下咽癌患者圍手術(shù)期護(hù)理

1、 三、臨床表現(xiàn)：早期癥狀不典型，僅表現(xiàn)為咽部異物感、喉部輕壓迫感等非特異性表現(xiàn)，常當(dāng)做慢性咽炎、咽易感癥治療。一旦出現(xiàn)下列癥狀，表示病程已到中晚期。1、咽痛、吞咽困難： 病情發(fā)展，腫物增大可阻塞食管入口出現(xiàn)吞咽困難。癌腫破潰則可引起咽喉疼痛，并多能指出疼痛部位，疼痛常放射至耳部。2、頸部腫塊： 常較早出現(xiàn)，以單側(cè)為主，少數(shù)可為雙側(cè)。多位于頸中或下部的胸鎖乳突肌前緣深面，質(zhì)硬、無痛。3、聲嘶或嗆咳 ：癌腫侵犯喉內(nèi)肌，環(huán)杓關(guān)節(jié)、喉返神經(jīng)時(shí)，可引起聲嘶或嗆咳。4、呼吸困難 ：腫瘤侵入喉腔或壓迫阻塞喉前庭，以及環(huán)后癌侵及雙側(cè)環(huán)杓喉肌或環(huán)杓關(guān)節(jié)時(shí)，則出現(xiàn)呼吸困難。5、耳痛 ：耳部的牽涉性痛通過第十顱神經(jīng)

2、的一條分枝介導(dǎo)而產(chǎn)生，喉神經(jīng)被癌腫侵犯后，疼痛刺激傳導(dǎo)至耳神經(jīng)而引起耳痛。6、口臭 ：由于腐生細(xì)菌在壞死的腫瘤上大量增殖，從而引起口臭。晚期患者可有消瘦、衰竭、咯血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。四、下咽癌組織發(fā)生與病理：下咽癌95%以上為鱗狀細(xì)胞癌，亦可見肉瘤和淋巴瘤，但腺癌、肉瘤、淋巴瘤少見，下咽癌以外生性生長(zhǎng)為主，常有中心潰瘍，梨狀窩癌多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易于在粘膜下廣泛擴(kuò)散，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，可侵入聲門旁間隙造成患側(cè)聲帶固定，亦可浸潤(rùn)甲狀軟骨或環(huán)狀軟骨，侵入甲狀腺和頸部軟組織；環(huán)后區(qū)癌可侵犯杓狀軟骨和環(huán)杓關(guān)節(jié)，咽后壁癌向下可累及食道入口。五、輔助檢查：下咽癌早期診斷很困難，因此，對(duì)于年齡大于40歲，咽部不適、異

3、物感、咽痛、聲嘶等出現(xiàn)兩周者，需到有條件的醫(yī)院做進(jìn)一步詳細(xì)檢查，并且下咽癌因部位隱蔽，病變的部位及范圍常需借助輔助檢查確定，病理活檢可確診。1、喉鏡及氣管鏡檢查：包括間接喉鏡、纖維喉鏡、電子喉支氣管鏡等檢查，可詳細(xì)觀察下咽及喉部情況，了解氣管是否有侵犯。2、食管鏡及鋇餐檢查：可清晰觀察下咽癌的部位及食管受侵情況。3、影像學(xué)檢查：常規(guī)X線檢查可觀察喉前及頸前軟組織、喉內(nèi)和梨狀窩受侵情況；超聲檢查能了解頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；CT檢查可確定腫瘤范圍、了解頸淋巴結(jié)的情況；MRI檢查準(zhǔn)確顯示腫瘤部位、形態(tài)及侵潤(rùn)范圍，顯著提高喉、下咽癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。4、病理活檢：了解下咽癌的生長(zhǎng)方式，對(duì)治療方式的制定和

