322學(xué)時糖尿病課件大學(xué)生詳解

1、2021-12-201山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科任建民2021-12-202 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus(diabetes mellitus，DM)DM)是是由遺傳和環(huán)境共同引起以由遺傳和環(huán)境共同引起以糖代謝紊亂糖代謝紊亂為主為主要表現(xiàn)的要表現(xiàn)的臨床綜合征臨床綜合征。高血糖是由于胰島。高血糖是由于胰島素（素（insulin,INSinsulin,INS）分泌或作用的缺陷，）分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪、核酸等代謝異常。外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪、核酸等代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)久病可引起多系統(tǒng)急、慢

2、性急、慢性并發(fā)癥。并發(fā)癥。 2021-12-203a：診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖130mg/dl或（和）餐后2h血糖200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準(zhǔn)0125，30190，60180，120140，180125（mg/dl），其中0、30、60、120、180為時間點（分），30或60為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g；b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）* 城市患病率調(diào)查年份調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn))1980a(蘭州標(biāo)準(zhǔn)蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008

3、b(WHO 1999)2010(WHO 調(diào)查人數(shù)調(diào)查人數(shù)30萬萬10萬萬21萬萬10萬萬4.6萬萬9.8658萬萬年齡年齡(歲歲)全人群全人群25-6425-64182018篩查方法篩查方法尿糖尿糖+饅頭餐饅頭餐2hPG篩選高危人群篩選高危人群饅頭餐饅頭餐2hPG篩選高危人群篩選高危人群饅頭餐饅頭餐2hPG篩選高危人群篩選高危人群FPG篩選高危人篩選高危人群群OGTT一步法一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2021-12-204糖尿病病因?qū)W分類(1999年WHO標(biāo)準(zhǔn))1型糖尿病(胰島素細(xì)胞破壞導(dǎo)致 胰島素絕對缺乏) A. 免疫介導(dǎo)性 B. 特發(fā)性2型糖尿病(胰島素抵抗為主，伴有

4、胰島素分泌不 足)2021-12-205其他特殊類型糖尿病: A. 細(xì)胞功能的遺傳缺陷: 染色體12 肝細(xì)胞核因子1(HNF1)基 因，即MODY3基因 染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因， 即MODY2基因 染色體20 肝細(xì)胞核因子4(HNF4)基 因，即MODY1基因 線粒體DNA 常見為tRNALeu(UUR)基因nt 3243 AG突變2021-12-206其他特殊類型糖尿病:B. 胰島素作用的遺傳缺陷: A型胰島素抵抗、矮妖精貌綜合癥、Rabson- Mendenhall綜合癥、脂肪萎縮性糖尿病及其他C. 胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷 / 胰腺切除手 術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、

5、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他2021-12-207D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機能亢進(jìn)癥、生長抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ；E. 藥物及化學(xué)誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a -干擾素及其 他F. 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他；G. 免疫介導(dǎo)的罕見病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體抗體及其他;2021-12-208H. 伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、 Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram 綜合癥、Friedri

6、ch共濟(jì)失調(diào)、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它2021-12-209DMgestatioal diabetes mellitus 在確定妊娠后發(fā)現(xiàn)的各種程度的 葡萄糖耐量減低(IGT)或明顯的糖尿病， 不論是否使用胰島素或僅用飲食治療，也 不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均認(rèn)為是 妊娠糖尿病。 2021-12-20101型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段: HLA多態(tài)性 遺傳易感性 （遺傳因素） 染色體11p15胰島素基因區(qū):IDDM2IDDM2 多基因易感性啟動自身免疫反應(yīng)2021-12-20

7、11 動物實驗 virus 流行病學(xué)調(diào)查 抗體檢測啟動自身免疫反應(yīng)啟動自身免疫反應(yīng) milk:（環(huán)境因素） high Calorie vice-diet:遺傳易感性遺傳易感性免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常2021-12-2012 ICA-Ab:insulin-cell autoantibody免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常 IA-Ab: :immune- auto antibody GADGAD-Ab:-Ab:glutamic acid decarboxylase antibody啟動自身免疫反應(yīng)啟動自身免疫反應(yīng)進(jìn)行性胰島進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能衰退細(xì)胞功能衰退2021-12-2013進(jìn)行性胰島進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能衰

