輸液、肌肉注射引發(fā)的醫(yī)患糾紛及防范措施

1、輸液、肌肉注射引發(fā)的醫(yī)患糾紛及防范措施山東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室岳冬麗2002年4月4日，國務(wù)院第351號令頒布了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，2002年9月1日正式實(shí)施，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作由衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)會(huì)。 五年 來，省醫(yī)學(xué)會(huì)共完成再次鑒定案件 640余例，通過大量案件的鑒定，總結(jié)了一些 糾紛事故防范處理的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 為了把這些轉(zhuǎn)化成整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的財(cái)富， 提請廣大醫(yī)務(wù)人員警惕，省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室與本刊聯(lián)合推出醫(yī)療事故鑒定案例解析專欄，廣大醫(yī)務(wù)工作者參與討論。輸液、肌肉注射作為常規(guī)的治療手段，在臨床藥物治療中有著舉足輕重的地位，即使在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是村衛(wèi)生

2、室，使用率也很高。但由輸液、肌肉注射引發(fā)的醫(yī)患糾紛也不在少數(shù)，現(xiàn)把近幾年來鑒定的此類案件做初步分析，對經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)。2002年9月至今，省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的由輸液、肌肉注射引發(fā)的鑒定案件共26例，其中一級醫(yī)療事故16例，四級醫(yī)療事故4例。這些案件中有17例發(fā)生在 村衛(wèi)生室，6例發(fā)生在市級以上醫(yī)院，2例發(fā)生在縣級醫(yī)院，1例發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由輸液引發(fā)的糾紛19例，肌肉注射引發(fā)的糾紛7例。26例輸液、注射醫(yī)療糾紛鑒定情況一覽表編號性別醫(yī)院級別案由鑒定結(jié)論1女市級靜滴青霉素過敏死亡非2男市級遲發(fā)性過敏反應(yīng)死亡非3男衛(wèi)生室臀部注射后跛行非4男衛(wèi)生室臀部注射后跛行非5男市級醫(yī)院外院輸先鋒V過敏搶救無效死亡

3、非6男衛(wèi)生室藥物過敏死亡非7男衛(wèi)生室臀部注射后跛行四級事故主要責(zé)任8男衛(wèi)生室臀部注射后跛行四級事故完全責(zé)任9男衛(wèi)生室臀部注射后跛行四級事故主要責(zé)任10女市級誤輸青霉素致過敏反應(yīng)，搶救成功四級事故主要責(zé)任11男衛(wèi)生院頭抱拉定過敏反應(yīng)死亡一級甲等次要責(zé)任12女衛(wèi)生室靜脈輸入中藥制劑過敏死亡一級甲等次要責(zé)任13男市級靜滴青霉素過敏性休克死亡一級甲等輕微責(zé)任14女衛(wèi)生室靜滴青霉素過敏性休克死亡一級甲等次要責(zé)任15女衛(wèi)生室靜滴菌必治、雙黃蓮過敏反應(yīng)死亡一級甲等次要責(zé)任16女省級肌肉注射654-2過敏反應(yīng)死亡一級甲等次要責(zé)任17女縣級靜滴青霉素引發(fā)遲發(fā)性過敏反應(yīng)死亡一級甲等次要責(zé)任18男衛(wèi)生室靜滴先鋒五過

4、敏性休克死亡一級甲等次要責(zé)任19女衛(wèi)生室靜滴阿齊霉素等藥物發(fā)生過敏性休克死亡一級甲等次要責(zé)任20男衛(wèi)生室肌肉注射過期硫酸羅痛定死亡一級甲等完全責(zé)任21女衛(wèi)生室靜滴青霉素過敏性休克死亡一級甲等主要責(zé)任22女衛(wèi)生室靜滴青霉素過敏性休克死亡一級甲等主要責(zé)任23男衛(wèi)生室靜滴先鋒五、雙黃連輸液反應(yīng)死亡一級甲等主要責(zé)任24女衛(wèi)生室靜滴頭抱睡的鈉過敏性休克死亡一級甲等主要責(zé)任25 男 衛(wèi)生室靜滴清開靈后輸液反應(yīng)死亡一級甲等主要責(zé)任26 女 縣級靜推來比林過敏性休克致植物人狀態(tài)一級乙等輕微責(zé)任案件分析: 一、 肌肉注射（一）臀部注射后造成神經(jīng)損傷 7個(gè)涉及肌肉注射的案例中有5例為臀部注射后患者出現(xiàn)跛行，坐骨神