4、喉功能的保留有著重要的意義。六、下咽癌的轉(zhuǎn)移途徑1、梨狀窩癌多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，梨狀窩外側(cè)壁癌常早期侵及甲狀軟骨喉部，向外可穿過甲狀軟骨或環(huán)甲膜侵及甲狀腺；向內(nèi)可經(jīng)咽后壁杓后區(qū)累及對(duì)側(cè)梨狀窩；向上擴(kuò)展侵及舌根部，梨狀窩前壁及內(nèi)側(cè)壁癌常向內(nèi)擴(kuò)展侵及喉部，沿杓狀軟骨后或外側(cè)生長(zhǎng)侵及環(huán)杓關(guān)節(jié)，亦可累及杓會(huì)厭壁，杓區(qū)、喉室?guī)Ъ跋蚝罄奂碍h(huán)后區(qū)，直接侵入聲門旁間隙引起聲帶固定，癌細(xì)胞經(jīng)淋巴系統(tǒng)主要轉(zhuǎn)移至頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)。2、環(huán)后癌早期常直接侵及梨狀窩，晚期可侵及環(huán)后全周，頸段食管和喉返神經(jīng)；  經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至氣管周圍和頸深下淋巴結(jié)。3、下咽后壁癌多沿后壁向上、下擴(kuò)展及向后浸潤(rùn)生長(zhǎng)，很少環(huán)形擴(kuò)展累及側(cè)

5、壁。向上侵入口咽及鼻咽，向下侵入環(huán)后區(qū)，直接侵入頸椎者少見經(jīng)淋巴管易轉(zhuǎn)移至咽后、頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)。七、治療首選手術(shù)治療，輔以術(shù)前或術(shù)后化學(xué)治療或放射治療，單一治療目前少用，效果不佳，現(xiàn)主張聯(lián)合治療，最常用治療方案為手術(shù)加術(shù)后放療。八、游離空腸移植代食道術(shù)基本知識(shí)1.定 義：采用顯微外科小血管吻合術(shù)行游離空腸移植重建喉咽及下咽頸段食管的手術(shù)由TU GY于1959年首次應(yīng)用該手術(shù)不涉及縱膈及其大血管，死亡率很低，術(shù)后消化功能更接近生理狀態(tài)隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已逐步成為有效治療晚期下咽癌的手術(shù)方法。2.適 應(yīng) 癥： 下咽癌累及頸段食管 ；下咽癌范圍較廣（環(huán)周缺損） ；甲狀腺癌累及食管范圍較廣者

6、； 頸段食管癌(位置較高)；下咽及頸段食管良性狹窄閉鎖。3.優(yōu) 點(diǎn)：（1）空腸系膜血管與頸部血管口徑相近，便于吻合（2）空腸與食管同屬消化道的一部分，口徑相近，組織結(jié)構(gòu)相似，既可分泌腸液潤(rùn)滑粘膜，又能 蠕動(dòng)， 有利吞咽，無食管返流（3）空腸長(zhǎng)達(dá)2.5 m，取材方便，可滿足重建要求（4）血管比較豐富，血管弓少而且直（5）空腸相對(duì)清潔，腸腔污染機(jī)會(huì)較少，術(shù)前無須嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備（6）不需要變換手術(shù)體位（7）并發(fā)癥少，手術(shù)可一期完成,住院時(shí)間短4缺 點(diǎn)：（1）耐酸力差（2）空腸腸壁軟，周圍組織瘢痕擠壓增加吞咽的難度（3）手術(shù)難度較大，腸系膜靜脈壁菲薄，顯微血管吻合難度大（多科聯(lián)合）九、術(shù)前護(hù)理1.入院評(píng)

7、估：詢問病史（既往史、現(xiàn)病史、過敏史），了解主訴、測(cè)量生命體征，了解生活習(xí)慣（飲食、作息、煙酒史），了解家庭情況（經(jīng)濟(jì)狀況、成員關(guān)系），了解患者性格2.心理護(hù)理：因?yàn)楹戆┗颊咝g(shù)后將暫時(shí)或永久性的失去發(fā)音功能，所以我們要以多種形式幫助患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)、麻醉知識(shí)。其術(shù)后可練習(xí)食道發(fā)音或安裝電子人工喉講話。消除對(duì)手術(shù)的顧慮，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。3.訓(xùn)練患者有效的姿肢語(yǔ)言:患者術(shù)后氣管切開暫時(shí)或永久性失去發(fā)音功能，為方便術(shù)后交流，與患者及家屬制定統(tǒng)一的表達(dá)意愿交流的具體方式和手法，比如對(duì)不會(huì)寫字的患者可以教給他哪兒不舒服指哪兒，小便、刀口疼痛等簡(jiǎn)單的手勢(shì)，為會(huì)寫字的患者準(zhǔn)備好紙、筆