8、退細(xì)胞功能衰退B細(xì)胞分泌胰島素第1時相減低，并逐漸消失B細(xì)胞受損，逐漸凋亡 臨床糖尿病殘存少量B細(xì)胞A、D、PP細(xì)胞典型T1DM2021-12-2014胰島素敏感性2021-12-2015遺傳因素： （1）單基因?。篗ODY、MDM ,et al； （2）多基因?。褐餍Щ蛭⑿Щ?021-12-2016環(huán)境因素：2021-12-20172021-12-2018遺傳因素環(huán)境因素T2DMIGT or IFG5%12% per year2021-12-2019 糖糖代謝紊亂代謝紊亂代謝紊亂癥侯群代謝紊亂癥侯群 脂脂代謝紊亂代謝紊亂 蛋白質(zhì)代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂vT1DM與T2DM的區(qū)別2021-1

9、2-2020代謝紊亂癥侯群代謝紊亂癥侯群： 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)“三多一少三多一少” 多尿（多尿（diuresis） 多飲（多飲（polydipsia） 多食（多食（polyphagia ） 消瘦（消瘦（slim down） 1型糖尿病典型癥狀明顯型糖尿病典型癥狀明顯 2型糖尿病癥狀輕、不典型型糖尿病癥狀輕、不典型 2021-12-2021自然病程和臨床階段自然病程和臨床階段 1型糖尿病型糖尿病 臨床前期：臨床前期：B細(xì)胞功能逐漸減退細(xì)胞功能逐漸減退 發(fā)病初期：發(fā)病初期： 三多一少癥狀，酮癥三多一少癥狀，酮癥 中后期：慢性并發(fā)癥中后期：慢性并發(fā)癥 正常糖耐量（正常糖耐量（NGT） 血糖穩(wěn)定機制損害

10、（血糖穩(wěn)定機制損害（IGH） 糖尿病糖尿病 （DM） 2021-12-20222型糖尿病型糖尿病 年齡大，首發(fā)癥狀多種多樣，三多一少不典型，年齡大，首發(fā)癥狀多種多樣，三多一少不典型，皮膚、外陰騷癢，查體皮膚、外陰騷癢，查體 ，下餐前低血糖，無，下餐前低血糖，無酮癥傾向。酮癥傾向。 大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2021-12-2023代謝紊亂表現(xiàn) 全身：體力減退、乏力、精神萎靡等 心血管：非特異性心悸、氣短，心率紊亂 消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，惡心嘔吐 泌尿生殖：多尿，高神或等滲尿，月經(jīng)稀少 精神神經(jīng)系統(tǒng)：憂慮急躁2021-12-2024慢性并發(fā)癥和合并癥 糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病慢性并發(fā)

11、癥糖尿病慢性并發(fā)癥 2021-12-2025Acute complicationsChronic complications2021-12-2026DKAHHS2021-12-2027Blood vascular complicationsNeuropathyDiabetic FootDiabetic ophthalmopathy2021-12-2028 heart macro-vessels brainBlood vascular limb complications micro-vessels kedney:DN retina:DR2021-12-2029糖尿病腎病糖尿病腎病(DN)(DN

12、)DNDN是糖尿病是糖尿病(DM)(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DMDM致殘、致死的重要原因致殘、致死的重要原因T1DMT1DM約有約有4040死于死于DNDN尿毒癥；尿毒癥；T2DM DNT2DM DN發(fā)生率約發(fā)生率約2020，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病嚴(yán)重性僅次于心腦血管病在歐美國家，因在歐美國家，因DNDN已導(dǎo)致慢性腎功能不全而需血液透析已導(dǎo)致慢性腎功能不全而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎或腎移植的患者，占透析及腎 移植的移植的1/31/3；在我國，人；在我國，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例數(shù)也占相當(dāng)大的比例2021-12-2030表表 糖尿病腎損害的臨

13、床與病理聯(lián)系糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分分 期期 GFR GFR UAEUAE 血壓血壓 主要病理改變主要病理改變期期 腎小球高濾過期腎小球高濾過期 正常正常 正常正常 腎小球肥大腎小球肥大期期 間斷白蛋白尿期間斷白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 多數(shù)多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì)腎小球系膜基質(zhì) 正常正常 運動后運動后 正常正常 增寬，增寬，GBMGBM增厚增厚期期 早期糖尿病腎病期早期糖尿病腎病期 大致大致 持續(xù)持續(xù) 正常正常 上述病變加重上述病變加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-)(-) 或或 期期 臨床糖尿病腎病期臨床糖尿病腎病期 漸漸 尿蛋白尿蛋白(+)(+) 上述病變更重上述病變更重 大量

