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1、汞污染防治技術(shù)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新聯(lián)盟會員征集表單位名稱（蓋章） 申請級別 填表日期 年 月 日5 / 5文檔可自由編輯打印汞污染防治技術(shù)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新聯(lián)盟制填 報 說 明1、本表由申請企業(yè)加蓋印章，報送汞污染防治技術(shù)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新聯(lián)盟秘書處，并請同時報送電子版表格。要求內(nèi)容詳實、準確。2、申請級別：普通會員、高級會員、理事、副理事長、理事長3、“企業(yè)類型”請?zhí)顚懫髽I(yè)登記注冊類型；“企業(yè)規(guī)?！闭埌凑战y(tǒng)計上大中小型企業(yè)統(tǒng)計辦法填寫（可以訪問國家統(tǒng)計局網(wǎng)站查詢）；企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)工商登記名稱法人代表工商登記號成立時間企業(yè)類型行業(yè)分類注冊資金（萬元）企業(yè)規(guī)模員工人數(shù)累計納稅（萬元）2013年主要經(jīng)濟指標資產(chǎn)總額（

2、萬元）銷售總額（萬元）資產(chǎn)負債率納稅金額（萬元）所有者權(quán)益下屬企業(yè)數(shù)2014年主要經(jīng)濟指標資產(chǎn)總額（萬元）銷售總額（萬元）資產(chǎn)負債率納稅金額（萬元）所有者權(quán)益下屬企業(yè)數(shù)2015年主要經(jīng)濟指標資產(chǎn)總額（萬元）銷售總額（萬元）資產(chǎn)負債率納稅金額（萬元）所有者權(quán)益下屬企業(yè)數(shù)主營業(yè)務(wù)主要產(chǎn)品及產(chǎn)能是否被認證為高新技術(shù)企業(yè)認證部門是否獲得外貿(mào)自營進出口權(quán)批準部門是否通過質(zhì)量管理、質(zhì)量保證系列認證標準（ISO）認證部門行業(yè)地位或影響企業(yè)地址郵編企業(yè)網(wǎng)址聯(lián)盟事務(wù)聯(lián)絡(luò)人（兼任聯(lián)盟通訊員）姓 名職務(wù)手 機電話E-mail傳真總裁事務(wù)聯(lián)絡(luò)人姓 名職務(wù)手 機電話E-mail傳真金融服務(wù)聯(lián)絡(luò)人姓 名職務(wù)手 機電話E-mail傳真負 責(zé) 人 基 本 情 況姓名性別出生年月日貼照片處黨派民族籍貫是否港澳身份學(xué)歷學(xué)位職稱所在單位及職務(wù)聯(lián)系電話（區(qū)號）手機本人電子郵箱傳真現(xiàn)任主要社會職務(wù)主 要榮 譽 (選擇劃 )全國勞 動模 范五一獎?wù)氯?八紅旗手五四獎?wù)聝?yōu)秀

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