8、、寫字板等。4.呼吸道準(zhǔn)備：戒煙酒，保持口腔清潔，飯后漱口，防止受涼感冒。5.胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，以提高對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力；協(xié)助患者適應(yīng)進(jìn)食牛奶，為術(shù)后鼻飼做準(zhǔn)備。6.生命體征的觀察：每日測(cè)量生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)師。7.術(shù)前一日準(zhǔn)備:備皮如雙側(cè)頸部、胸部、腹部及腋下；洗澡、剪指甲；遵醫(yī)囑行抗生素皮試；限制配人為明日手術(shù)做準(zhǔn)備。8.床單元的準(zhǔn)備：鋪麻醉床，并消毒床單元。床邊備吸痰裝置、氧氣裝置、氣管切開盤、心電監(jiān)護(hù)儀等。十、術(shù)后護(hù)理 1.臥位：術(shù)后當(dāng)日取平臥位，頭墊枕前傾30°35°角，勿左右搖動(dòng)，以減輕頸前刀口張力，促進(jìn)刀口愈合。第二日可取

9、半臥位，頭仍保持前傾位。2.基礎(chǔ)護(hù)理：給予低流量持續(xù)導(dǎo)管式氧氣吸入12小時(shí)（氧流量為2L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生采取有效的措施。觀察皮膚有無破潰，建立靜脈通道給予抗炎營(yíng)養(yǎng)藥物治療。如果病人刀口疼痛難忍，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡、可待因、阿托品等抑制呼吸和腺體分泌的藥物。加強(qiáng)口腔護(hù)理。3.氣道管理：術(shù)后氣管切開口是患者唯一的呼吸通道，一旦阻塞就會(huì)窒息危及生命，加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢至關(guān)重要。（1）適時(shí)有效的吸痰：下咽癌患者由于咳嗽、吞咽反射減弱或消失，或因疼痛不敢咳嗽及有效排痰，在呼吸道充分濕化的基礎(chǔ)上，徹底

10、清除氣道內(nèi)分泌物，需要依靠吸引，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，先關(guān)閉負(fù)壓，將吸痰管迅速并輕輕送入氣道內(nèi)，遇到阻力后再退出0.5 cm，打開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，每次吸引15 s，避免吸痰管插入過深刺激支氣管隆突部而引起反射性心跳驟停。缺氧明顯和痰多者不宜一次吸凈，吸痰與吸氧交替進(jìn)行，若痰液黏稠，可先行氣道內(nèi)加快滴注濕化液5 ml10 ml，再行吸引，痰少或無痰者不可忽視，仍須濕化，并仔細(xì)查找原因，注意聽診雙肺呼吸音強(qiáng)弱。吸痰管應(yīng)選擇外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2，過粗可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉，若過細(xì)，會(huì)使吸痰不暢。在吸痰過程中，應(yīng)觀察判斷痰液的黏稠度，以便給予相應(yīng)處理。如果痰如米湯或泡沫樣，吸痰

11、后吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留，屬于稀痰，白色稀痰多，需不斷吸引，提示濕化過度，可適當(dāng)減少濕化液量，吸痰后有少量痰液滯留在吸痰管內(nèi)壁上，但易被水沖凈，屬于粘痰，白色粘痰可能與濕化不足有關(guān)，應(yīng)增加濕化液量，黃色粘痰提示有感染，需遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染措施，極粘稠痰不易吸出，常呈黃色，吸痰管壁上有大量滯留物不易用水沖凈，提示氣道過干或伴機(jī)體脫水現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。（2）氣道濕化方法有：向氣道內(nèi)滴生理鹽水，量根據(jù)痰液粘稠度而定霧化吸入，每天給予超聲霧化兩次，霧化藥根據(jù)醫(yī)囑而定。管口蓋濕紗布，增加吸入空氣的濕度，并防止異物吸入氣管內(nèi)。紗布濕度可根據(jù)室內(nèi)濕度來調(diào)整，一般夏天陰雨天濕度大時(shí)，蓋干紗布，冬

12、天天氣干燥，紗布濕度就要大。下床活動(dòng)時(shí)可用長(zhǎng)紗布系于頸部。持續(xù)滴注濕化液，用于痰液極度粘稠時(shí)。（3）氣管套管護(hù)理：保持切口敷料清潔干燥，氣管套管清潔通暢，及時(shí)清除分泌物，按時(shí)清潔內(nèi)管，以防氣管內(nèi)管阻塞，內(nèi)管每6小時(shí)清潔一次，方法有煮沸法、高壓消毒法和浸泡法，清潔后用生理鹽水沖洗，放入前應(yīng)先將外套管內(nèi)的痰液吸引干凈，以免在內(nèi)外套管間滯留痰液，使內(nèi)外套管粘連不易取出，全喉套管要每日更換一次，采用高壓消毒法消毒。此外要經(jīng)常檢查套管系帶，以容一手指為宜嚴(yán)防套管脫出引起急性呼吸循環(huán)衰竭。（4）鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，第一日拔出尿管，囑其做起，術(shù)后第二日鼓勵(lì)下床活動(dòng)，臥床期間多按摩下肢，拍背，預(yù)防深靜脈血栓