14、蛋白尿大量蛋白尿 部分腎小球硬化部分腎小球硬化 期期 腎功能衰竭期腎功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢腎小球硬化荒廢逐漸逐漸 注注 GFR: GFR: 腎小球濾過率；腎小球濾過率； UAE UAE：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率； GBM GBM：腎小球基底膜：腎小球基底膜2021-12-2031糖網(wǎng)病新失明病人主要原因糖網(wǎng)病新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡 病程病程5 5年內(nèi)：眼底病變不常見年內(nèi)：眼底病變不常見 病程病程1010年：年：5050眼底病變眼底病變 病程病程2020年：年：80809090眼底病變眼底病變2021-1

15、2-2032單純性單純性 有微動脈瘤、小出血點有微動脈瘤、小出血點 有黃白色硬性滲出、出血有黃白色硬性滲出、出血 有白色軟性滲出、出血斑有白色軟性滲出、出血斑 增殖性增殖性 有新生血管、玻璃體出血有新生血管、玻璃體出血 有新生血管和纖維增生有新生血管和纖維增生 并發(fā)視網(wǎng)膜脫離并發(fā)視網(wǎng)膜脫離2021-12-2033 Peripheral Diabetic -neuropathy Neuropathy Central -neuropathy sensory neuropathymotor neuropathyvegetative neuropathy2021-12-2034糖代謝：脂質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)

16、代謝：核酸代謝：2021-12-2035血糖：空腹血糖，餐后2小時血糖，任一點血糖糖基化血紅蛋白（GHbA1c）: :a,b,ca,b,c糖基化血漿白蛋白（FA）：酮體：OGTT：方法、結(jié)果判定尿糖2021-12-2036血脂譜： TG CH LDL-CH HDL-CH2021-12-2037血清胰島素：血清C肽：胰島素釋放試驗：2021-12-2038診斷標(biāo)準(zhǔn)：病學(xué)診斷：原發(fā)或繼發(fā)？DM類型：分期診斷：并發(fā)癥或合并癥診斷：2021-12-2039血漿血清葡萄糖分類 Normal IFG /IGT DMFBG 7.0 (110mg/L) 110126 126P2hBG 11.1 (140mg/

17、L) 140200 2002021-12-2040原發(fā)性與繼發(fā)性原發(fā)性與繼發(fā)性DM鑒別：鑒別： 垂體、甲狀腺、胰腺外分泌病、 腎上腺疾?。ㄆべ|(zhì)、髓質(zhì)）、醫(yī)源性 DM。藥物對糖耐量的影響：藥物對糖耐量的影響： 糖皮質(zhì)激素主要。2021-12-2041尿糖陽性的鑒別：腎糖閾降低；一過性餐后高血糖：甲亢、胃空腸吻 合術(shù)后、全胃切除術(shù)后等；彌漫性肝?。簯?yīng)急狀態(tài)：藥物影響；果糖、乳糖、半乳糖等假陽性2021-12-2042DM治療的五駕馬車DM教育：飲食治療：運動治療：藥物治療：自我檢測：basicbasic2021-12-2043合理控制總熱量目標(biāo)： 維持理想體重 （理想體重身高cm105） 肥胖者減

18、輕體重 消瘦者增加體重 勞勞動動強強度度體體型型臥臥床床輕輕中中重重正正常常15-20303540肥肥胖胖1520-253035消消瘦瘦20-25354040-452021-12-2045占總熱量的 50% 60% ，約200 400 g/d食物中的 CHO 分類雙糖 精制糖（含90%）多糖 谷類（含80%）、根莖類（含20%）單糖 水果類（含10%）蔬菜類 CHO 含量為 14%2021-12-2046 總熱量的 30%，約 0.6 1.0 g/kg.d MUFA：橄欖、花生、堅果脂肪 PUFA：植物油 SFA ：動物脂肪、椰子油、棕櫚油膽固醇攝入量 300 mg/d2021-12-2047

19、占總熱量的占總熱量的 10%10%20%20%成人：成人：0.80.81.2g/kg.d1.2g/kg.d兒童：兒童：1.21.21.5 g/kg.d1.5 g/kg.d孕婦、乳母：孕婦、乳母：1.21.21.5g/kg.d1.5g/kg.d高血壓高血壓+ +微量蛋白尿者微量蛋白尿者0.8g/kg.d0.8g/kg.dIDDM+IDDM+持續(xù)性蛋白尿者持續(xù)性蛋白尿者0.6 g/kg.d0.6 g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：動物蛋白至少占優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：動物蛋白至少占 1/3 1/3 定時定量早中晚1/31/31/31/52/52/5應(yīng)用胰島素或易出現(xiàn)低血糖者： 正餐之間或臨睡前加餐：占總熱量 510%