5、經(jīng)不同程度受損，患者均為兒童，年齡最大的 14 歲，最小的1歲，平均年齡5.2歲。案件涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為村衛(wèi)生室， 均無病 歷記錄。因鑒定時(shí)注射部位不明確，且無法取證，難以判斷是否系注射部位不當(dāng) 造成神經(jīng)直接損傷，無法根據(jù)注射部位選擇判定是否構(gòu)成醫(yī)療事故，定為事故的3個(gè)案例均存在用藥配伍不當(dāng)，不能排除藥物造成神經(jīng)的化學(xué)損傷。臀部肌內(nèi)注射是重要的給藥途徑，但臀部肌內(nèi)注射有可能造成的不安全性并 沒有引起廣泛的注意與重視。由于注射部位選擇不當(dāng)及用藥不當(dāng)造成坐骨神經(jīng)損 傷，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)三基訓(xùn)練，對臀部肌內(nèi)注 射的安全性加以重視，對的并發(fā)癥加強(qiáng)防范。（二）肌肉注射過期藥品

6、硫酸羅痛定患兒死亡?；純阂蚋共刻弁从谀橙胀?點(diǎn)到衛(wèi)生室就診，醫(yī)生給予硫酸羅痛定 15mg Vitk 13mg肌肉注射（患方說用量為硫酸羅痛定60mg Vitk 110mg ,注射后患兒之母將其帶回家中，回家后患兒出現(xiàn)中樞抑制癥狀，約10點(diǎn)到鄰村衛(wèi)生室就診，針刺人中、指尖均無反應(yīng)，立即 轉(zhuǎn)縣醫(yī)院，后經(jīng)搶救無效于次日凌晨死亡。 家屬向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，經(jīng)法院調(diào) 查，衛(wèi)生室醫(yī)生為患兒所用硫酸羅痛定過期 29天，真實(shí)用藥劑量難以確定。鑒定專家認(rèn)為，本例屬于使用過期藥品致患者死亡，醫(yī)方存在嚴(yán)重的違法違規(guī)行為, 故定為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通慢，很多藥物可能在到有效期前沒有

7、使用，又沒有及 時(shí)盤點(diǎn)，造成使用的過期藥品情況，有些藥物過期幾天可能并沒有發(fā)生質(zhì)的變化， 若一旦出現(xiàn)問題，就難以脫清干系。當(dāng)前正值狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、強(qiáng)化規(guī)范操作 的重要時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)注意自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并加以改進(jìn)， 避免 因一時(shí)疏忽造成不良事件。二、靜脈輸液（一）過敏性休克 患兒，3歲，因頭部磕碰傷到某診所包扎，為預(yù)防傷口 感染，醫(yī)生靜滴給予頭抱嚷歷鈉治療，輸液二、三分鐘后患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反 應(yīng)。醫(yī)生給予掐人中搶救，因手頭沒有針管，又從另一村醫(yī)處找來針管才給患兒 注射了腎上腺素，并轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)院后患兒搶救無效死亡。本案中患兒曾于 1 月前因上感在另一診所輸入清開靈、 頭抱嚷歷

8、鈉發(fā)生過敏性休克，因搶救及時(shí)脫 險(xiǎn)。該事故當(dāng)事醫(yī)生在沒有輸液指征的前提下給患兒進(jìn)行輸液，輸液前也沒有詳細(xì)詢問患兒的過敏史、沒有備好搶救藥品，患兒發(fā)生過敏反應(yīng)后，沒有任何得力 的搶救措施，造成患兒過敏性休克死亡。鑒定案件中輸液引發(fā)的醫(yī)患糾紛絕大部分系過敏性休克所致，引發(fā)過敏反 應(yīng)的藥物有青霉素類藥物、清開靈、雙黃連等。過敏性休克起病急，病情兇險(xiǎn)， 搶救難度大，后果嚴(yán)重。這類事故絕大部分也發(fā)生在村衛(wèi)生室。 醫(yī)務(wù)人員對青霉 素類藥物輸液前應(yīng)進(jìn)行皮試基本已經(jīng)全部做到，但對于過敏性休克卻沒有任何有 效的應(yīng)對措施，如及時(shí)注射腎上腺素、地塞米松等抗過敏藥物，進(jìn)行正規(guī)的心肺 復(fù)蘇等，往往錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致

9、患者死亡。另外，也有些案件當(dāng)事醫(yī)務(wù)人 員未能詳細(xì)詢問過敏史，輸液過于草率，造成患者過敏性休克死亡。對于這種藥物本身引起的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員一定掌握藥物的藥理特性和 不良反應(yīng)，并向患者詳細(xì)說明，以權(quán)衡利弊。對于易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物， 必須 詳細(xì)詢問過敏史，沒有過敏史的先做皮試。皮試陰性后方可輸液，輸液前要備好 搶救藥品，輸液過程中也要注意觀察患者一般情況， 萬一有過敏反應(yīng)，爭取早發(fā) 現(xiàn)、早搶救。另外要盡量避免在患者家中輸液。（二）輸液反應(yīng) 患者男，40歲，某日8: 30am因發(fā)熱咽痛到診所就診，體溫38C,診斷為上呼吸道感染，給予靜滴菌必治、病毒唾、氟美松、清開靈治療。10: 40am在第二瓶液