13、形成以及肺部感染的發(fā)生。指導(dǎo)有效咳嗽，即患者取坐位或半臥位，屈膝，利用雙手或枕頭支托患者的胸腹部（尤其對(duì)于有傷口的患者，應(yīng)將雙手壓在傷口的兩側(cè)）患者深吸氣后屏氣3S，然后患者的胸腹肌收縮，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出，以保持呼吸道通暢。（5）保持病室清潔干燥，溫濕度適宜，溫度1821，濕度40%60%，北方冬季室內(nèi)干燥，可使用加濕器，空氣清潔器，亦可在暖氣上放濕毛巾等增加室內(nèi)濕度。限制陪探人員，每日開窗通風(fēng)。4、營(yíng)養(yǎng)支持（1）鼻飼飲食的護(hù)理：若術(shù)后引流胃液正常，排氣后行鼻飼流質(zhì)飲食，鼻飼液的溫度為3841，給患者鼻飼米汁、蛋羹等易消化的食物，成人每次鼻飼量300400ml，首次量減半，以防引起胃

14、部不適，少量多餐，23小時(shí)一次或根據(jù)病人的飲食習(xí)慣自動(dòng)調(diào)節(jié)每日鼻飼次數(shù)，鼻飼前后注入200300ml溫開水，防止胃管阻塞，并維持充足的水分，尤其夏天，天氣干燥，要給患者補(bǔ)充足夠的水分。鼻飼前確定胃管在胃內(nèi)，鼻飼時(shí)床頭抬高30°角，鼻飼注入速度宜慢，防止誤嗆和食物返流。保持胃管固定，經(jīng)常更換胃管固定壓迫位置，以防鼻腔粘膜出血糜爛，如有局部充血紅腫現(xiàn)象，涂抹紅霉素軟膏消炎止疼。（2）經(jīng)口進(jìn)食的護(hù)理：術(shù)后714天切口愈合后，患者試行經(jīng)口進(jìn)食，半喉切除患者先囑患者帶胃管進(jìn)糊狀食物（如香蕉、爛面條），細(xì)嚼慢咽，咽時(shí)屏氣，密切觀察有無呼吸困難及嗆咳現(xiàn)象，進(jìn)食順利則拔出胃管，經(jīng)口進(jìn)食。全喉切除的患

15、者由稀到稠，先吃原先用豆?jié){機(jī)打的稀狀食物，后吃軟飯（爛面條、爛餛飩）。（3）嗆咳的護(hù)理：由于手術(shù)改變了喉的正常解剖結(jié)構(gòu)，患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)容易出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象。護(hù)士向患者耐心解釋原因，并給與正確的指導(dǎo)，進(jìn)食前多做空咽動(dòng)作，吞咽時(shí)要用力，努力使新喉抬高，協(xié)調(diào)各吞咽肌的功能。進(jìn)食時(shí)調(diào)整好頭部位置，多加體會(huì)，找出適合進(jìn)食的最佳位置。吞咽時(shí)食物量要少，次數(shù)要多，循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)劇烈嗆咳，不要急于經(jīng)口進(jìn)食，將嗆咳的食物吸引干凈，以防發(fā)生吸入性肺炎及其他并發(fā)癥。5、引流管的觀察與護(hù)理 （1）負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理 喉癌患者術(shù)后創(chuàng)面很大，不能使用止血藥物，反而必須使用擴(kuò)張微循環(huán)的藥物，因此會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)滲血、滲液相對(duì)較

