出血，貧血。脾亢：血小板減少，牙齦出血，貧血。 嘔血，黑便。嘔血，黑便。 肝功能異常。肝功能異常。 腹水。腹水。輔助檢查輔助檢查血血 象象 血小板減少血小板減少 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 貧血。貧血。肝功能肝功能 白蛋白降低。白蛋白降低。 球蛋白上升。球蛋白上升。 白白/球比倒置。球比倒置。 凝血時(shí)間延長(zhǎng)。凝血時(shí)間延長(zhǎng)。 各項(xiàng)酶指標(biāo)上升。各項(xiàng)酶指標(biāo)上升。 血清總膽紅素增高。血清總膽紅素增高。 (附加乙肝免疫學(xué)及附加乙肝免疫學(xué)及

4、AFP檢查）檢查）超聲檢查超聲檢查 可顯示腹水、肝臟密度、門(mén)靜可顯示腹水、肝臟密度、門(mén)靜脈寬度等。脈寬度等。食管吞鋇檢查食管吞鋇檢查 有靜脈曲張時(shí)可顯示蚓狀或串珠有靜脈曲張時(shí)可顯示蚓狀或串珠狀充盈缺損狀充盈缺損治治 療療食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血 伴有食管胃底靜脈曲張的病人約一伴有食管胃底靜脈曲張的病人約一半以上出現(xiàn)破裂出血。半以上出現(xiàn)破裂出血。 目前一般不主張預(yù)防性手術(shù)。目前一般不主張預(yù)防性手術(shù)。 以內(nèi)科保肝治療為主。以內(nèi)科保肝治療為主。 外科手術(shù)目的是緊急制止大出血。外科手術(shù)目的是緊急制止大出血。Child Child 分級(jí)分級(jí)ABC膽紅素膽紅素（mol/L)34.2

5、34.251.351.3白蛋白白蛋白(g/L)35303525%。食管胃底靜脈曲張出血的非手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血的非手術(shù)治療 輸液、輸血、治療休克輸液、輸血、治療休克 藥物治療血管加壓素、生長(zhǎng)抑素、止血藥、抑酸藥藥物治療血管加壓素、生長(zhǎng)抑素、止血藥、抑酸藥 內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血 三腔二囊管壓迫止血。三腔二囊管壓迫止血。 經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)(TIPS)。三腔二囊管壓迫法止血三腔二囊管壓迫法止血TIPS方法方法 經(jīng)頸經(jīng)頸V到達(dá)到達(dá)肝肝V，穿刺，穿刺入門(mén)靜脈入門(mén)靜脈分支。分支。置入引導(dǎo)絲置入引導(dǎo)絲放入支架放入支架展開(kāi)支架展開(kāi)支架門(mén)體分流門(mén)體分流手術(shù)方法手術(shù)方法 可在出血時(shí)手術(shù)

6、，也可在出血停止后手術(shù)?？稍诔鲅獣r(shí)手術(shù)，也可在出血停止后手術(shù)。 分為分流手術(shù)和斷流手術(shù)。分為分流手術(shù)和斷流手術(shù)。門(mén)門(mén)-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)腔靜脈端側(cè)分流術(shù) 門(mén)靜脈肝端結(jié)扎，門(mén)靜脈與下腔靜脈分流。 此法制止出血效果好，但肝病發(fā)生率高。腸系膜上腸系膜上-下靜脈下靜脈“橋式分流橋式分流” 屬非選擇性門(mén)體分流中心性脾中心性脾-腎靜脈分流腎靜脈分流 切除脾，脾靜切除脾，脾靜脈與左腎靜脈脈與左腎靜脈吻合。吻合。 賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)示意圖賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)示意圖外科在門(mén)脈高壓癥治療中的地位外科在門(mén)脈高壓癥治療中的地位 各種原因所致的門(mén)脈高壓癥中，食道下端胃底曲張各種原因所致的門(mén)脈高壓癥中，食道下端胃底曲張靜脈破