10、體靜滴約100ml時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫40C,停止輸液，給予肌注非那根25mg后肌注安定10mg地塞米松10m并處理。11： 30am左右患者體溫升至42.5 C,給予靜滴甘露醇。1: 20Pm轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院搶救，當(dāng)日11: 20Pm搶救無效患者死亡。該案例為輸液反應(yīng)引起的超高熱，診所對這一現(xiàn)象認(rèn)識不足，沒有及時(shí)采取有效的降溫措施，缺乏對生命體征的監(jiān)測，對超高熱給 患者帶來的不良影響缺乏認(rèn)識，沒有及時(shí)轉(zhuǎn)院，也沒采取有效的搶救措施并錯(cuò)誤 應(yīng)用安定，終因轉(zhuǎn)院過晚、超高熱致患者多器官功能衰竭死亡。輸液反應(yīng)是臨床常見的一種不良反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈輸液發(fā)熱反應(yīng)的主要因素是藥物質(zhì)量，輸液器具及加藥配液操作過程中的微粒

11、污染。操作環(huán)境空氣的潔凈度也不可忽視。預(yù)防輸液發(fā)熱反應(yīng)，提高輸液質(zhì)量，保證用藥安全，必須做到液 體無菌、無熱原、無有害微粒及操作中防止污染。把好藥物關(guān)、器具關(guān)、操作關(guān) 及環(huán)境空氣關(guān)等使輸液發(fā)熱反應(yīng)減少到最低限度。一旦發(fā)生輸液反應(yīng)，要及時(shí)處 理，醫(yī)療條件有限的要及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，避免發(fā)生不良后果。三、防范對策：（一）加強(qiáng)對村衛(wèi)生室的管理。當(dāng)前很多村衛(wèi)生室掛靠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但實(shí)際上還是個(gè)人經(jīng)營，進(jìn)藥、看病、開方、用藥，整個(gè)過程都由一人完成， 業(yè)務(wù)管理形同虛設(shè)，更沒有三查七對，對藥品沒有定期清點(diǎn)制度，藥品流通 慢，對藥品是否過期缺乏有效監(jiān)管。另外，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，能口服用藥解 決的問題也往往要打針

12、，甚至輸液，違反了用藥原則，業(yè)務(wù)監(jiān)管部門一定要 加強(qiáng)管理，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療行為。（二）加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生多學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，知識相對老化，負(fù) 責(zé)監(jiān)管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)掌握常見病、多發(fā)病的處理原則，掌握經(jīng)常出現(xiàn)的緊急情況的處理方法， 掌握一般的用藥指征及配伍 要求，防止出現(xiàn)過度治療。鄉(xiāng)村醫(yī)生還應(yīng)掌握醫(yī)療糾紛的處理方法， 出現(xiàn)糾紛能 夠及時(shí)處理，避免矛盾擴(kuò)大化。（三）加強(qiáng)與患者的交流。用藥前，一定要患者詳細(xì)詢問既往用藥的情況， 并對可能發(fā)生的不良反應(yīng)及防治措施向患者及家屬做詳細(xì)說明，但應(yīng)注意交 流方式，避免引起患者恐慌，并應(yīng)取得患者及家屬的理解。對于一些病情輕 微的患者，應(yīng)建議口服藥物治療，避免小病大治。（四）加強(qiáng)各種制度的執(zhí)行力度。為了預(yù)防各種不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床上已 經(jīng)形成了一些行之有效的規(guī)章制度，如查對制度、無菌操作制度、巡視制度等， 在臨床工作中一定要嚴(yán)格執(zhí)行。配藥時(shí)，要檢查藥物的名稱、濃度、有效期、液 體內(nèi)是否有異物、瓶蓋是否松動(dòng)、瓶身有無裂紋等，核查藥物有無配伍禁忌和過 敏試驗(yàn)。從配液到輸液的整個(gè)過程中，要有嚴(yán)格的無菌觀念，同時(shí)避免微粒污染。 輸液中密切觀察有無不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)病情變化要及時(shí)監(jiān)測有關(guān)的生理指標(biāo)， 包括 心率、血壓、呼吸、脈搏等。（五）及時(shí)處理相關(guān)不良反應(yīng)用藥前要做好應(yīng)對可能發(fā)生的不良時(shí)間的各種準(zhǔn)備，如搶