16、多，需放置負(fù)壓引流管，觀察負(fù)壓引流的情況，對(duì)負(fù)壓引流者及時(shí)調(diào)整負(fù)壓。觀察引流器是否膨起，膨起說明沒有負(fù)壓，立即更換引流器，同時(shí)觀察各個(gè)引流管的接口是否銜接良好，妥善固定引流管，防止脫出或受壓，患者臥床時(shí)，將引流管用別針固定于靠近身體近處的床單上，囑患者活動(dòng)適度，不要用力過猛，以防翻身時(shí)引流管脫出，患者下床活動(dòng)時(shí)，則將引流管用別針固定于患者的衣服上，告訴患者活動(dòng)時(shí)慢一點(diǎn)，不要將引流管拽出。經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊或膿痂堵塞。保持引流通暢，防止引流管扭曲，受壓，預(yù)防感染。引流器要每日更換，同時(shí)記錄每條引流管的引流量和色澤，若引流量過多且呈鮮紅色，術(shù)區(qū)不凹陷反而浮腫，應(yīng)警惕術(shù)區(qū)出血，及時(shí)通知醫(yī)生采取

17、有效措施。負(fù)壓引流量一般在35天逐漸減少，顏色由鮮紅色轉(zhuǎn)為暗紅，再轉(zhuǎn)為淡黃色。24小時(shí)引流量小于2030毫升即可拔管。拔管前先解除負(fù)壓，避免負(fù)壓狀態(tài)下拔管引起繼發(fā)性出血。（2）尿管的觀察與護(hù)理：喉癌患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，為術(shù)中不污染手術(shù)臺(tái)，術(shù)后患者的方便，以及通過尿液來觀察病情，需留置導(dǎo)尿管。在留置導(dǎo)尿管期間保證充足入量，以防發(fā)生感染和結(jié)石。防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持尿管通暢。保持尿?qū)Э谇鍧?，每?2次用新潔爾滅棉球擦拭尿道口及外陰，如分泌物過多可選用0.02%高錳酸鉀溶液清洗，再用新潔爾滅棉球擦拭，及時(shí)放出集尿袋內(nèi)尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防

18、止尿液返流，以防發(fā)生逆行感染。每周更換集尿袋兩次，觀察引流尿液的顏色、量和性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。留置導(dǎo)尿的病人多數(shù)有尿路刺激癥狀,導(dǎo)尿前告知病人使其對(duì)留置尿管的不良反應(yīng)有一定的預(yù)知性,利于患者的配合治療和機(jī)體恢復(fù)。若無異常術(shù)后第二日可拔出尿管。（3）胃管的觀察與護(hù)理：喉癌患者術(shù)后需鼻飼流質(zhì)飲食，要留置胃管，術(shù)后當(dāng)天持續(xù)胃腸減壓，將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體吸出，降低胃腸道內(nèi)壓力和張力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量，如無異常，第二日可解除胃腸減壓。留置胃管期間，保持胃管固定通暢，一旦脫出或阻塞及時(shí)通知醫(yī)生采取有效措施。術(shù)后714天切口愈合好，經(jīng)口進(jìn)食無嗆咳可拔出胃管。6

19、、心理護(hù)理：患者術(shù)后暫時(shí)失去發(fā)音能力，有些患者會(huì)有煩躁易怒等情緒變化，我們要體諒病人的心情給予及時(shí)安慰，對(duì)識(shí)字患者備好紙筆，進(jìn)行書面交談，不識(shí)字患者進(jìn)行肢體語(yǔ)言交流，或準(zhǔn)備圖畫板，上面有食物、喝水、刀口疼等一些常用圖案，患者可以此來表達(dá)需求。在恢復(fù)期可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)食管言語(yǔ)，因食管言語(yǔ)為自然發(fā)音，交流自由，掌握簡(jiǎn)便，易于推廣，有條件的患者，建議其在術(shù)后適當(dāng)?shù)臅r(shí)期作發(fā)音重建術(shù)或做人工喉術(shù)，這對(duì)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)將有很大的幫助。在重視疾病護(hù)理的同時(shí)，重視調(diào)動(dòng)病人的社會(huì)支持系統(tǒng)，提高病人的自我價(jià)值感，滿足病人的情感需要，重新回到家庭走向社會(huì)。鼓勵(lì)患者積極參加社會(huì)活動(dòng)在恢復(fù)期應(yīng)積極參加適量的集體健身活