7、裂出血均是致死的主要原因之一。靜脈破裂出血均是致死的主要原因之一。 非手術(shù)方法止血有效，但有局限性非手術(shù)方法止血有效，但有局限性 外科手術(shù)成為有效止血的重要手段外科手術(shù)成為有效止血的重要手段 外科手術(shù)本身是治標(biāo)不治本，不能使原發(fā)疾病逆轉(zhuǎn)外科手術(shù)本身是治標(biāo)不治本，不能使原發(fā)疾病逆轉(zhuǎn) 手術(shù)不論分流還是斷流，或者肝移植都有各自難以手術(shù)不論分流還是斷流，或者肝移植都有各自難以克服的缺點(diǎn)克服的缺點(diǎn) 遠(yuǎn)期療效仍不盡人意遠(yuǎn)期療效仍不盡人意 因此，門(mén)脈高壓癥治療中，外科不是萬(wàn)能的，但沒(méi)因此，門(mén)脈高壓癥治療中，外科不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有外科是萬(wàn)萬(wàn)不能的有外科是萬(wàn)萬(wàn)不能的門(mén)脈高壓癥外科治療的一般原則門(mén)脈高壓癥外科治療

8、的一般原則 外科手術(shù)主要是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈裂外科手術(shù)主要是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈裂出血及治療脾功能亢進(jìn)出血及治療脾功能亢進(jìn) 不傾向作預(yù)防性手術(shù)不傾向作預(yù)防性手術(shù) 肝功能要求肝功能要求Child A、B級(jí)級(jí)門(mén)脈高壓癥：外科治療概況門(mén)脈高壓癥：外科治療概況手術(shù)方式手術(shù)方式 分流術(shù)分流術(shù) 斷流術(shù)斷流術(shù) 分流分流+斷流斷流 肝移植肝移植門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療：分流術(shù)門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療：分流術(shù) 1903，Vidal,非選擇性門(mén)腔分流非選擇性門(mén)腔分流 降壓效果、曲張靜脈消失率、腹水消失率、止血率滿 意。但腦病、肝功損害突出 1966，孫衍慶，限制性門(mén)腔分流限制性門(mén)腔分流；1967，Warren,

9、 選擇性門(mén)體分流選擇性門(mén)體分流(遠(yuǎn)端脾腎分流）， 有效降壓，同時(shí)保留部分向肝血流。腦病下降，術(shù)后 再出血率上升，存在較高的分流口栓塞 1981，Colapinto, TIPS, 高腦病發(fā)生率，高堵管率。現(xiàn)僅作為肝移植的準(zhǔn)備 有效降低門(mén)脈高壓、控制出血、減少腹水有效降低門(mén)脈高壓、控制出血、減少腹水 肝性腦病、肝功損害、遠(yuǎn)期分流口狹窄、栓塞肝性腦病、肝功損害、遠(yuǎn)期分流口狹窄、栓塞門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療：斷流術(shù)門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療：斷流術(shù)Hassab 1967 脾切除、胃底食管斷流術(shù)脾切除、胃底食管斷流術(shù)Sugiura 1973 經(jīng)胸食管斷流、食管橫斷再吻合，經(jīng)腹經(jīng)胸食管斷流、食管橫斷再吻合，經(jīng)腹 食管胃

10、底周圍血管離斷并行脾切除術(shù)食管胃底周圍血管離斷并行脾切除術(shù)裘法祖裘法祖 70s 脾切除脾切除+賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)賁門(mén)周圍血管離斷術(shù) 是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式有效的控制出血；可維持門(mén)靜脈有效的控制出血；可維持門(mén)靜脈 壓力和向肝血流；腦病發(fā)生率低壓力和向肝血流；腦病發(fā)生率低約約30%門(mén)脈高壓性胃病，高術(shù)門(mén)脈高壓性胃病，高術(shù) 后再出血率（后再出血率（16.329.6%）門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療：肝移植門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療：肝移植 理論上的最終解決方案 肝移植主要用于治療終末期肝硬化合并門(mén)脈高壓癥 存在器官移植固有的不足門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療：腹腔鏡的應(yīng)用門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療：腹腔鏡