20、每餐營養(yǎng)素要均勻搭配：CHO+F+Pro+Fib2021-12-2049促進(jìn)血液循環(huán)；緩解輕中度高血壓；有助于2型糖尿病病人減輕體重；提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗；改善血糖代謝；降低1型糖尿病病人胰島素的用量；2021-12-2050降低LDL和TG，提高HDL減少血小板凝集因子，降低血栓形成 機會減少患心血管疾病的危險改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝增加肌肉的力量和靈活性使身材勻稱，自我感覺健康有活力2021-12-2051合并糖尿病急性并發(fā)癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變，有眼底出血傾向；心肺功能不全，血壓過高未控制；心、腦梗塞急性期（新近發(fā)現(xiàn)）；其它嚴(yán)重伴隨癥、并發(fā)癥。2021-12-2052因人而異

21、：即運動方式的選擇必須個體化-運動類型、強度、持續(xù)時間和頻率的選擇，取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、目前血糖控制狀況和生活方式。適可而止；循序漸進(jìn)；持之以恒2021-12-2053磺脲類（sulfonylreas,SUs）:苯甲酸衍生物類:雙胍類（biguanides）:噻唑烷二酮類:葡萄糖苷酶抑制劑:胰島素促泌劑胰島素增敏劑2021-12-2054主要刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 與細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合使K 通道關(guān)閉，膜電位改變Ca2+通道開啟， 胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌胰外效應(yīng) 肝臟胰島素抵抗減輕 外周(肌肉)胰島素抵抗減輕2021-12-2055第一代磺脲類 甲磺丁脲（To

22、lbutamide, D860） 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類 格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康、優(yōu)達(dá)靈) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利)2021-12-2056SU 藥效時間 半衰期 降糖強度 劑型 每日劑量 分次/日 (h)(h) (mg/片) (mg)甲磺丁脲 610 48 + 500500-30002-3格列本脲 1624 1016 + 2.52.5-151-2格列齊特 1224 12 + 80 80-2402格列

23、吡嗪 82424 + 5 2.5-301-3格列喹酮 481.5-3 + 30 15-902-3格列波脲 1224 8 + 25 12.5-751-32021-12-2057T2DM（適應(yīng)癥）： 單純飲食控制、運動治療不能滿意控制血糖者 應(yīng)用胰島素量30U/d但不敏感者反指征： T1DM； T2DM合并急性并發(fā)癥或合并癥； 應(yīng)急狀態(tài)、手術(shù)； 妊娠； 肝腎功能不全慎用或不用、過敏者2021-12-2058磺脲類主要副作用為低血糖（其他）進(jìn)餐延遲；體力活動加劇，尤其二者兼有藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)食大多可緩解年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量對老年人即可

24、過量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡2021-12-2059增強機體對胰島素的敏感性；加強外周組織(肌)對葡萄糖的攝??；抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨應(yīng)用不引起低血糖。2021-12-20602型糖尿病肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜；SUs繼發(fā)性效差的T2DM改用或加用 此藥；T1DM，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖， 減少胰島素用量。2021-12-2061最常見的為消化道反應(yīng)腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；最重要的為乳酸性酸中毒腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。2021-12-2

25、062inhibitor抑制葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分 解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收；延緩腸道碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對細(xì)胞的刺激作用；增加胰島素敏感性 。2021-12-2063用于2型糖尿病治療；可單獨應(yīng)用；也可與SUs或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療 效，改善上二類藥物的效果(UKPDS證明)；對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生；2021-12-2064原則：開始量小，緩慢增加；在就餐時，與第一口飯同時嚼服，過早或過遲服藥降低效果；開始時每日23次，每次25mg以后逐步緩慢加量，最多增至每日

26、100mg Tid；老年人用量酌減。2021-12-2065主要副作用為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達(dá)結(jié)腸時，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個小腸內(nèi)逐漸吸收， 不到達(dá)結(jié)腸， 消化道反應(yīng)即減輕、 消失。2021-12-2066減輕外周組織對胰島素的抵抗；減少肝中糖異生作用；激活PPARr(過氧化物酶體增生激活受體)PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進(jìn)外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡 萄糖攝取。2021-12-2067胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝 臟控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖攝取增加肌肉葡萄糖攝取肌 肉胰 腺American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 19942021-12-2068治療2型糖尿病，單獨應(yīng)用或與磺脲