20、動(dòng)，還可以通過建立癌癥患者協(xié)會(huì)或俱樂部等組織，給患者提供一個(gè)相互交流、相互鼓勵(lì)的環(huán)境，對(duì)改善患者的心理及社會(huì)功能，使其逐步回歸社會(huì)有積極的作用 。7、游離空腸的觀察與護(hù)理：游離空腸移植術(shù)成功的關(guān)鍵在于移植的空腸能否成活，為此我們采取了一下措施：術(shù)前措施：為患者全面查體，清潔灌腸。術(shù)中措施：關(guān)鍵在于成功吻合血管。（1）在受區(qū)血管完全準(zhǔn)備好后才斷離移植空腸的血管，可避免離體空腸缺血時(shí)間過長(zhǎng)。血管吻合時(shí)間越短，成功率越高。（2） 選擇血管最豐富腸段作為移植腸段，必須對(duì)腸系膜血管斷端仔細(xì)修剪整齊，保證血管內(nèi)膜不受損傷。（3）進(jìn)行血管吻合時(shí)，間斷性地用肝素液沖洗斷端，防止血栓形成，及時(shí)觀察腸管的顏色及蠕

21、動(dòng)情況。（4）嚴(yán)格無創(chuàng)操作技術(shù)：嚴(yán)禁將銳器進(jìn)入血管腔，不允許用鑷子夾持血管壁，以免損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成，即便是鈍器也應(yīng)盡量避免進(jìn)入血管腔 。（5）徹底清創(chuàng)(包括血管清創(chuàng))：按清創(chuàng)原則徹底清除創(chuàng)口內(nèi)壞死組織、不健康組織、異物，使兩血管斷端有良好的血管床。游離擬行吻合之血管，于離血管斷端520 mm處用血管夾阻斷血流，徹底切除損傷的血管殘端，使其達(dá)到完全正?；蚪咏橹埂＃?）切除血管外膜：切除血管斷端的血管外膜，以免縫合時(shí)將其帶入管腔而引起血栓形成術(shù)后措施： （1）頸部留一小口術(shù)后3-4日內(nèi)每天四次觀察游離空腸的顏色及蠕動(dòng)情 況，如有異常及時(shí)處理。（2）術(shù)后患者取頭高位，頭部制動(dòng)（可輕度

22、活動(dòng)）。（3）注意觀察患者有無發(fā)燒、口臭及異常分泌物。（4）生命指標(biāo)觀察：觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、神態(tài)變化，如有特殊情況，應(yīng)全面分析，及時(shí)處理。（5）血容量的判斷和處理：患者出現(xiàn)肢端皮溫下降、皮色蒼白、指甲床毛細(xì)血管充量時(shí)間遲緩、小便濃縮、尿少、尿比重增高等血容量不足表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，以鮮血為主，忌用升壓藥。（6）出血傾向的觀察：患者出現(xiàn)創(chuàng)面較重滲血及皮膚、粘膜、內(nèi)臟等全身出血情況，應(yīng)及時(shí)查凝血。時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，病情嚴(yán)重者可輸入新鮮血液，對(duì)凝血藥物應(yīng)慎用。（7）套管系帶不要太緊，以防壓迫空腸，影響其血運(yùn)。（8）應(yīng)用擴(kuò)張微循環(huán)及促進(jìn)皮瓣愈合的藥物，促進(jìn)局部的灌注，

23、使移植空腸成活。（9）術(shù)后及時(shí)復(fù)查患者肝腎功、離子、血凝情況，如有異常及時(shí)處理。（10）疼痛護(hù)理：手術(shù)后傷口的疼痛發(fā)生在麻醉作用消失后，24 h內(nèi)最為劇烈，疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺等疼痛介質(zhì)，有強(qiáng)烈收縮血管的作用，導(dǎo)致血管腔閉塞，血栓形成，遵醫(yī)囑給止痛藥（如曲馬多等）和留置鎮(zhèn)痛泵。（11）預(yù)防感染和心理護(hù)理：應(yīng)用敏感抗生素，及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食及全身支持療法，增強(qiáng)患者自身免疫力。給予心理支持8、藥物的觀察與護(hù)理：（1）抗感染類藥物。（2）營(yíng)養(yǎng)類藥物。（3）治胃類藥物。（4）擴(kuò)充血容量增強(qiáng)微循環(huán)的藥物。（5）化痰平喘類藥物。（6）止痛類藥物。（7）口