11、的應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)的好處微創(chuàng)手術(shù)的好處 創(chuàng)傷?。ㄉ?、心理） 恢復(fù)快（胃腸功能、下床時(shí)間、出院時(shí)間） 免疫功能影響小 手術(shù)疤痕小缺點(diǎn)缺點(diǎn)費(fèi)用高手術(shù)有難度和風(fēng)險(xiǎn)-我們的工作我們的工作腹腔鏡脾切除加賁門(mén)周圍血管離斷腹腔鏡脾切除加賁門(mén)周圍血管離斷11例例 全腔鏡下完成全腔鏡下完成7例。例。 中轉(zhuǎn)中轉(zhuǎn) 2例，為分離脾蒂時(shí)出血。例，為分離脾蒂時(shí)出血。 手助式手助式2例，手助完成斷流。例，手助完成斷流。 出血量：中轉(zhuǎn)者估計(jì)出血量在出血量：中轉(zhuǎn)者估計(jì)出血量在500ml以上，非中轉(zhuǎn)以上，非中轉(zhuǎn)者者200ml。 全腔鏡下手術(shù)者，術(shù)后三日內(nèi)肛門(mén)排氣，并可下床全腔鏡下手術(shù)者，術(shù)后三日內(nèi)肛門(mén)排氣，并可下床輕微活動(dòng)。輕微活

12、動(dòng)。體體 位：位： 右側(cè)臥右側(cè)臥30450，頭高，頭高30 根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整 腰部可墊高腰部可墊高門(mén)脈高壓癥門(mén)脈高壓癥入入 路路12mm10mm5mm5mm10mm切口，切口，4cm手術(shù)設(shè)備手術(shù)設(shè)備 Ligasure完成脾周韌帶分離完成脾周韌帶分離和賁門(mén)周圍血管離斷和賁門(mén)周圍血管離斷 直線切割閉合器（直線切割閉合器（ENDO-GIA）離斷閉合脾蒂）離斷閉合脾蒂 超聲刀不足以獨(dú)立完成切割超聲刀不足以獨(dú)立完成切割止血任務(wù)止血任務(wù)手術(shù)步驟手術(shù)步驟1、脾周游離（可預(yù)斷脾動(dòng)脈）2、離斷脾蒂3、游離脾上極4、胃底、賁門(mén)周圍血管離斷5、食道下端周圍血管離斷手術(shù)難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn) 巨脾（

13、術(shù)前充分評(píng)估：體檢、巨脾（術(shù)前充分評(píng)估：體檢、B超、超、CT） 脾蒂處理脾蒂處理 胃底賁門(mén)周圍暴露胃底賁門(mén)周圍暴露 出血（術(shù)中遇出血影響視野時(shí)，強(qiáng)烈建議出血（術(shù)中遇出血影響視野時(shí)，強(qiáng)烈建議中轉(zhuǎn)開(kāi)腹）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹）手術(shù)后處理手術(shù)后處理 引流 胃腸減壓 護(hù)肝、止血治療 營(yíng)養(yǎng)支持 預(yù)防感染病例選擇病例選擇 原則上凡是適合開(kāi)腹行脾切除加賁門(mén)周圍血管原則上凡是適合開(kāi)腹行脾切除加賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)者都可以施行腹腔鏡手術(shù)離斷術(shù)者都可以施行腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)是高風(fēng)腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)高難度的微創(chuàng)手術(shù)，因此，不是所有有手術(shù)險(xiǎn)高難度的微創(chuàng)手術(shù)，因此，不是所有有手術(shù)指征的門(mén)脈高壓癥病人都適合腹腔鏡手術(shù)指征的門(mén)脈高壓癥病人都適合腹腔鏡手術(shù) 應(yīng)該在設(shè)備齊備、技術(shù)嫻熟、配合默契的前提應(yīng)該在設(shè)備齊備、技術(shù)