24、服類藥物：降血壓營(yíng)養(yǎng)心肌類、化痰平喘類、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣類。9、 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ： （1）咽瘺：原因：病情(年齡、是否合并慢性基礎(chǔ)性疾病、術(shù)前放療及做過氣管切開、喉癌的分型和分期)；術(shù)式（雙頸清、切除范圍大）；營(yíng)養(yǎng)（術(shù)前、術(shù)后）；留置胃管（10-15天，不宜過長(zhǎng)過短）；飲食；切口感染。表現(xiàn)：咽瘺早期發(fā)現(xiàn)有切口皮膚色澤發(fā)暗甚至變黑；經(jīng)切口滲出物增多，出現(xiàn)唾液；術(shù)后體溫持續(xù)升高或體溫下降后又升高。預(yù)防措施：頭高位；保持胃管固定通暢；囑患者口內(nèi)分泌物吐出，避免吞咽動(dòng)作；叩背排痰或借助負(fù)壓，避免劇烈咳嗽；注意體溫及造瘺口周圍皮膚變化；嚴(yán)格無菌操作(吸痰、換藥等)；做好健康宣教（不要用臟手及臟紙毛巾觸摸氣

25、管套管處）。處理措施：定時(shí)換藥；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；使用有效抗生素；小的咽瘺可經(jīng)過加強(qiáng)換藥愈合；大的咽瘺須行手術(shù)修補(bǔ)；較復(fù)雜難愈合的咽瘺常須行帶蒂肌皮瓣修復(fù)。（2）切口及肺部感染：原因：氣管切口與手術(shù)切口相鄰；濫用抗生素；空氣污染；無菌操作不嚴(yán)格；手術(shù)范圍較大局部血供應(yīng)不足。表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽；切口周圍有紅、腫、痛、波動(dòng)感；氣管內(nèi)分泌物色黃、有臭味；胸部X線攝片可見肺紋理增粗；術(shù)后體溫持續(xù)升高或體溫下降后又升高等；白細(xì)胞升高。預(yù)防措施：加強(qiáng)病房管理；加強(qiáng)換藥室管理；加強(qiáng)陪人管理（數(shù)量、探視）；加強(qiáng)切口護(hù)理（敷料、深吸痰)；吸痰裝置的改良；改善患者自身狀況（營(yíng)養(yǎng)、口腔衛(wèi)生、慢性疾病、會(huì)診）；維持有效負(fù)壓引流

26、；嚴(yán)格無菌操作；合理使用有效抗生素。處理措施：加強(qiáng)換藥；增加深吸痰次數(shù)；使用有效抗生素；加強(qiáng)預(yù)防措施的實(shí)施。（3）出血：原因：原發(fā)性出血多由于術(shù)中止血不徹底，結(jié)扎的線頭脫落，劇烈咳嗽；繼發(fā)性出血多為切口感染、血管壁糜爛,以及選用套管不合適摩擦損傷氣管前壁及血管造成。表現(xiàn)：氣管內(nèi)吸出較多血性分泌物，切口周圍有血腫。預(yù)防措施：提前做好出血搶救的應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)與患者家屬溝通，做好陪同；加強(qiáng)心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，提高夜間睡眠質(zhì)量；避免劇烈咳嗽，指導(dǎo)有效咳嗽，保持氣道通暢，必要時(shí)應(yīng)用化痰止咳藥物；保持患者大便通暢，合理飲食，多下床活動(dòng)，防止便秘的發(fā)生；預(yù)防咽瘺及切口感染；積極治療全身疾?。ㄌ悄虿。?；醫(yī)

27、護(hù)及時(shí)溝通，護(hù)理重點(diǎn)交班，高度警惕；做好血型檢測(cè)，以便大出血時(shí)及時(shí)輸血；同時(shí)床邊應(yīng)備好氣管切開包、帶氣囊氣管插管、吸痰裝置以及預(yù)留靜脈通道等，以備及時(shí)搶救。處理措施:立即壓迫出血點(diǎn)，要保持鎮(zhèn)靜并安慰患者，避免搬動(dòng)病人；無氣管切開患者應(yīng)迅速吸凈口腔及氣管內(nèi)血液，以免誤吸而引起病人窒息；氣管切開患者應(yīng)迅速插入氣管插管或帶氣囊氣管套管，并進(jìn)行氣囊充氣，避免誤吸，保持呼吸道通暢；同時(shí)快速建立2條靜脈通道，進(jìn)行靜脈擴(kuò)容和聯(lián)系輸血；與醫(yī)生一起緊急聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備手術(shù)搶救；進(jìn)手術(shù)室快速清創(chuàng)、探查出血部位，根據(jù)情況進(jìn)行血管結(jié)扎或修復(fù)；醫(yī)護(hù)配合，分工明確，使搶救工作有條不紊。（4）脫管：原因：劇烈咳嗽，翻身；氣

28、管套管過短，系帶過松；局部皮下氣腫；人為因素拔管表現(xiàn)：部分脫出（不易發(fā)現(xiàn)），完全脫出（易發(fā)現(xiàn)）；重新出現(xiàn)呼吸困難或突然出現(xiàn)尖聲、胸悶、憋氣感、大汗淋漓、煩躁、紫紺、血壓先上升后下降；棉花絲在氣管套管口不能隨呼吸上下飄動(dòng)；套管位置明顯外移；吸痰管插入受阻。預(yù)防措施：選擇型號(hào)合適的套管；加強(qiáng)宣教；及時(shí)觀察系帶松緊度；術(shù)后應(yīng)用止咳化痰、抗感染藥物，加強(qiáng)氣道管理。處理措施：先試行將套管順其竇道送回；若有阻力時(shí)，應(yīng)將套管拔掉，撐開竇道；迅速通知醫(yī)生，重新插入套管；給予氧氣吸入。（5）氣道梗阻:原因:導(dǎo)管扭曲；痰栓或異物阻塞導(dǎo)管；氣道塌陷；管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。預(yù)防措施：加強(qiáng)氣道管理；

29、加強(qiáng)巡視、健康指導(dǎo)。處理措施：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將痰栓或異物吸出；緊急處理:應(yīng)立即拔除氣管切開導(dǎo)管，然后重新建立人工氣道。（6）呼吸窘迫綜合征：原因：手術(shù)創(chuàng)傷大、范圍廣；老年患者多；多合并其他全身疾病，尤其呼吸道疾病。表現(xiàn)：突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸困難；呼吸表淺短促、口唇紫紺；血氧飽和度降至85%；常伴有煩躁、焦慮、出汗等全身表現(xiàn)。預(yù)防措施：全面評(píng)估患者，必要時(shí)請(qǐng)呼吸科協(xié)助改善；全身狀況，增加手術(shù)的耐受性；做好術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥；做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。處理措施：提高氧流量；半臥位；保持呼吸道通暢；心理護(hù)理；請(qǐng)呼吸科會(huì)診。（7）心律失常：原因：手術(shù)創(chuàng)傷大；患者多系老年人；多合并全身疾

30、病，尤其心血管疾病。表現(xiàn)：心動(dòng)過速，頻發(fā)房性早搏、心房顫動(dòng)，室性早搏等；主訴心悸、心跳脫落感、頭暈、乏力、黑蒙或暈厥；患者意識(shí)喪失、抽搐、心音、脈搏消失，血壓測(cè)不到。預(yù)防措施：全面評(píng)估患者，請(qǐng)心內(nèi)科協(xié)助調(diào)理，增加手術(shù)的耐受性；完善各項(xiàng)輔助檢查；排除手術(shù)禁忌癥；做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)；密切觀察心律、心率和心電圖的動(dòng)態(tài)變化，如有異常及時(shí)處理。處理措施：臥床休息，保持病室清潔、安靜；給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化；心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定；請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；用藥護(hù)理。（8）低血鈣：原因：術(shù)中損傷甲狀旁腺；患者營(yíng)養(yǎng)不良。表現(xiàn)：嘴端或嘴部麻木和刺痛；手足與面部痙攣，隨即出現(xiàn)抽搐；典型表現(xiàn)為雙側(cè)拇指強(qiáng)烈內(nèi)收，呈鷹狀；血檢鈣濃度可確診。預(yù)防措施：術(shù)前檢查離子；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高手術(shù)的耐受性；術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺；術(shù)后定期查離子，若有異常及時(shí)處理；飲食護(hù)理，多食高鈣低磷食物；補(bǔ)充鈣離子（靜脈、靜推、口服）。處理措施：補(bǔ)充鈣離子（靜脈、靜推、口服）；加強(qiáng)飲食護(hù)理；檢查離子。（9）皮下氣腫：多由于術(shù)中過多分離器官周圍軟組織、切口縫扎過緊或術(shù)后患者劇烈咳嗽引起。最易出現(xiàn)在氣管切開口周圍，觸之可有捻發(fā)音，單純皮下氣腫一般在35日可自行吸收。若皮下氣腫的范圍有活動(dòng)性增大，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。（10）氣胸：由于術(shù)中誤傷胸膜頂引起，多見于小兒。少